踝关节骨折临床路径(版)课件.pptx

1、住院第住院第1 1天天 主要诊疗工作主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写、签署病情告知书、诊疗计划书 完善术前检查 患肢临时石膏/牵引固定重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理（一级护理）饮食医嘱 患肢石膏/牵引固定 患肢抬高 消肿治疗（必要时）（冰敷、气压、口服迈之灵、甘露醇、七叶皂静滴消肿诊疗）低分子肝素钙注射预防深静脉血栓 镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）抗骨质疏松治疗（根据病情）临时医嘱临时医嘱：血、尿、粪常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；（心肌

2、酶谱；肿瘤系列；糖化血红蛋白；空腹血糖；D-二聚体）胸片、心电图、踝关节正侧位X线片（腰椎、胫腓骨全长X线、踝穴位）踝关节三维CT检查、踝关节MRI（视患者情况而定）根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析；镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）患肢复位石膏制动 住院第住院第2 2天天 主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理（一级护理）饮食医嘱 患肢石膏/牵引固定 患肢抬高 消肿治疗（必要时）（冰敷、气压、口服迈之灵、七叶皂静滴，低分子肝素钙注射预防深静脉血栓）既往内

3、科基础疾病用药临时医嘱：临时医嘱：根据会诊科室要求开检查和化验单 镇痛等对症处理住院第住院第0-70-7天（术前日）天（术前日）主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等 麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：同前 临时医嘱：临时医嘱：术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全麻下行踝关节切开复位内固定术 术前禁食水 术前抗生素皮试（头孢唑林）术前3

4、02g 术前留置导尿管 术区备皮 术前灌肠（必要时）其他特殊医嘱（必要时术前一天给予镇静治疗）手术日手术日 主要诊疗工作主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项（病情告知签字）术者/一助完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理重要医嘱重要医嘱 长期医嘱长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 心电监护、吸氧 饮食医嘱 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量（必要时）留置导尿并尿道护理 抗生素（头孢唑林2g bid）其他特殊医嘱（冷疗）康复治疗 临时医嘱：临时医嘱：今日在/神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全麻下行踝关节切开复位内固定术 补液

5、（必要时）止吐、镇痛等对症处理 伤口换药（必要时）其他医嘱（胃粘膜保护剂、七叶皂消肿、氨甲环酸止血）石膏住院第住院第2-92-9天（术后第天（术后第1 1日）日）主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食医嘱 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素（头孢唑林2g bid）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）临时医嘱：临时医嘱：伤口换药 镇痛等对症处理住院第住院第3-103-10天（术后第天（术后第2 2日）日）主

6、要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 拔除引流管，伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食医嘱 患肢抬高、制动 抗生素（头孢唑林2g bid）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）临时医嘱：临时医嘱：复查血常规（必要时）（C反应蛋白、血沉、降钙素原）换药，拔引流管 镇痛等对症处理住院第住院第4-114-11天（术后第天（术后第3 3日）日）主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：骨科护理

7、常规 二级护理 饮食医嘱 患肢抬高、制动 抗生素（停抗生素）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）临时医嘱：临时医嘱：伤口换药（必要时）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）术者/一助完成手术记录抗骨质疏松治疗（根据病情）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）停用抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）住院医师完成病程记录住院第5-12天（术后第4日）指导患者功能

8、锻炼复查血常规（必要时）（C反应蛋白、血沉、降钙素原）留置导尿并尿道护理停用抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）初步的诊断和治疗方案住院第6-21天(术后第5-14日)患肢石膏/牵引固定镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）复查血尿常规、肝肾功能、电解质、下肢血管B超（必要时）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）伤口换药（必要时）住院第住院第5-125-12天（术后第天（术后第4 4日）日）主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 完成病程记录 伤

9、口换药（必要时）指导患者功能锻炼 摄患侧踝关节正侧位片重要医嘱重要医嘱 长期医嘱长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高、制动 停用抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）其他特殊医嘱 临时医嘱：临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、电解质、下肢血管B超（必要时）伤口换药（必要时）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）住院第住院第6-216-21天天(术后第术后第5-145-14日日)主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院。完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。向患者交代出院后的康复锻炼

10、及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱重要医嘱 出院医嘱出院医嘱：出院带药（迈之灵、接骨片、钙片、骨化三醇等）出院前复查患侧踝关节X线（必要时）拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）出院后根据医嘱门诊复查 出院后电话随访、不适随诊住院第住院第1 1天天 主要诊疗工作主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写、签署病情告知书、诊疗计划书 完善术前检查 患肢临时石膏/牵引固定住院第住院第2 2天天 主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊重要医嘱重要医嘱

11、 长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食医嘱 患肢抬高、制动 抗生素（头孢唑林2g bid）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）临时医嘱：临时医嘱：复查血常规（必要时）（C反应蛋白、血沉、降钙素原）换药，拔引流管 镇痛等对症处理重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食医嘱 患肢抬高、制动 抗生素（停抗生素）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）临时医嘱：临时医嘱：伤口换药（必要时）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）重要医嘱重要医嘱 长期医嘱长期医嘱：骨科护理常

12、规 二级护理 饮食 患肢抬高、制动 停用抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）其他特殊医嘱 临时医嘱：临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、电解质、下肢血管B超（必要时）伤口换药（必要时）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）低分子肝素钙注射预防深静脉血栓镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）肝肾功能+电解质+血糖；抗生素（头孢唑林2g bid）根据会诊科室要求开检查和化验单今日在/神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全麻下行踝关节切开复位内固定术

13、留置引流管并记引流量术前抗生素皮试（头孢唑林）术前302g复查血常规（必要时）（C反应蛋白、血沉、降钙素原）完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项（病情告知签字）肝肾功能+电解质+血糖；其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）完成上级医师查房记录等根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析；抗生素（头孢唑林2g bid）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）住院第5-12天（术后第4日）完成必要的相关科室会诊观察有无术后并发症并做相应处理抗生素（头孢唑林2g bid）完成出院志、

14、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。止吐、镇痛等对症处理根据会诊科室要求开检查和化验单复查血常规（必要时）（C反应蛋白、血沉、降钙素原）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）伤口换药（必要时）今日在/神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全麻下行踝关节切开复位内固定术其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）抗生素（头孢唑林2g bid）抗骨质疏松治疗（

15、根据病情）观察有无术后并发症并做相应处理出院前复查患侧踝关节X线（必要时）复查血尿常规、肝肾功能、电解质、下肢血管B超（必要时）消肿治疗（必要时）（冰敷、气压、口服迈之灵、甘露醇、七叶皂静滴消肿诊疗）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）今日在/神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全麻下行踝关节切开复位内固定术其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）根据会诊科室要求开检查和化验单抗生素（头孢唑林2g bid）其他医嘱（胃粘膜保护剂、七叶皂消肿、氨甲环酸止血）抗生素（头孢唑林2g bid）复查血常规（必要时）（C反应蛋白、血

16、沉、降钙素原）抗骨质疏松治疗（根据病情）留置引流管并记引流量二级护理（一级护理）指导患者功能锻炼消肿治疗（必要时）（冰敷、气压、口服迈之灵、甘露醇、七叶皂静滴消肿诊疗）出院带药（迈之灵、接骨片、钙片、骨化三醇等）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）停用抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）初步的诊断和治疗方案其他特殊医嘱（必要时术前一天给予镇静治疗）复查血常规（必要时）（C反应蛋白、血沉、降钙素原）患肢临时石膏/牵引固定完成上级医师查房记录等留置导尿并尿道护理低分子肝素钙注射预防深静脉血栓其他特殊医嘱（必要时术前一天给予镇静治疗）根据会

17、诊科室要求开检查和化验单肝肾功能+电解质+血糖；住院第6-21天(术后第5-14日)完成必要的相关科室会诊消肿治疗（必要时）（冰敷、气压、口服迈之灵、甘露醇、七叶皂静滴消肿诊疗）复查血常规（必要时）（C反应蛋白、血沉、降钙素原）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）继续完成术前化验检查复查血常规（必要时）（C反应蛋白、血沉、降钙素原）指导患者功能锻炼患肢石膏/牵引固定既往内科基础疾病用药患肢临时石膏/牵引固定向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨

18、片或骨肽促进骨折愈合）肝肾功能+电解质+血糖；摄患侧踝关节正侧位片观察有无术后并发症并做相应处理向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项（病情告知签字）完成必要的相关科室会诊抗生素（头孢唑林2g bid）完成上级医师查房记录等患肢临时石膏/牵引固定其他特殊医嘱（必要时术前一天给予镇静治疗）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）其他特殊医嘱（冷疗）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）止吐、镇痛等对症处理住院第6-21天(术后第5-14日)向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项（病情告知签字）根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析；完成上级医师查房记录等其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）抗生素（头孢唑林2g bid）既往内科基础疾病用药复查血尿常规、肝肾功能、电解质、下肢血管B超（必要时）住院第住院第6-216-21天天(术后第术后第5-145-14日日)主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院。完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等