从急诊角度谈重症肺炎诊治课件.ppt

1、急诊状态下急性重症肺炎的诊治中南大学急诊医学及疑难疾病研究所中南大学急诊医学及疑难疾病研究所中南大学湘雅二医院急诊科中南大学湘雅二医院急诊科向旭东向旭东主要标准：主要标准：需要机械通气需要机械通气脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：次要标准：呼吸频率呼吸频率次分次分氧合指数氧合指数多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍和（或）定向障碍意识障碍和（或）定向障碍血尿素氮血尿素氮收缩压需积极的液体复苏收缩压需积极的液体复苏重症诊断标准（年成人社区获得性肺炎重症诊断标准（年成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南）诊断和治疗指南）重症肺炎的肺炎类型及

2、病原微生物的特点重症肺炎的肺炎类型及病原微生物的特点球菌非典型病原菌病毒混合型球菌非典型病原菌病毒混合型混合（包括非典型及真菌）混合（包括非典型及真菌）包括包括杆菌杆菌（）（）混合混合 包括非典型及真菌包括非典型及真菌的病原学的病原学一般的特点？一般的特点？特别状态下特点？特别状态下特点？这将为我们急诊状态下起始经验性治疗提供依据这将为我们急诊状态下起始经验性治疗提供依据的病原学的病原学 的细菌谱比普通的细菌谱比普通 的要广，肺炎链球菌流感嗜血杆菌的要广，肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌军团菌肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺金黄色葡萄球菌军团菌肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。

3、炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。和和 细菌谱不同，易于感染金黄色葡萄球菌和细菌谱不同，易于感染金黄色葡萄球菌和 菌。、菌。、多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、耐万古霉多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、耐万古霉素肠球菌、鲍曼不动杆菌、产素肠球菌、鲍曼不动杆菌、产 肠球菌和其它非发酵肠球菌和其它非发酵 细菌，这些多重耐药菌（）与细菌，这些多重耐药菌（）与 明显相关。明显相关。的患者存在病毒感染的患者存在病毒感染;非典型病原菌感染单独混合感染非典型病原菌感染单独混合感染值得重视！值得重视！某些特定状态下患者易感染的病原体某些特定状态下患者易感染的病原体发病机理发病机理 细菌的侵袭力（菌毛、鞭毛及荚

4、膜）细菌的侵袭力（菌毛、鞭毛及荚膜）细菌的毒力（、酶如杀白细胞素、溶血素及胶原酶）细菌的毒力（、酶如杀白细胞素、溶血素及胶原酶）(突破屏障突破屏障)及脓毒症及脓毒症 ()休克，休克，,多脏器衰竭综合症多脏器衰竭综合症急诊状态下的特别表现！急诊状态下的特别表现！主要所面对的是疾病的主要所面对的是疾病的“横断面横断面”重点关注的人群：肥胖、老年、免疫受损人群及群发重点关注的人群：肥胖、老年、免疫受损人群及群发注意几个现象：注意几个现象：意识障碍意识障碍 休克休克 血象正常或降低血象正常或降低 影像学的异型（实质及间质）影像学的异型（实质及间质）季节及群发季节及群发面对特别状态下的急诊诊断策略面对特

5、别状态下的急诊诊断策略是与否：急诊套敏感性 （凡诊断就想到重大传染病的可能）是：原因？“”“去路”可能病原学?的病理生理改变？肺：呼吸膜 循环？重症肺炎的治疗综合体系重症肺炎的治疗综合体系窗口期及时有效的抗病原微生物的处理 “杀及辅”的策略！矫正“病理生理失衡”呼衰、休克、及其他脏器衰竭重症肺炎的治疗综合体系重症感染时有较多需要的关注点重症感染时有较多需要的关注点 ；：；：细细 菌菌人人 体体 抗生素抗生素 抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物人体致病菌是确抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物人体致病菌是确定抗菌药

6、物给药方案的三要素，药代动力学定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学()与药效动力学（）是决定三要素相互关系的重要依据。与药效动力学（）是决定三要素相互关系的重要依据。过去对与多是分割看待，抗菌药物理论成为临床优化给药方案的重要依据。过去对与多是分割看待，抗菌药物理论成为临床优化给药方案的重要依据。始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症患者的治疗方案患者的治疗方案.().,.因为是经验性治疗患者细菌：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危 及生命；细菌药物：是否存在感染风险；药物患者：是否遵循的原理用药重症感染抗生素使用的原则重症感染抗生素使用的原则正确的抗生素

7、：早期经验性抗生素如何选择正确的抗生素：早期经验性抗生素如何选择正确的开始使用时间；正确的开始使用时间；正确的剂量；正确的剂量；正确的疗程。正确的疗程。2022-10-20、;:.、抗菌药物临床应用及管理.医学论坛报充分治疗 不适当治疗 治疗延误 不适当治疗治疗延误 患者预后与经验性抗菌治疗密切相关病死率（）.一项来自年年所阿根廷医院例患者的前瞻性、观察性队列研究，结果显示：与起始充分治疗相比，起始不适当和或延误治疗患者的病死率(住院患者发病后第天的死亡率)显著增加。（充分治疗：定义为发病时，依据敏感性情况，抗菌治疗覆盖所有病原体。不恰当治疗：包括未覆盖所有病原体，也包括治疗延迟；治疗延误，定

8、义为诊断为，抗菌治疗在以上启动）18及时有效的抗生素应用及时有效的抗生素应用 及时“窗口”期 正确选择 正确用法 应用“极正确”有效抗生素应用的原则及时有效的抗生素应用（）及时有效的抗生素应用（）抗球菌的药物药代药效学的比较抗球菌的药物药代药效学的比较 糖肽类（万古霉素、去甲万古酶素、替考拉宁）糖肽类（万古霉素、去甲万古酶素、替考拉宁）利奈唑胺利奈唑胺 （、生物利用度、序贯）（、生物利用度、序贯）目的：有效（肺组织药物浓度高、抗菌谱、兼顾脓毒症目的：有效（肺组织药物浓度高、抗菌谱、兼顾脓毒症血液）；安全血液）；安全需覆盖的情况流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；已接受较长疗程头孢菌素治

9、疗；已接受多种抗治疗不效；吸毒者；所在社区流行；下呼吸道分泌物涂片发现球菌。及时有效的抗生素应用（）抗杆菌的药物药代药效学的比较 目的：有效（肺组织药物浓度高、抗菌谱）；安全 美罗培南亚胺培南抗菌：碳青霉烯类抗菌：碳青霉烯类与内酰胺类的区别：在青霉素类化合物的母核骨架上 位硫原子以碳代替 位以双键结合（二氢吡咯环较杂环稳定，耐内酰胺酶），位羟乙基侧链为反式构象（空间位阻增大，耐内酰胺酶）美罗培南：位有甲基,增加对的稳定性,第 个不需配用酶抑制剂亚胺培南：西司他丁：，无取代基团，对不稳定。美罗培南单剂治疗美罗培南单剂治疗 为推荐剂量。该剂量下，感染肺组织为推荐剂量。该剂量下，感染肺组织细胞外液中

10、可见足够浓度的游离美罗培南，高于大多数细胞外液中可见足够浓度的游离美罗培南，高于大多数临床病原的。临床病原的。美罗培南的浓度美罗培南的浓度 时间曲线时间曲线，.,.美罗培南 ，点滴小时，治疗呼吸机相关性肺炎 穿透力 ,.,.尚可尚可较差较差敏感率抗菌活性敏感率抗菌活性非常好非常好,王辉等,中华医学杂志美罗培南对菌覆盖广、敏感率高美罗培南对菌覆盖广、敏感率高27美罗培南覆盖革兰阴性菌，值明显低于亚胺培南和帕尼培南年日本耐药监测,.;:0.032 0.064 0.125 0.25 0.5 1 2 4美罗培南亚胺培南敏感折点,王辉等,中华医学杂志美罗培南对耐药的肠杆菌科细菌低美罗培南对耐药的肠杆菌科

11、细菌低,.;():：环丙沙星耐药的肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌，美罗培南的更低，敏感率更高,王辉等,中华医学杂志新折点新这点：（）：不同抗生素治疗产的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症天病死率比较 ,:,定义：首次血培养阳性，定义：首次血培养阳性，小时后应用体外敏感的抗菌药小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗物进行初次治疗0102030405060碳碳青青霉霉烯烯-内内/其其抑抑制制剂剂合合剂剂氨氨基基糖糖苷苷氟氟喹喹诺诺酮酮发发病病前前充充分分治治疗疗 纠纠正正治治疗疗21天天病病死死率率%产肠杆菌感染的单药首选：碳青霉烯 碳青霉烯类被推荐为治疗产肠杆菌感染的首选药物碳青霉烯

12、类被推荐为治疗产肠杆菌感染的首选药物 年在发表的一篇关于产肠杆菌感染治疗综述指出：年在发表的一篇关于产肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染.;():33 了解不同致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据多重耐药菌感染高危因素汇总患者存在以下高危因素：住院时间 天、入住、既往接受抗菌治疗(天内）、插管、机械通气 核心目标：挽救生命；针对可能的致病菌，结合临床表现和感染部位选择早期经验性抗生素；选择有协同作用的药物联合治疗；感染治疗原则 病原菌引起的正常肾功能抗生

13、素种类和剂量推荐 .,碳青霉烯类仍是第一推荐的抗生素种类，同时应给予充足的剂量，较短的给药间期和延长滴注内酰胺中：碳青霉烯（如美罗培南）杀菌最快，头孢最慢.,.;()美罗培南单药疗效优于头孢他啶氨基糖苷类的联合治疗 表明美罗培南疗效优于亚胺培南西司他丁亚胺培南疗效好亚胺培南疗效好美罗培南疗美罗培南疗效好效好入选 项临床研究，均为随机对照研究，且基于同等的剂量和给药方案表明美罗培南疗效优于亚胺培南西司他丁 .()肾小球滤过肾小球滤过肾小管上皮细胞坏死阻断阻断肾脱氢二肽酶（肾脱氢二肽酶（)抑制剂抑制剂西司他丁西司他丁 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南肾小球滤过肾小球滤过.:.,:,出于安全性的考

14、虑，美罗培南每日最大使用剂量，亚胺培南每日最大使用剂量出于安全性的考虑，美罗培南每日最大使用剂量，亚胺培南每日最大使用剂量亚胺培南西司他丁用药病例的癫痫发生率亚胺培南西司他丁用药病例的癫痫发生率亚胺培南在较高剂量的时候，无法保持良好的安全性亚胺培南在较高剂量的时候，无法保持良好的安全性癫痫发作率明显升高癫痫发作率明显升高恢复美罗培南耐药细菌敏感性的一个策略联合理论指导顺序用药患者面临的抗感染治疗问题、中度肾功能不全老年患者，重症肺炎，痰培养结果为多药耐药的铜绿假单胞菌，仅对阿米卡星敏感。如何选择抗铜绿假单胞菌性肺炎的治疗方案、期褥疮，分泌物培养肺炎克雷伯菌，如何进行褥疮的抗感染治疗？肺部感染的

15、治肺部感染的治疗痰培养结果及分析 检验结果：铜绿假单胞菌送检日期：年月日 ()如果值在及以下，则有可能通过延长静滴时间的特殊给药方案达到抗菌效果肺部感染的治疗 痰培养结果及分析肺部感染的治疗 联合定量药敏实验结果定量药敏实验显示美罗培南的高达联合定量药敏实验显示美罗培南阿米卡星具有较好的协同效果()，值为月日联合定量药敏实验结果问题肺部感染的治疗 联合用药方案的确定定量联合药敏实验结果美罗培南：阿米卡星：患者本身的病理生理 入住重症监护室()岁、的老年男性 血肌酐值：内生肌酐清除率：给药方案 美罗培南的用法用量美罗培南注射剂1.0 +0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt for 3hq8

16、h 阿米卡星的用法用量达到2 g/mL的时间？PK/PD参数？给药方案：美罗培南注射剂 持续静滴 阿米卡星首剂量静滴分钟，后维持剂量 静滴 患者给药达稳态后药时曲线的模拟 7月29日10:30 阿米卡星注射剂静滴 美罗培南注射剂静滴 7月29日11:00 美罗培南注射剂静滴 7月29日19:00 7月29日22:30阿米卡星注射剂静滴月日起：美罗培南注射剂静滴时间：阿米卡星注射剂静滴时间：静滴给药时间安排 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮 非典型病原体感染非典型病原体感染 莫西沙星莫西沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星抗真菌抗真菌三唑类：三唑类：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑合成抗生素：棘白

17、霉素合成抗生素：棘白霉素二性霉素（较长时间滴入可明显减低副作用）二性霉素（较长时间滴入可明显减低副作用）伏立康唑棘白霉素伏立康唑棘白霉素 可合用可合用抗病毒抗病毒肺部间质性炎症，应考虑，可使用更昔洛韦；肺部间质性炎症，应考虑，可使用更昔洛韦；流感流感 达菲（磷酸奥司他韦胶囊）达菲（磷酸奥司他韦胶囊）困惑或空白困惑或空白严重疾病状态下的药代动力学？严重疾病状态下的药代动力学？有研究认为头孢菌素有研究认为头孢菌素“有效剂量有效剂量”下，达不到下，达不到有什么启示？怎么做？有什么启示？怎么做？所以，急诊转态下初始经验性抗生素应所以，急诊转态下初始经验性抗生素应用用美罗培南 利奈唑胺莫西沙星抗病毒利奈唑胺（病毒感染如可能合并球菌时）问题与讨论谢 谢