一例狼疮性肾炎的个案查房课件.ppt
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1、一例狼疮性肾炎的个案查房一例狼疮性肾炎的个案查房一例狼疮性肾查房目的v1、掌握狼疮性肾炎的定义、临床表现v2、掌握狼疮性肾炎的护理要点2021/1/122查房目的1、掌握狼疮性肾炎的定义、临床表现2 0 2 1/1/1 2v 系统性红斑狼疮:是一种多因素参与的、特异系统性红斑狼疮:是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病。病人可产生多种自性自身免疫性结缔组织病。病人可产生多种自身抗体,通过免疫复合物等途径,损害各个系身抗体,通过免疫复合物等途径,损害各个系统、脏器和组织。统、脏器和组织。v 遗传因素,性激素程度,环境遗传因素,性激素程度,环境全身发热,疲惫皮肤黏膜蝶形红斑骨,肌痛,肌炎、
2、无血管性骨坏死、骨质疏松肾肾狼疮性肾炎狼疮性肾炎心血管心包炎心肌炎心内膜炎呼吸系统胸膜炎、胸腔积液肺栓塞、肺出血神经系统精神障碍、抽搐、脑血管意外消化系统纳差恶心呕吐腹泻腹水肝功能异常血液系统慢性贫血、白细胞减少、血小板减少淋巴结肿大眼影响视力相关知识相关知识2021/1/123 系统性红斑狼疮:是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔狼疮性肾炎的诊断标准 的定义:临床和实验室表现满足标准,且有肾脏受累的定义:临床和实验室表现满足标准,且有肾脏受累24小时尿蛋白或随机尿蛋白小时尿蛋白或随机尿蛋白/尿肌酐尿肌酐 和和/或红细胞管型或红细胞管型最正确诊断标准:肾组织活检证实的免疫复合物介最正确诊断
3、标准:肾组织活检证实的免疫复合物介导的肾小球肾炎导的肾小球肾炎2021/1/124狼疮性肾炎的诊断标准 的定义:临床和实验室表现满足标准,且有手指血管炎手指血管炎蝶形红斑蝶形红斑盘状红斑盘状红斑面部及面部及躯干皮躯干皮疹疹雷诺氏雷诺氏现象现象2021/1/125手指血管炎蝶形红斑盘状红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象2 0 2 1/2021/1/1262 0 2 1/1/1 2 62021/1/1272 0 2 1/1/1 2 7 1颊部红斑颊部红斑 扁平或高起扁平或高起,在两颧突出在两颧突出部位固定红斑。部位固定红斑。2盘状红斑盘状红斑 片状高超皮肤的红斑,片状高超皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊
4、栓;陈旧性病变黏附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。可发生萎缩性瘢痕。3光过敏光过敏 对日光有明显的反响,引对日光有明显的反响,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到。起皮疹,从病史中得知或医生观察到。4口腔溃疡口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。咽部溃疡,一般为无痛性。5关节炎关节炎 非侵蚀性关节炎,外周关非侵蚀性关节炎,外周关节,有压痛,肿胀或积液。节,有压痛,肿胀或积液。6浆膜炎浆膜炎 胸膜炎或心包炎。胸膜炎或心包炎。美国风湿病学会美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准:年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准:2021/1/128
5、美国风湿病学会1 9 9 7 年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准:2 0 2 7肾脏病变肾脏病变 尿蛋白尿蛋白?0.524h或或,或管型或管型(红细胞红细胞,血红蛋白血红蛋白,颗粒颗粒管型或混合管型管型或混合管型)。8神经病变神经病变 癫痫发作或精神病,除外药物或的代谢紊乱。癫痫发作或精神病,除外药物或的代谢紊乱。9血液学疾病血液学疾病 溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少。减少。10免疫学异常免疫学异常 抗抗体阳性,或抗抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性抗抗体阳性,或抗抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝
6、物或狼疮抗凝物,或至少持续或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性性三者中具备一项阳性)。11抗核抗体抗核抗体 在任何时间和未用药物诱发在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮药物性狼疮的情况下,抗核抗体异常。的情况下,抗核抗体异常。该诊断标准的该诊断标准的11项中,符合项中,符合4项或项或4项以上者,在除外感染,肿项以上者,在除外感染,肿瘤和其它结缔组织病后,可诊断为系统性红斑狼疮,同时具备第瘤和其它结缔组织病后,可诊断为系统性红斑狼疮,同时具备第7条条肾脏病变即可诊断为肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。狼疮性肾炎。美国风湿病学会美国风湿病学会1997年推荐的系统
7、性红斑狼疮诊断标准:年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准:2021/1/129 7 肾脏病变 尿蛋白?0.5 2 4 h 或,或管型(2021/1/12102 0 2 1/1/1 2 1 02021/1/12112 0 2 1/1/1 2 1 12021/1/12122 0 2 1/1/1 2 1 2v临床表现:临床表现:v1全身表现:连续发热;蝶形全身表现:连续发热;蝶形红斑;无痛性口腔溃疡;多红斑;无痛性口腔溃疡;多v 个关节肿痛;癫个关节肿痛;癫痫或精神异常;雷诺氏现象。痫或精神异常;雷诺氏现象。v2肾脏表现:肾脏表现:v 单纯性血尿或蛋白尿;单纯性血尿或蛋白尿;v 肾炎样表现:血尿、蛋白尿肾
8、炎样表现:血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压伴浮肿、腰酸或高血压v 肾病综合征样表现:大量蛋肾病综合征样表现:大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿,白尿、低蛋白血症、浮肿,v 急进性肾炎表现:血尿、蛋急进性肾炎表现:血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退白尿伴肾功能急剧减退v 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭v 是由于寒冷或情绪冲动引起发作性的手指足趾苍白、发紫然后变为潮红的一组综合征。2021/1/1213临床表现:是由于寒冷或情绪冲动引起发作性的手指足趾苍白、临床表现临床表现3化验异常:化验异常:血常规出现白细胞减少血常规出现白细胞减少 4.0109,或贫血,或贫血,或血小板减少或血小板减少 150;或尿蛋白尿肌
9、酐0.2,或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值;离心尿每高倍镜视野红细胞5个;v肾小球和(或)肾小管功能异常;v肾穿刺组织病理活检(以下简称肾活检)异常,符合狼疮性肾炎病理改变1。v1中华医学会儿科学会分会肾脏学组.狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)J.中华儿科杂志,2018,56(2):88-93.相关知识相关知识2021/1/1222我国儿科“狼疮性肾炎诊治循证指南(2 0 1 6)指出:在确诊 控制皮疹、光敏感、关节病症、减轻肾损害,改善预后控制皮疹、光敏感、关节病症、减轻肾损害,改善预后 副作用:视网膜病变及角膜沉积,引起视觉异常和失明副作用:视网膜病变及角膜沉积,引起视觉异常和失明 有
10、心动过缓或传导阻滞者禁用有心动过缓或传导阻滞者禁用用药前及用药后每用药前及用药后每36个月检查眼底个月检查眼底根底治疗:抗疟药羟氯喹根底治疗:抗疟药羟氯喹2021/1/1223用药前及用药后每3 6 个月检查眼底根底治疗:抗疟药羟氯喹羟氯喹v 我国儿科“狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)首次建议羟氯喹是治疗儿童狼疮性肾炎的根底用药。过去对该药治疗儿童狼疮性。肾炎的作用没有引起足够重视,有流行病学研究及临床对照试验的随访研究发现,应用羟氯喹可进步肾脏对治疗的反响率,减少复发,减轻肾脏受损程度2。v2党西强,易著文.狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)解读J.中华儿科杂志,2018,56(2):95
11、-99.2021/1/1224羟氯喹 我国儿科“狼疮性肾炎诊治循证指南(2 0 1 6)羟氯喹对狼疮的全方位作用降低脏器受损率:减轻肾损害,减少肾衰发生降低脏器受损率:减轻肾损害,减少肾衰发生维持病情稳定,降低复发维持病情稳定,降低复发减少血栓风险阿司匹林无该作用减少血栓风险阿司匹林无该作用降低感染和肿瘤发生率降低感染和肿瘤发生率减少激素及其引起的高脂血症,预防动脉硬化减少激素及其引起的高脂血症,预防动脉硬化不抑制骨髓造血,减少对肝毒性不抑制骨髓造血,减少对肝毒性增加对日光抵抗力,减轻疲劳增加对日光抵抗力,减轻疲劳 吸烟可影响抗疟药疗效,应戒烟2021/1/1225羟氯喹对狼疮的全方位作用降低
12、脏器受损率:减轻肾损害,减少肾衰羟氯喹v 成人推荐羟氯喹一般剂量46(d),最大剂量不超过65(d),假如眼科检查正常的患者用此药通常是平安的;对于肾小球滤过率30 的患者有必要调整剂量。v 由于羟氯喹作为根底用药的资料多源于成人,v儿童研究资料少,为防止羟氯喹治疗对儿童眼伤害,推荐羟氯喹儿童患者一般剂量46(d),最大剂量不超过每日200,并要求每3个月对患儿进展1次眼科检查(包括视敏度、眼底及视野等)。2021/1/1226羟氯喹2 0 2 1/1/1 2 2 61、一般护理活动与休息2021/1/12271、一般护理活动与休息2 0 2 1/1/1 2 2 7糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制
13、剂免疫抑制剂雷公藤、环孢素雷公藤、环孢素A2、用药护理2021/1/12282、用药护理注意药物的不良反响!主要不良反响有满月脸、水牛背3、病情观察 v监测生命体征,必要时进展心电监护;监测生命体征,必要时进展心电监护;v观察皮肤情况,注意有无红斑、血管炎现象;观察皮肤情况,注意有无红斑、血管炎现象;v观察受累关节、肌肉的部位及疼痛的性质和程度;观察受累关节、肌肉的部位及疼痛的性质和程度;v观察病人有无水肿、少尿、高血压、氮质血症等肾衰竭的表现,严格记录观察病人有无水肿、少尿、高血压、氮质血症等肾衰竭的表现,严格记录24h出出入液量;入液量;v观察病人有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直、肢体瘫痪、
14、行为异常、忧郁、冷淡或过观察病人有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直、肢体瘫痪、行为异常、忧郁、冷淡或过度兴奋、幻觉、强迫观念或偏执等情况。度兴奋、幻觉、强迫观念或偏执等情况。2021/1/12293、病情观察 监测生命体征,必要时进展心电监护;2 0 2 1/12018-09-11护理诊断护理诊断v2.营养失调营养失调-与白蛋白低有关与白蛋白低有关2021/1/12302 0 1 8-0 9-1 1 护理诊断2 0 2 1/1/1 2 3 02018-09-12护理诊断护理诊断v2.潜在并发症:疼痛、水肿、高血压2021/1/12312 0 1 8-0 9-1 2 护理诊断2 0 2 1/1/1
15、2 3 12018-09-11护理诊断护理诊断v1保持环境温度、湿度适宜,定时开窗通风;2体温大于37.2,给予物理降温,如温水擦浴;毛巾包裹冰袋置于大血管处。3降温后及时更换潮湿的衣服及被褥,注意保暖;4及时补充病人水及电解质,防止出汗过多,引起电解质紊乱;5监测病人的体温、呼吸、脉搏,并做好记录6将患者与带状疱疹、感冒、发热患者隔开,定 期进展皮肤护理或床上擦浴、禁用碱性过强的肥皂,勤剪指(趾)甲,勤更换清洁病员服。7白细胞减少时,要做好保护性隔离。2021/1/12322 0 1 8-0 9-1 1 护理诊断2 0 2 1/1/1 2 3 22018-09-11护理诊断护理诊断v1观察患
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