儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识培训课件.ppt

1、儿童肺炎支原体肺炎儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识诊治专家共识 主要内容主要内容1.1.指南出台背景指南出台背景2.2.肺炎支原体是什么肺炎支原体是什么3.3.发病机制和流行病学发病机制和流行病学4.4.临床特点、影像学改变临床特点、影像学改变5.5.诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断6.6.抗菌药物的选择抗菌药物的选择7.7.激素和丙球的应用激素和丙球的应用8.8.预后预后儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识2 指南出台背景指南出台背景1.1.肺炎支原体（肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae,MPMycoplasma pneumoniae,MP）使儿童社区）使儿童社区获得性肺炎（获得性肺

2、炎（Community-acqquired pneumonma.CAPCommunity-acqquired pneumonma.CAP）的重）的重要病源之一，肺炎支原体肺炎（要病源之一，肺炎支原体肺炎（Mycoplasmapneumoniae Mycoplasmapneumoniae pneumonia,MPPpneumonia,MPP）占住院儿童）占住院儿童CAPCAP的的10%-40%10%-40%，是儿科医师广，是儿科医师广泛关注的临床问题。泛关注的临床问题。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识3 指南出台背景指南出台背景2.2.什么是社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。什么是社区获得性肺炎、医

3、院获得性肺炎。3.3.规范规范MPPMPP的诊断，抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸的诊断，抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸多问题亟需规范。多问题亟需规范。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识4 MP MP是什么？是什么？MPMP属于柔膜体纲，支原体属于柔膜体纲，支原体属，革兰氏染色阴性，难以属，革兰氏染色阴性，难以用光学显微镜观察，电镜下用光学显微镜观察，电镜下观察由观察由3 3层膜结构组成，内外层膜结构组成，内外层为蛋白质及多糖，中层为含层为蛋白质及多糖，中层为含胆固醇的脂质成分，形态结构不对称，一端胆固醇的脂质成分，形态结构不对称，一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器，黏附于细胞膜向外延伸形成黏

4、附细胞器，黏附于呼吸道上皮。呼吸道上皮。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识5 MP MP是什么？是什么？MPMP直径直径2-5m2-5m，是最小，是最小的原核致病微生物，缺乏细的原核致病微生物，缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药。抗菌药物固有耐药。不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素类等）、的合成（青霉素类和头孢菌素类等）、与细胞膜相互作用（多与细胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、两性霉素粘菌素、制霉菌素、两性霉素B B等）、干扰蛋白质的合成（氨等）、干扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素等）

5、、基糖苷类、四环素类和氯霉素等）、抑制核酸的转录和复制抑制核酸的转录和复制抑制（大环内酯类等）。抑制（大环内酯类等）。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识6MPMP感染致病机制感染致病机制1.MP1.MP侵入呼吸道后，定位于纤毛之间，粘附于上皮侵入呼吸道后，定位于纤毛之间，粘附于上皮细胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬。细胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬。2.MP2.MP粘附于宿主细胞后期合成的过氧化氢可引起呼粘附于宿主细胞后期合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应，并分泌社区获得性吸道上皮细胞的氧化应激反应，并分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征（肺炎呼吸窘迫综合征（CAR

6、DSCARDS）毒素对呼吸道上皮）毒素对呼吸道上皮造成损伤。造成损伤。3.MP3.MP感染除引起呼吸系统症状外，同时也能引起其感染除引起呼吸系统症状外，同时也能引起其他系统的表现，提示免疫因素包括固有免疫及适应他系统的表现，提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在性免疫的多个环节在MPMP感染的致病中起重要作用。感染的致病中起重要作用。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识7流行病学流行病学1.经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-3周，潜伏期（1-3周）潜伏期内至症状缓解数周均有传伏期内至症状缓解数周均有传染性。染性。每每3-73-7年出现地区周期性流行，时间可年出现地区周期性流行，时间可长达长达

7、1 1年。年。2.2.可发生在任何季节，北方地区秋冬季多可发生在任何季节，北方地区秋冬季多见，南方地区则是夏秋季节高发。见，南方地区则是夏秋季节高发。3.3.好发于学龄期儿童好发于学龄期儿童，近年来，近年来5 5岁以下岁以下儿童发儿童发病增多。病增多。4.4.MP MP进入体内不一定均会出现感染症状进入体内不一定均会出现感染症状儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识8临床表现临床表现呼吸系统：呼吸系统：1.1.发热咳嗽为主要表现。中高热多见，也可无热。发热咳嗽为主要表现。中高热多见，也可无热。2.2.病初大多呈刺激性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血病初大多呈刺激性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会

8、逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续程可持续2 2周甚至更长。周甚至更长。3.3.多数患儿精神状况良好，而婴幼儿症状相对较重，可多数患儿精神状况良好，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息和呼吸困难。出现喘息和呼吸困难。4.4.年长儿肺部湿罗音出现相对较晚，可有肺部实变征。年长儿肺部湿罗音出现相对较晚，可有肺部实变征。5.5.可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵膈积气和气胸、可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵膈积气和气胸、坏死性肺炎、呼吸窘迫甚至死亡。坏死性肺炎、呼吸窘迫甚至死亡。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识9儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共

9、识10其他系统表现其他系统表现大约大约25%25%的患儿出现的患儿出现包括皮肤、黏膜系统；心血管系统；血包括皮肤、黏膜系统；心血管系统；血液系统；神经系统；消化系统等。液系统；神经系统；消化系统等。常发生于起病常发生于起病2d2d至数周。至数周。也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。状轻微。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识11其他系统表现其他系统表现皮肤黏膜损伤常见：表现多样，斑丘疹多见，重者皮肤黏膜损伤常见：表现多样，斑丘疹多见，重者表现为斯表现为斯-琼综合征（渗出性多形红斑）琼综合征（渗出性多形红斑）（Stevens-Johnson syndromSte

10、vens-Johnson syndrom）,黏膜损伤通常累及口腔、结膜和黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水疱、糜烂和泌尿道，可表现为水疱、糜烂和溃疡。溃疡。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识12其他系统表现其他系统表现心血管系统：心血管系统受累亦较常见，心血管系统：心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出现胸闷头晕袭击面包炎、血管炎，可出现胸闷头晕袭击面色长白出冷汗等症状。色长白出冷汗等症状。血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见，血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见，其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞其他还有血小板减少性

11、紫癜及单核细胞增多症、嗜血细胞综合症、增多症、嗜血细胞综合症、DICDIC等。等。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识13其他系统表现其他系统表现MPMP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。神经系统：神经系统可有吉兰神经系统：神经系统可有吉兰-巴雷综合征（巴雷综合征（Guilain-Guilain-Barre syndromBarre syndrom）、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑）、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水表现。积水表现。消化系统：消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数消化系统：消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少

12、数患儿表现为胰腺炎。患儿表现为胰腺炎。其他：肾小球肾炎、其他：肾小球肾炎、IgAIgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎和横纹肌溶解。炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎和横纹肌溶解。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识14难治性支原体肺炎（难治性支原体肺炎（RMPPRMPP）尚无明确定义，目前普遍指尚无明确定义，目前普遍指MPPMPP经大环内酯类抗菌经大环内酯类抗菌药物正规治疗药物正规治疗7d7d以上，临床征象加重，仍持续发以上，临床征象加重，仍持续发热，肺部影像学加重者，可考虑热，肺部影像学加重者，可考虑RMPPRMPP。年长儿多见，病情较重。发热及

13、住院时间长。年长儿多见，病情较重。发热及住院时间长。常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等。常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等。胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死型肺炎和大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死型肺炎和肺脓肿。肺脓肿。易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识15影像学表现影像学表现胸片表现有以下胸片表现有以下4 4种类型种类型1.1.与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影。与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影。2.2.与病毒性

14、肺炎类似的间质性改变。与病毒性肺炎类似的间质性改变。3.3.与细菌新肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影。与细菌新肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影。4.4.单纯的肺门淋巴结肿大型。单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变和胸腔积液多见。儿则以肺实变和胸腔积液多见。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识16影像学表现影像学表现小叶性肺炎样胸片改变小叶性肺炎样胸片改变 节段性肺炎节段性肺炎间质性改变间质性改变 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识17影像学表现影像学表现儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识1

15、9坏死性肺炎（坏死性肺炎（NPNP）NPNP迄今尚无统一和明确的定义。坏死是一个病理学迄今尚无统一和明确的定义。坏死是一个病理学名词，是指肺实质液化坏死，而坏死物质清除后可名词，是指肺实质液化坏死，而坏死物质清除后可有空洞形成。肺脓肿与有空洞形成。肺脓肿与NPNP都有肺组织坏死都有肺组织坏死。有的学。有的学者认为者认为NPNP和肺脓肿的界定是主观性的，大的空洞命和肺脓肿的界定是主观性的，大的空洞命名为肺脓肿，小的多发空洞则为名为肺脓肿，小的多发空洞则为NPNP。也有学者也有学者认为，认为，NPNP与肺脓肿、脓胸及肺坏疽一样，均是肺炎链球菌与肺脓肿、脓胸及肺坏疽一样，均是肺炎链球菌性肺炎的化脓性

16、并发症，单一空洞为肺脓肿，多发性肺炎的化脓性并发症，单一空洞为肺脓肿，多发空洞为空洞为NPNP。然而近。然而近1010年来，多数学者认为年来，多数学者认为NPNP是一种是一种影像学诊断，为继发于复杂性肺炎的正常肺实质缺影像学诊断，为继发于复杂性肺炎的正常肺实质缺损，同时伴有多个含气或液体的薄壁空洞形成，增损，同时伴有多个含气或液体的薄壁空洞形成，增强强CTCT上边缘无强化。目前多数研究均采用此定义。上边缘无强化。目前多数研究均采用此定义。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识20肺实变叫间质病变吸收慢，肺实变叫间质病变吸收慢，合并混合感染是吸收亦慢。合并混合感染是吸收亦慢。一般一般4 4周时大部分吸收

17、，周时大部分吸收，8 8周周时完全吸收；也有症状消失时完全吸收；也有症状消失1 1年后胸部年后胸部X X线才完全恢复的报道。线才完全恢复的报道。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识21实验室诊断实验室诊断病原学诊断病原学诊断1.1.1.1.分离培养：丛飞延缓厄尔咽喉鼻咽部胸水或体液中分分离培养：丛飞延缓厄尔咽喉鼻咽部胸水或体液中分离出离出MPMP是诊断是诊断MPMP感染的可靠标准。感染的可靠标准。1.2.1.2.血清学诊断：包括特异性试验（明胶颗粒凝集试验血清学诊断：包括特异性试验（明胶颗粒凝集试验PAPA和酶联免疫吸附试验和酶联免疫吸附试验ELISAELISA）和非特异性试验（冷凝集试验）和非特异

18、性试验（冷凝集试验CACA）。）。1.3.1.3.单次测定单次测定MP-IgMMP-IgM阳性对诊断阳性对诊断MPMP近期感染有价值。近期感染有价值。1.4.1.4.核酸诊断：核酸诊断技术特异性强、敏感、快速，可核酸诊断：核酸诊断技术特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断。包括用于早期诊断。包括RT-PCRRT-PCR技术，环介导的等温扩增技术，环介导的等温扩增(LAMP)(LAMP)技术，技术，RNA RNA恒温扩增实时荧光检测恒温扩增实时荧光检测(SAT)(SAT)技术等。但须注意技术等。但须注意区分携带状态，因为区分携带状态，因为MPMP感染后感染后1 1个月时其个月时其DNADNA的检出

19、率仍然的检出率仍然高达高达50%50%，MP-DNA MP-DNA持续携带的中位数时间为持续携带的中位数时间为7 7周，个别长达周，个别长达7 7个月之久。个月之久。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识22实验室诊断实验室诊断病原学诊断病原学诊断 核酸和血清学核酸和血清学2 2种方法的联合检种方法的联合检 测测。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识23实验室诊断实验室诊断血氧饱和度测定：警惕低氧血症血氧饱和度测定：警惕低氧血症外周血细胞计数：白细胞外周血细胞计数：白细胞(WBC)(WBC)计数多正常，重症患儿计数多正常，重症患儿的的WBCWBC计数可计数可1010 109/L 109/L或或44 109/

20、L 109/L。部分患。部分患儿儿出现血小板增多。出现血小板增多。C C反应蛋白反应蛋白(CRP):(CRP):多明显升高。多明显升高。血清乳酸脱氢酶血清乳酸脱氢酶(LDH)-(LDH)-激素激素CoombsCoombs试验阳性试验阳性D-D-二聚体检测二聚体检测降钙素原降钙素原(PCT)(PCT)浓度：不能用以区分浓度：不能用以区分MPMP和非和非MPMP病病原原儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识24诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断：临床上有肺炎的表现和或影像学诊断：临床上有肺炎的表现和或影像学 改变，结合改变，结合MPMP病原学检查即可诊断病原学检查即可诊断 为为MPPMPP。鉴别诊断：细菌性

21、肺炎、肺结核、支气管鉴别诊断：细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等部分部分MPPMPP可以混合细菌和病毒性感染。可以混合细菌和病毒性感染。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识25治疗治疗治疗原则治疗原则MPP-MPP-般治疗和对症治疗同儿童般治疗和对症治疗同儿童CAPCAP。普通普通MPPMPP采用大环内酯类抗菌药物治疗采用大环内酯类抗菌药物治疗耐大环内酯类抗菌药物者：可以考虑其他抗菌药物。耐大环内酯类抗菌药物者：可以考虑其他抗菌药物。RMPPRMPP和重症和重症MPPMPP：可能需要加用糖皮质激素及支气可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。

22、管镜治疗。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识26抗抗MP治疗治疗环内酯类抗菌药物：首选环内酯类抗菌药物：首选包括包括第第1 1代红霉素，第代红霉素，第2 2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第第3 3代代 酮内酯类如泰利霉素酮内酯类如泰利霉素(telithromycin)(telithromycin)、塞红霉素、塞红霉素(cethromycin)(cethromycin)等等阿奇霉素每日仅需阿奇霉素每日仅需1 1次，次，10 mg(kg 10 mg(kg d)d)，轻症，轻症3d3d为为1 1个个疗程，重症疗程，重症 可连用可连用5 5 7 d 7 d，4d 4d后可

23、重复第后可重复第2 2个疗程，但对婴儿，阿个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使奇霉素的使 用尤其是静脉制剂的使用要慎重用尤其是静脉制剂的使用要慎重红霉素：红霉素：10-15 mg/(kg 10-15 mg/(kg次次)，q12 h q12 h，疗程，疗程10 14 d10 14 d，个别严重个别严重 者可适当延长。者可适当延长。停药指征：应以临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，停药指征：应以临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺不宜以肺 部实变完全吸收和抗体阴性或部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNAMP-DNA转阴转阴作为停药指征。作为停药指征。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识27非大环内

24、酯类抗菌药物非大环内酯类抗菌药物对大环内酯类抗菌药物的耐药者。对大环内酯类抗菌药物的耐药者。四环素类包括多西环素、米诺环素（美满霉素）、四环素类包括多西环素、米诺环素（美满霉素）、替加替加 环素等，可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应环素等，可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于应用于8 8岁以上患儿。岁以上患儿。喹诺酮类抗生素对喹诺酮类抗生素对MPMP有抑制作用，可能对骨骼发育产生不有抑制作用，可能对骨骼发育产生不良影响，良影响，18 18岁以下儿童使用受到限制。岁以下儿童使用受到限制。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识28混合感染的治疗混合感染的治疗MPMP对呼吸道黏膜上皮完整性

25、的破坏可能为其他病原的继发对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件。若有合并其他病原微生物的证据，则参照感染创造条件。若有合并其他病原微生物的证据，则参照CAPCAP指南选择联用其他抗菌药物。对指南选择联用其他抗菌药物。对RMMPRMMP患儿避免盲目联合患儿避免盲目联合使用其他抗菌药物。使用其他抗菌药物。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识29糖皮质激素糖皮质激素普通普通MPPMPP无需常规使用无需常规使用急性起病、发展迅速且病情严重，尤其是急性起病、发展迅速且病情严重，尤其是RMPPRMPP可考虑使用可考虑使用全身糖皮质激素。全身糖皮质激素。常规剂量与短疗程：甲泼尼龙常规剂量与

26、短疗程：甲泼尼龙1-2 mg/(kg1-2 mg/(kg d)d)，疗程，疗程3 35 d5 d。如持续高热大于如持续高热大于7d7d、CRP 110 mg/L CRP 110 mg/L，白细胞分类中性粒，白细胞分类中性粒细胞细胞 0.78 0.78，血清，血清LDH 478 IU/LLDH 478 IU/L，血清铁蛋白，血清铁蛋白 328g/L328g/L及肺及肺CTCT提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳激素治疗效果不佳吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素：MPP MPP急性期如有明显咳嗽、喘息，胸部急性期如有明显咳嗽、喘息，胸部X X线显

27、示肺部有明显炎性反应及及肺不张时可应用，疗程线显示肺部有明显炎性反应及及肺不张时可应用，疗程l l3 3周周儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识30丙种球蛋白丙种球蛋白不常规推荐用于普通不常规推荐用于普通MPPMPP的治疗的治疗应用指征：合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、应用指征：合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病用法：一般采用用法：一般采用1g(kg1g(kg d)d)，1 1 2 d2 d儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识31其他其他儿科软式支气管镜术儿科软式支气管镜术 支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治支气管镜已成

28、为儿科呼吸疾病诊治中安全有效和不可缺少的手段。中安全有效和不可缺少的手段。MPPMPP患患儿常有呼吸道粘液阻塞，甚至较大的支儿常有呼吸道粘液阻塞，甚至较大的支气管塑型分泌物栓塞少数可有支气管炎气管塑型分泌物栓塞少数可有支气管炎症狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道症狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症发生有重要意义。减少后遗症发生有重要意义。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识32其他其他肺内外并发症的治疗肺内外并发症的治疗儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识33预后预后多数多数MPPMPP患儿预后良好，而重症及患儿预后良好，而重症及RMPPRMPP患儿可遗留患儿可遗留肺结构和或功能损害，需进行长期随访。肺结构和或功能损害，需进行长期随访。MPPMPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。MPP MPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。及哮喘。有其他系统累及的有其他系统累及的MPPMPP患儿可能危及生命或遗留后患儿可能危及生命或遗留后遗症遗症。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识34 谢谢谢谢35