质子泵抑制剂的临床应用课件.ppt
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- 质子 抑制剂 临床 应用 课件
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1、质子泵抑制剂的临床应用与药学监质子泵抑制剂的临床应用与药学监护护德化县医院德化县医院黄武商黄武商主要内容主要内容质子泵抑制剂简介质子泵抑制剂简介质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的用药监护质子泵抑制剂的用药监护什么是质子泵抑制剂什么是质子泵抑制剂 质子泵抑制剂(质子泵抑制剂(,)能够特异性和非竞)能够特异性和非竞争性的作用于酶,是目前治疗酸相关消化系争性的作用于酶,是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物。统疾病的主要药物。壁细胞:盐酸壁细胞:盐酸主细胞:胃蛋白酶原主细胞:胃蛋白酶原颈粘液细胞:粘液颈粘液细胞:粘液粘液细胞:粘液,粘液细胞:粘液,,胃蛋白胃蛋白酶原酶原细胞:
2、促胃泌素细胞:促胃泌素 质子泵抑制剂为质子泵抑制剂为“前体药前体药”,”,需要在酸性需要在酸性环境中活化,这类制剂由血进入壁细胞,由于环境中活化,这类制剂由血进入壁细胞,由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积,它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积,活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵(酶),活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵(酶),使其失去活性,阻断胃酸分泌的最后步骤,对使其失去活性,阻断胃酸分泌的最后步骤,对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用作用 常用的几种质子泵抑制剂常用的几种质子泵抑制剂 第一代第一代奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉
3、唑泮托拉唑 第二代第二代雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑质子泵抑制剂的药理作用质子泵抑制剂的药理作用.抑制胃酸抑制胃酸 奥美拉唑奥美拉唑 兰索拉唑兰索拉唑 泮托拉唑泮托拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑 埃索美拉唑埃索美拉唑服药一周均可抑制小时胃酸量的服药一周均可抑制小时胃酸量的不同药物的抑酸能力不同药物的抑酸能力v抗酸药抗酸药v 胃内大于时间仅为小时胃内大于时间仅为小时v受体拮抗剂受体拮抗剂v 胃内大于时间为小时胃内大于时间为小时v质子泵抑制剂质子泵抑制剂v 胃内大于时间为小时胃内大于时间为小时.抗幽门螺杆菌()作用抗幽门螺杆菌()作用直接杀菌作用直接杀菌作用通过提高胃内而抑制的尿素酶分泌,破坏了通
4、过提高胃内而抑制的尿素酶分泌,破坏了细菌的生长环境细菌的生长环境提高胃内抗生素浓度提高胃内抗生素浓度.保护胃黏膜保护胃黏膜逆转抑制细胞生长的作用逆转抑制细胞生长的作用直接和中性粒细胞结合,抑制其释放氧自直接和中性粒细胞结合,抑制其释放氧自由基产物由基产物兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用作用质子泵抑制剂的药动学质子泵抑制剂的药动学奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期()达峰时间()生物利用度()食物与生物利用度延迟吸收总量无影响延迟吸收总量无影响无影响无影响减小蛋白结合率()主要代谢途径()(代谢比率)()()()()()次要代谢途径非
5、酶(代谢比率)()()()()()肾清除()基因多态性对代谢的影响基因多态性对代谢的影响参数奥美拉唑()兰索拉唑()泮托拉唑()雷贝拉唑()埃索美拉唑()奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑妊娠期用药乳汁排泄有有有有不明停止哺乳儿童无临床资料,婴幼儿禁用不推荐使用无临床资料不推荐使用无临床资料老年人慎用慎用无需调整无需调整无需调整肾功能异常严重者禁用无需调整日无需调整日无需调整严重者慎用肝功能异常严重者慎用,必要时剂量减半严重者慎用日严重者慎用隔日严重者慎用慎用,严重者日剂量第一代的不足之处第一代的不足之处v起效慢起效慢v药动学的个体差异药动学的个体差异v明显的药物相互作用明显的药物相互
6、作用第二代的优势第二代的优势v 雷贝拉唑雷贝拉唑v值高,起效快,作用持久值高,起效快,作用持久v较少依赖细胞色素酶代谢较少依赖细胞色素酶代谢埃索美拉唑埃索美拉唑是奥美拉唑的异构体是奥美拉唑的异构体代谢由介导代谢由介导首过代谢率更低首过代谢率更低抑酸强,持久抑酸强,持久个体差异小个体差异小质子泵抑制剂的不良反应质子泵抑制剂的不良反应头痛头痛腹泻、腹泻、恶心、恶心、呕吐、呕吐、肌痛、肌痛、皮疹等皮疹等质子泵抑制剂的药物相互作用质子泵抑制剂的药物相互作用.抑制胃酸分泌,胃内值发生改变,影响其抑制胃酸分泌,胃内值发生改变,影响其他药物吸收他药物吸收.主要通过肝药酶代谢,影响其他药物的代主要通过肝药酶代
7、谢,影响其他药物的代谢谢质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的临床应用v胃食管返流病胃食管返流病 v消化性溃疡消化性溃疡v根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗v上消化道出血上消化道出血v其他其他v 均与胃酸相关均与胃酸相关胃食管反流病胃食管反流病 胃食管反流病()是指胃十二指肠内容物反胃食管反流病()是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状,可引起流入食管而产生的烧心、反酸等症状,可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外的反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。组织损害。胃食管反流病胃食管反流病胃酸大量异位胃酸大量异位胃食管反流病的诊断胃食管反流病的诊断v.有明显的反
8、酸、烧心反流症状,内镜下有反流有明显的反酸、烧心反流症状,内镜下有反流性食管炎的表现,并排除其他病因的食管炎。性食管炎的表现,并排除其他病因的食管炎。v.有明显的反酸、烧心反流症状,虽无反流性食有明显的反酸、烧心反流症状,虽无反流性食管炎的内镜诊断依据,但小时食管监测提示胃食管炎的内镜诊断依据,但小时食管监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗(标准剂量,管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗(标准剂量,每天次,连服天)疗效显著者。每天次,连服天)疗效显著者。v 对于症状不典型患者应需结合内镜检查、小对于症状不典型患者应需结合内镜检查、小时食管监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行时食管监测和质子
9、泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。综合分析做出诊断。非糜烂性反流病非糜烂性反流病(,)(,)、糜烂性食管炎糜烂性食管炎()()食管食管()胃食管反流病的治疗目标胃食管反流病的治疗目标减轻或消除胃食管反流的症状减轻或消除胃食管反流的症状预防和治疗重要并发症预防和治疗重要并发症防止胃食管反流的复发防止胃食管反流的复发胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗.生活方式改变生活方式改变.药物治疗药物治疗 抑制胃酸分泌是目前治疗抑制胃酸分泌是目前治疗 的基本方法。的基本方法。抑制胃酸的药物包括抑制胃酸的药物包括 受体拮抗剂受体拮抗剂()()和和 等。等。促动力药物治疗促动力药物治疗:在在 的治疗中
10、的治疗中,促动力促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。.手术和内镜治疗手术和内镜治疗中国胃食管反流病共识意见(,中国胃食管反流病共识意见(,,西安)西安)初始治疗初始治疗 在疗效和症状缓解速度上的优势在疗效和症状缓解速度上的优势,治疗治疗 应首选标准剂量的。部分患者症状控制不满应首选标准剂量的。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。意时可加大剂量。对于对于 患者患者,应用应用 治疗的时限尚未明确治疗的时限尚未明确,但已有研究资料显示其疗程应大于但已有研究资料显示其疗程应大于 周。周。的食管外症状的食管外症状,如反流性咽喉炎等如反流性咽喉炎等,应应用用 治疗对大部分
11、患者有一定疗效。治疗对大部分患者有一定疗效。维持治疗维持治疗中国胃食管反流病共识意见(,中国胃食管反流病共识意见(,西安)西安)病例一病例一患者,女性,岁,工人。间断反酸,胃灼热半年,患者,女性,岁,工人。间断反酸,胃灼热半年,伴吞咽疼痛。体格检查:一般情况尚可。胃伴吞咽疼痛。体格检查:一般情况尚可。胃镜诊断:反流性食管炎。超检查无异常。既镜诊断:反流性食管炎。超检查无异常。既往身体健康。往身体健康。诊断:反流性食管炎诊断:反流性食管炎治疗:奥美拉唑治疗:奥美拉唑 治疗一周后症状没有缓解治疗一周后症状没有缓解患者疗效不佳的原因是什么?患者疗效不佳的原因是什么?医生的想法医生的想法抑酸不充分抑酸
12、不充分存在酸以外因素诱发存在酸以外因素诱发的症状的症状;症状不是反流引起的症状不是反流引起的药师药师用药方法用药方法用药时间用药时间药物代谢药物代谢病例二病例二 患者,男性,岁,公司经理。患者反酸,烧心个月,患者,男性,岁,公司经理。患者反酸,烧心个月,通常在餐后躺在床上时发生,并常伴有异味液体流入口通常在餐后躺在床上时发生,并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉,也会出现上述症状。服用奥中。晚餐后很快上床睡觉,也会出现上述症状。服用奥美拉唑,早晚各次,治疗一周,效果不佳,主要表现为美拉唑,早晚各次,治疗一周,效果不佳,主要表现为反酸症状白天控制较好,但夜间仍有发生,尤其是在凌反酸症状白
13、天控制较好,但夜间仍有发生,尤其是在凌晨,夜间睡眠差。吸烟包天,每天晚餐时喝啤酒瓶。既晨,夜间睡眠差。吸烟包天,每天晚餐时喝啤酒瓶。既往体健。无药物过敏史。往体健。无药物过敏史。辅助检查:胃镜检查提示轻度食管炎辅助检查:胃镜检查提示轻度食管炎 诊断:反流性食管炎诊断:反流性食管炎治疗方案:治疗方案:奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片 法莫替丁法莫替丁 夜间酸突破()指应用质子泵抑制剂夜间酸突破()指应用质子泵抑制剂(,一般指标准剂量)的患者在夜间一般指标准剂量)的患者在夜间()胃内)胃内 值低于值低于 且持续超且持续超过过 分钟的现象分钟的现象 的可能机制的可能机制()仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑
14、制,对未激活的质()仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制,对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段,激活的子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段,激活的质子泵数量较白天少,故夜间的抑酸作用较白天弱。质子泵数量较白天少,故夜间的抑酸作用较白天弱。()由于饮食原因,夜间睡眠时缺少相应的食物刺激,激()由于饮食原因,夜间睡眠时缺少相应的食物刺激,激活的质子泵数量少,故活的质子泵数量少,故 的抑酸作用降低。的抑酸作用降低。()组胺在夜间酸突破发生中起重要作用()组胺在夜间酸突破发生中起重要作用()夜间迷走神经兴奋性高,胃酸分泌增多。()夜间迷走神经兴奋性高,胃酸分泌增多。的影响因素的影响因素
15、 酶的基因多态性是酶的基因多态性是 发生的一个重要原因,直接影发生的一个重要原因,直接影响响 的代谢,导致血药浓度的变化的代谢,导致血药浓度的变化服用方式引起服用方式引起 出现的时间不同出现的时间不同.与幽门螺杆菌感染负相关与幽门螺杆菌感染负相关夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗.中国消化内镜杂志中国消化内镜杂志()调整给药方式是减少调整给药方式是减少 的方法之一。的方法之一。只有作只有作用于食物,刺激胃壁细胞处于活性状态时,才用于食物,刺激胃壁细胞处于活性状态时,才能获得最大的抑酸效应。因此能获得最大的抑酸效应。因此 必须在餐前必须在餐前 服用才
16、能理想控制胃酸。若需要大剂量服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量 时,时,应每日应每日 次服用,服用时间在早餐和晚餐前次服用,服用时间在早餐和晚餐前 睡前加用。胃内睡前加用。胃内 的时间、时间百分比的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。的给药方式根据其抑酸效果,由弱至强可分为的给药方式根据其抑酸效果,由弱至强可分为以下四种:每日以下四种:每日 次;次;晨起晨起 次,睡前加用;次,睡前加用;每日每日 次;次;每日每日 次,睡前加用。次,睡前加用。消化性溃疡消化性溃疡 消化性溃疡(消化性溃疡()泛指胃肠道粘膜在某种情况)泛指胃肠道粘膜在某种情况
17、下被胃酸胃蛋白酶的消化而造成的溃疡,可发生于下被胃酸胃蛋白酶的消化而造成的溃疡,可发生于食管,胃及十二指肠,也可发生于胃空肠吻合口附食管,胃及十二指肠,也可发生于胃空肠吻合口附近,以及含有胃粘膜的憩室内。因为胃溃疡(近,以及含有胃粘膜的憩室内。因为胃溃疡()和十二指肠溃疡(和十二指肠溃疡(,)最常见,故一般所谓的消,)最常见,故一般所谓的消化性溃疡是指和。化性溃疡是指和。本病在全世界均常见,一般认为人群本病在全世界均常见,一般认为人群中约有在其一生中患过消化性溃疡病。中约有在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区,其发病率有较但在不同国家、不同地区,其发病率有较大差异。大差异。本病可
18、见于任何年龄,以岁居多,本病可见于任何年龄,以岁居多,男性多于女性男性多于女性(:),临床上十二指肠溃,临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡,两者之比约为:。疡多于胃溃疡,两者之比约为:。消化性溃疡消化性溃疡 上腹痛是消化性溃疡的主要症状,但上腹痛是消化性溃疡的主要症状,但部分患者可无症状,而以出血,穿孔等并部分患者可无症状,而以出血,穿孔等并发症为首发症状。典型的周期性和节律性发症为首发症状。典型的周期性和节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。确诊需要依靠线钡餐检查和(或)内镜检确诊需要依靠线钡餐检查和(或)内镜检查。内镜检查对于诊断消化性溃疡具有重查。内镜检
19、查对于诊断消化性溃疡具有重要作用,尤其是还可以用于活检及幽门螺要作用,尤其是还可以用于活检及幽门螺杆菌检查。杆菌检查。AO无溃疡无溃疡溃疡溃疡aabb消化性溃疡病因消化性溃疡病因攻击性因子攻击性因子防御性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌酸和蛋白酶分泌 壁细胞聚集壁细胞聚集 黏膜外伤黏膜外伤幽门螺杆菌、幽门螺杆菌、自由基自由基炎症炎症黏膜屏障黏膜屏障黏液黏液黏膜血流黏膜血流前列腺素(前列腺素()酸分泌过多或相对过多酸分泌过多或相对过多消化性溃疡的治疗目标消化性溃疡的治疗目标消除病因消除病因解除症状解除症状促进愈合促进愈合预防复发及防治并发症预防复发及防治并发症 消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗一般治
20、疗一般治疗抑酸治疗抑酸治疗 抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。是首选药物。疡的最主要措施。是首选药物。抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗其他药物治疗胃黏膜保护剂其他药物治疗胃黏膜保护剂消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(,黄山,黄山)胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌,使胃内值升高,每天维持,则可使几乎所有十二指肠溃疡在周内愈合。消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的,每日次,早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为周,胃溃疡为周,通常内镜下溃疡愈合率均在以上。新一代的抑酸作用更强,缓解腹痛等症状更
21、为迅速。消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(,黄山).幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用,在胃黏膜幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用,在胃黏膜上皮定植,诱发局部炎性反应和免疫反应,损害上皮定植,诱发局部炎性反应和免疫反应,损害黏膜的防御修复机制,同时也可通过侵袭因素的黏膜的防御修复机制,同时也可通过侵袭因素的增强而致病。增强而致病。定植因子定植因子尿素酶、鞭毛与螺旋形、黏附与粘附素尿素酶、鞭毛与螺旋形、黏附与粘附素致病因子致病因子尿素酶、空泡毒素、细胞毒素相关蛋白尿素酶、空泡毒素、细胞毒素相关蛋白、热休克蛋白、脂多糖、热休克蛋白、脂多糖.根除适应症根除适应症消化性溃疡消化性溃疡早期胃癌术后早期胃癌术后胃淋巴瘤
22、胃淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩,糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩,糜烂第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告()第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告()根除幽门螺杆菌的一线方案根除幽门螺杆菌的一线方案(标准剂量标准剂量)(.)(.)(.)(.)(标准剂量标准剂量)(.)(.)(.)(.)(标准剂量标准剂量)(标准剂量)(标准剂量)(.)(.)(.)(.)(标准剂量标准剂量)(标准剂量)(标准剂量)(.)(.)(.)(.):质子泵抑制剂质子泵抑制剂,包括埃索美拉唑包括埃索美拉唑 、雷贝拉唑、雷贝拉唑 、兰索拉唑、兰索拉唑 奥美拉唑奥美拉唑 ,泮托拉唑,泮托拉唑:枸橼酸铋雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁 ;:
23、铋剂铋剂,包括枸椽酸铋钾或、果胶铋包括枸椽酸铋钾或、果胶铋 :阿莫西林阿莫西林:克拉霉素克拉霉素:甲硝唑甲硝唑;第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告()第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告()三联疗法仍为首选三联疗法仍为首选(两种抗生素两种抗生素)各方案均为日次。疗程各方案均为日次。疗程 或或 服药方法:早晚餐前服用。抗生素餐后服用。服药方法:早晚餐前服用。抗生素餐后服用。根除幽门螺杆菌的补救治疗根除幽门螺杆菌的补救治疗(标准剂量标准剂量)()(标准剂量标准剂量)()()()()()(标准剂量标准剂量)()(标准剂量标准剂量)()()()()()(标准剂量)标准剂量)(标准剂量标准剂量
24、)()()()()(标准剂量标准剂量)()()()()第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告()第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告():呋喃唑酮;:四环素;:左氧氟沙星;:呋喃唑酮;:四环素;:左氧氟沙星;四联疗法四联疗法(铋剂两种抗生素铋剂两种抗生素)仍为首选仍为首选尽量避免重复初次治疗时的抗生素。尽量避免重复初次治疗时的抗生素。各方案均为日次各方案均为日次(除表中特别标明者除表中特别标明者)。疗程疗程 或或 在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。病例三病例三 患者,女性,岁。个月内反复出现上腹部隐痛、胀患者,女性,岁。个月内反复出现上腹部隐
25、痛、胀痛,疼痛较有规律,一般为饥饿痛,进食后可缓解,偶痛,疼痛较有规律,一般为饥饿痛,进食后可缓解,偶伴有夜间痛,可放射至右侧后背。自服铝碳酸镁咀嚼片伴有夜间痛,可放射至右侧后背。自服铝碳酸镁咀嚼片(达喜)治疗,稍有好转。年月日因感冒服用酚氨咖敏(达喜)治疗,稍有好转。年月日因感冒服用酚氨咖敏片(克感敏)片。月日晚点,患者进食咖啡后自觉胃胀片(克感敏)片。月日晚点,患者进食咖啡后自觉胃胀气,右上腹部隐痛,伴有反酸、恶心,解柏油样糊状便气,右上腹部隐痛,伴有反酸、恶心,解柏油样糊状便次,量不多。月日早来我院就诊。起病以来,患者精神次,量不多。月日早来我院就诊。起病以来,患者精神睡眠可,无明显体重
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