降钙素原临床价值课件.ppt
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1、感染性疾病的现代观点及感染性疾病的现代观点及降钙素原降钙素原(PCT)的临床价值)的临床价值12内内 容容感染性疾病的现代观点1降钙素原(PCT)的相关知识2PCT:感染和脓毒症的标记蛋白3PCT:监测和指导临床抗生素使用434感染性疾病是威胁人类健康的重要疾病感染性疾病是全球人类需要共同面临的挑战Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.5全球感染性疾病现状全球感染性疾病现状WHO(2008,2011)的统计数据提示:感染是造成人类死亡最重要的因素约占全球每年总体死亡率的25.5%(大约1500 万人)每年全球死亡人数(单位:
2、百万)Anthony S.Fauci,M.D.,et al.N Engl J Med 2012;366:454-461其中呼吸道感染则是导致患者死亡最主要的感染性疾病每年约造成430万人死亡6病原微生物的致病机制病原微生物的致病机制致病原的致病力主要与三因素有关1.致病原的 毒力强弱3.侵入部位 是否合适2.侵入宿主机体的数量7细菌人体抗生素免疫抵抗致病药物代谢不良反应抑杀细菌对抗耐药8感染对机体的影响感染对机体的影响致病原清除痊愈病变局限介质反应介导致病原播散 1.正常免疫反应 2.过度免疫反应 3.缺陷免疫反应器官功能损害病原微生物及介质致病9急诊就诊的各种原因调查显示:急诊感染或合并急性
3、感染占急诊就诊病因的第一位11.郭树彬,张波,陈旭岩,王炜芳,尹明等。世界急危重病医学杂志。郭树彬,张波,陈旭岩,王炜芳,尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第年第5期第期第1512页页-1515页页2.薛晓艳。中华急诊医学杂志。薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第年第12期第期第1118页页-1121页。页。3.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.支气管肺部感染支气管肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎/AECOPD 国外学者研究表明:国外学者研究表明:75的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行
4、初始在急诊科进行初始诊断和治疗诊断和治疗2 复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/损伤损伤)是外科常见疾病是外科常见疾病 脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎(原发性原发性/继发性继发性)3 急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病10急诊科常见感染疾病Emerg Med J.2012 Jun 29.11急诊感染急诊感染 VS 专科感染专科感染 普通感染 急、危、重症感染 特殊人群感染 慢性疾病急性加重感染 局部感染局部感染影响全身全身感染病灶不能清除的感染急诊专科12 急诊病人中常见的特殊人群 存在复杂因素 体质异常(高龄、营养状态差、恶液质等)妊娠期和哺乳期妇女
5、 脏器功能障碍及衰竭中性粒细胞缺乏合并感染13 感染的严重状态感染的严重状态-脓毒症脓毒症ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症14脓毒症是由感染引发的脓毒症是由感染引发的SIRS感染脓毒症SIRS炎症介质内毒素SIRS 诊断标准 体 温 38C or 90/min 呼 吸 20min or PCO2 12,000 or 10%非成熟粒细胞脓 毒 症=SIRS+感染重度脓毒症=脓毒症+器官功能 障碍 或组织低灌注 脓毒症休克=重度脓毒症+补液 后低血压
6、15脓毒血症脓毒血症/败血症败血症SIRS+感染感染 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症,并伴有至少脓毒血症,并伴有至少1 1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血症严重脓毒血症,纵纵使给予了体液复苏使给予了体液复苏仍出现低血压仍出现低血压Chest 1992;101:1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(满足以下(满足以下2个或以上条件)个或以上条件)体温体温 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRv
7、entilation (CO2 12,000 or 10%未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞16死亡率随病程发展而增加死亡率随病程发展而增加Rangel-Frausto et al,JAMA 1995器官机能障碍数量器官机能障碍数量:0 to 10 to 1 15%15%2 2 33 to 50%33 to 50%3 3 或更多或更多 70%70%Angus,Crit.Care Med.2001Moerer et al.,Int.Care Med.2002病程的严重性病程的严重性SIRS脓毒症脓毒症 严重严重脓毒症脓毒症 脓毒脓毒性休克性休克死亡率死亡率 死亡率死亡率17急性重症感染急性重症感染
8、重症感染存在以下三个方面变化:防御反应体系被激活,促炎介质、抑炎介质释放组织细胞缺血、缺氧、损伤组织器官功能受累活性介质脏器组织细胞缺血缺氧脏器功能障碍18WBC 白细胞计数白细胞计数Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原CRP C反应蛋白反应蛋白Protein C sTREM-1.19 炎症介质的分类及理化作用炎症介质的分类及理化作用 功功 能能 炎症介质种类炎症介质种类血管扩张组织胺、缓激肽、PGE2、PGD2、PGF2、PGI2、NO血管通透性升高组织胺、缓激肽、
9、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4 PAF、活性氧代谢产物、P物质、血小板激活因子趋化作用C5a、LTB4、细菌产物、嗜中性粒细胞阳离子蛋白、细胞因子(如IL-8)发热细胞因子(IL-1、IL-6、和TNF等)、PG疼痛PGE2、缓激肽组织损伤氧自由基、溶酶体酶、胰蛋白酶、NO20局部防卫反应中产生多种介质局部防卫反应中产生多种介质病原物的代谢和裂解产物病原物的代谢和裂解产物LPS、Endotoxins、M蛋白蛋白Superantigen、Peptidoglycan、细菌、细菌DNA机体防卫中产生促炎介质机体防卫中产生促炎介质免疫复合物、补体、抗体免疫复合物、补体、抗体吞噬细胞裂解后
10、细胞因子、溶吞噬细胞裂解后细胞因子、溶酶体酶、氧自由基、细胞黏附酶体酶、氧自由基、细胞黏附因子因子内皮细胞损伤因子内皮细胞损伤因子自身组织坏死产物自身组织坏死产物凝血因子凝血因子免疫调节中产生抗炎介质免疫调节中产生抗炎介质促炎介质促炎介质TNF-/IL-1/6、8/干扰素干扰素抗炎介质抗炎介质IL-4、10/可溶受体可溶受体/受体拮抗受体拮抗作用于血凝系的介质作用于血凝系的介质TF、TF通道抑制物(通道抑制物(TFPI)、)、PC、PS、Thrombin、AT、血浆素原活化抑制物(血浆素原活化抑制物(PAI-1)、血浆素、可活化凝血酶原纤溶、血浆素、可活化凝血酶原纤溶抑制物抑制物NO、缓激酞、
11、缓激酞、LPS结合蛋白、结合蛋白、补体、花生四烯酸产物、补体、花生四烯酸产物、PAF、心肌抑制因子、心肌抑制因子21机体介质调控体系处于动态平衡机体介质调控体系处于动态平衡不同介质系统相互之间有着密切的联系不同介质系统相互之间有着密切的联系补体、激肽及凝血系统和纤维蛋白溶解系统的激活和其产补体、激肽及凝血系统和纤维蛋白溶解系统的激活和其产物有密切的关系,这些炎症介质的作用也是交织在一起的物有密切的关系,这些炎症介质的作用也是交织在一起的 介质处于灵敏的调控和平衡体系中介质处于灵敏的调控和平衡体系中介质在细胞内处于严密隔离状态或在血浆和组织内处于前介质在细胞内处于严密隔离状态或在血浆和组织内处于
12、前体状态,必须经过多步骤才能被激活,转化时,限速机制体状态,必须经过多步骤才能被激活,转化时,限速机制控制着产生介质的生化反应的速度控制着产生介质的生化反应的速度介质一旦被激活和被释放,将迅速被灭活或破坏介质一旦被激活和被释放,将迅速被灭活或破坏22免疫反应不能得到完全动员,防御效率低下体能进一步消耗,防御效率低下介质、毒素等,不能在胃肠、肝、肺清除-扩散进入体循环-远隔脏器受累不充分的机体防御反应不充分的机体防御反应不能充分应激,有效的防御反应不能进行23超敏炎性损伤介质、毒素大量产生,不能被单核巨噬系统及时清除形成“瀑布样”炎症介质反应-病理性放大进入体循环-远隔脏器受累过度的机体防御反应
13、过度的机体防御反应过分的应激,防御体系过度反应24 SIRS和CARS是两个相互关联的反应:组织受损引起失控炎症反应和代偿性抗炎症反应综合征(CARS)炎症反应及免疫反应的平衡理念原发炎症反应细胞因子(Proinflammatory cytokines)(TNF-,IL-1,IL-12,IFN-)抗炎症因子(Anti-inflammatory signal)(IL-10,转化生长因子)SIRSCounter anti-inflammatory response syndrome+systemic inflammatory response syndromeCARS25SIRS及及CARS平衡平
14、衡SIRS及CARS是对立统一的,平衡则内环境保持稳定SIRS过强则导致炎症反应失控,使细胞因子由保护作用转为损伤作用,局部组织及远隔器官均遭到损伤而导致MODSCARS过强导致全身免疫功能严重低下,引发全身性感染而导致MODS 二者均为SIRS/CARS失衡的严重后果!26感染性疾病的诊断临床表现影像学变化生物标记物病原学证据敏感性差特异性差感染诊断的重要依据危重病人无法耐受受操作场所限制标本采集困难培养时间长27感染诊断现状:临床诊断方法感染诊断现状:临床诊断方法临床症状和体征:缺乏特异性临床症状和体征:缺乏特异性辅助检查辅助检查血常规血常规白细胞和中性粒细胞:严重感染时,由于骨髓抑制,白
15、细胞反而不升白细胞和中性粒细胞:严重感染时,由于骨髓抑制,白细胞反而不升高,不能客观的反应感染的真实情况高,不能客观的反应感染的真实情况胸部影像胸部影像胸片:敏感性和特异性较差,可能漏诊胸片:敏感性和特异性较差,可能漏诊31%的疑似病例的疑似病例胸部胸部CT:敏感性和特异性优于胸片,但费用较贵,辐射量大,不适:敏感性和特异性优于胸片,但费用较贵,辐射量大,不适用于危重患者用于危重患者微生物学检查微生物学检查“金标准金标准”,耗时长,存在较多假阴性,且到达急诊室的,耗时长,存在较多假阴性,且到达急诊室的CAP患者患者中多达中多达30%已接受了抗感染治疗,影响病原体检出率已接受了抗感染治疗,影响病
16、原体检出率叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2012年第四期第5页 28重症感染时评估指标重症感染时评估指标动态、连续地评估以下指标:感染相关证据:局部及全身感染征象、病原学;感染所引起的器官功能改变:呼吸、循环、泌尿、消化、血液等;临床检测指标:白细胞及分类、CRP、PCT、乳酸等;影像学评估资料:感染部位相应的征象等理想状态:获得对重症感染有诊断、评价作用的标志物29 感染诊断现状:“理想”的生物标记物最好能满足以下要求“理想”的生物标记物早期 感染早期发生显著变化 不受非感染因素影响,有助于早期诊断鉴别 可区分病原体类型指导 可指导抗菌药物的使用评估 有助于评估感染严重程度和预后PCT具有以
17、上特点,因而应用于临床受到关注30寻求理想的辅助诊断方法具有重大意义 及感染相关的标志物:及感染相关的标志物:急性期反应物及其蛋白标记物:急性期反应物及其蛋白标记物:CRP,PCT,SAA,sTREM 促炎因子促炎因子/趋化因子趋化因子/细胞因子细胞因子/抗炎因子:抗炎因子:IL-6,IL-8,IL-10,TGF-1 白细胞分化抗原:白细胞分化抗原:CD64 其他:其他:pro-ANP,pro-VNP,pro-ADM,皮质醇,皮质醇 多数生物标志物半衰期短,费用昂贵 CRP和PCT是目前临床最常用的两种叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2012年第四期第5页 31理想的生物学标记物 增加临床评估的
18、价值增加临床评估的价值 缩短确定诊断的时间缩短确定诊断的时间 区别感染性和非感染性疾病(细菌或非细区别感染性和非感染性疾病(细菌或非细菌感染)菌感染)Crit Care Clin 2006,22:503-51932病例资料病例资料 患者女,29岁,因“反复全身浮肿4年,发热伴咳嗽咳痰3天”于2012-3-22来中山一院急诊 患者4年前诊断为“系统性红斑狼疮(SLE)”,间断服用激素治疗;此次起病前3月一直服用强的松30mg/d,2周前自行停药 3天前无明显诱因出现高热,Tmax:39.5,伴畏寒、咳嗽、咳黄白痰,1天前于当地医院予“阿莫西林”抗感染治疗无好转,遂来我科就诊 近2日尿量减少,约8
19、00-1000ml/d,解黄色水样稀便2-3次/d33病例资料病例资料查体:T:38.5,HR:120次/分,R:28次/分,Bp:118/85mmHg,SpO2:92%神志稍烦躁,应答查体欠合作,全身皮肤粘膜苍白,左肺叩诊呈浊音,呼吸音减弱,右肺叩诊清音,下肺野可闻及少量湿罗音,心率120bmp,心律齐,心音遥远,腹软无压痛,肠鸣音2次/分,双下肢轻度凹陷性水肿,余查体无特殊34病例资料病例资料辅助检查:血常规:WBC 8.05109/L,N 91.1%,Hb 83g/L,Plt 30109/L;尿常规:蛋白(3+),隐血(3+)血生化:ALB 17g/L,Cr 303umol/L,BUN
20、14.8mmol/L降钙素原(PCT):90.71ng/mlSLE组合:ANA(+),抗dsDNA抗体(+),AHA(+),AnuA(+)体液免疫示:C3、C4下降;CMV-IgM()、G试验及GM试验均为()35病例资料病例资料 胸部CT示:左下肺不张,右下肺及左肺炎症,双侧胸腔少量积液、斜裂积液 头颅CT:未见明显异常 超声心动图:心内结构无明显异常,多瓣膜关闭不全(轻-中度),心包积液(中-大量)腹部B超:双肾增大,少量腹水 同时送检痰培养、血培养标本3637病例资料病例资料入院诊断:SLE(活动期),狼疮性肾炎,狼疮血液系统损害?狼疮神经精神系统损害?免疫损害宿主肺炎低蛋白血症;多浆膜
21、腔积液(心包积液、胸腔积液、腹腔积液)38病例资料病例资料 该患者共住院31天,治疗措施如下:激素及免疫抑制剂治疗:即予大剂量激素甲泼尼龙200mg,qd,3天后改为泼尼松60-40mg维持;并在感染控制后予环磷酰胺600mg免疫抑制 抗感染治疗:经验性治疗予头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)3.0g,q8h,拜复乐0.4,qd联合抗感染治疗;3天后病原微生物结果示,血培养();痰培养:大肠埃希杆菌,ESBLs(),药敏提示:对三代头孢菌素、亚胺培南、呼吸喹诺酮类和含酶抑制剂类抗生素均敏感,沿用原抗生素治疗方案 对症支持治疗:补充白蛋白、强心利尿消水肿、营养神经和维持水、电解质平衡等。39病例资料病例
22、资料 对患者的临床症状、WBC、PCT进行动态监测 入院后第10天PCT下降至0.32ng/ml,患者无发热,咳嗽咳痰好转,遂单用拜复乐继续抗感染治疗 入院第13天,患者出现带状疱疹,加用抗病毒药更昔洛韦 入院第20天,PCT水平降至正常,无咳嗽咳痰等肺部感染体征,停用拜复乐,单用抗病毒药物足14天疗程至前胸壁带状疱疹结痂,无新发疱疹及化脓 出院时患者感染治愈,狼疮活动受控,各受累脏器(肾、血液、神经、心脏)均较入院时明显好转 出院后随访患者偶有关节肿痛,余无明显不适40病例资料病例资料4142PCT发现历史发现历史1983年1993年1994年 在葡萄球菌中毒性休克的低钙血症机制研究中发现P
23、CT,首次将PCT及脓毒症和炎症状态联系起来 首次将PCT水平及细菌感染及指导抗生素使用联系 在健康受试者中注射内毒素,发现PCT的动力学特点431993年,发表在Lancet的关于PCT在儿童脓毒症及感染患者的首项前瞻性研究79名疑似感染儿童无感染:PCT0.1ng/ml重度感染:PCT 656 ng/ml无全身表现的局部感染和病毒感染:PCT 0.31.5 ng/ml重度感染者抗生素治疗后PCT水平下降首次将PCT及细菌性感染及指导抗生素治疗联系起来Assicot M,et al.Lancet 1993;341:515-8441994年:在健康受试者中注射内毒素,发现PCT的动力学特点血浆
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