血管通路的临床共识-课件.ppt
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1、中国血液透析用血管通路专家共识(第1 1版)王超民1PPT课件主要内容n 共有5章,n 前言n 第1章介绍了血管通路的选择和临床目标n 第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。n 第3章介绍了动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)n 第四章中心静脉留置导管(CVC)。2PPT课件前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路,并且血管通路的质量,直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明,因为血管通路的原因住院,已经成为维持性透析患者住院的第一位原因,并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性,近年来陆续发布了一系列血管通路的共识
2、和指南。我国的血液透析工作人员,必须要了解必要的血管通路的知识,从选择、建立到维护和处理并发症,并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。3PPT课件前言 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏,使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此,中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作,并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流,提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中,广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域
3、的水平,有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为,现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少,还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论,因此,我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。4PPT课件前言 本共识的制定过程中,全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论,既要参照国外成熟的指南,又要结合我国的实际情况,经历了很多次由分歧到一致的过程,最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准,又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出,这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识,仍有些方面大家尚未能统一看法,还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少,有待于以
4、后继续讨论确定。因此,这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作,随着我国通路水平的提高,我们会定期的进行共识的补充和更新。5PPT课件前言 本共识共有4章,第1章介绍了血管通路的选择和临床目标,第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面2章分别介绍了动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这2章中,读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定,以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态,比如导管部分,我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱,应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中,我们建议
5、大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯,口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外,在一些标准上,大家会看到一些与国外的差异,比如关于自身内瘘成熟的直径,国外有6mm直径的建议标准,我们国内的专家目前认为,国人身材瘦小者,不一定采用国外标准,多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。6PPT课件前言 必须要提醒读者的是,医学是科学,是有着不断发展完善和纠正错误的规律的,本共识是基于大多数专家的共同观点,现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时,在这个领域还存在一些无法形成共识的部分,只能留待以后进一步的研究来统一观
6、点。因此,在这份共识中,我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考,不能作为强制接受的“规范”。希望这个共识能为大家的工作带来帮助,也希望广大同道对我们的工作提出宝贵意见。7PPT课件第1 1章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型,参照国际上一些指南的建议,我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF无法建立的时候,次选应该为移植物内瘘。CVC应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示,自体AVF是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型,但CVC已经成为第二位的通路类型,移植物内瘘(AVG)所占比例最低。8PPT课件第1
7、1章血管通路的临床目标n 以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。1 维持性血液透析患者血管通路的比例自体动静脉内瘘80;移植物AVF10;带隧道带涤纶套导管10。2在以下部位或构型时初始通路失败率 前臂直型移植物15;前臂袢型移植物10;上臂移植物6mgdl(528u molL)(糖尿病患者GFR小于25IIlL(min173m2)、血清肌酐4 mgdl(352 umolL),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft,AVG)则推迟到需要接受透析治疗前36周。13PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 113
8、尿毒症症状明显,支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术,残余肾功能可不作为必须的界定指标。14PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 12上肢血管保护n CKD4期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AVF,则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherally inserted central catheter 1 ines,PICC)等。15PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 13患者评估131病史糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并症如肿瘤或其他影响患者预期寿
9、命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史,以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。16PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 132物理检查1321动脉系统双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、A1len试验。1322静脉系统流出静脉的连续性和可扩张性(止血带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕)17PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 133辅助检查1331彩色多普勒超声(color doppler ultrasound,CDU)动静脉直径、通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离,建议手术医师参与检查。1332血管造影必要时进行血管造影,对于动脉及中心静脉检查,血管造影优于CDU,对于存
10、在病变者可进行(腔内)治疗。18PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 14心脏系统 通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于30的情况下,暂不建议进行内瘘手术。19PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 2动静脉内瘘的选择和建立21 AVF类型和位置的选择211 AVF类型首选AVF,其次AVG。212 AVF的位置原则先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧。20PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 22上肢动静脉内瘘优先次序221 AVF(直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位)通常顺序是腕部自体内瘘(桡动脉一头静脉,贵要静脉一尺动脉)、前臂转位内瘘(桡动脉一贵要静脉转位,肱动脉一贵要静脉转位,肱动
11、脉一头静脉转位)、肘部自体内瘘(肱动脉一头静脉,肱动脉一肘正中静脉,肱动脉一贵要静脉)。21PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 222 AVG前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。223 当前臂血管耗竭时,可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂AVG,有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF成功率,并在建立上臂AVF或者使用长期导管前多提供l3年的血液透析通路。22PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 224上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。n 23血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合。23PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 24术后注意事项 将术
12、肢适当抬高可减轻肢体水肿;密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;不建议常规使用抗菌素及抗凝剂,但AVG术后可使用抗生素预防感染;AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。24PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 3动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法31 AVF成熟的定义及判断标准311 AVF成熟的定义指内瘘透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足的血流,能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为:透析时泵控实际血流量达不到200 mlmin。25PPT课件第3 3章动静脉内瘘n 312 AVF成熟判断物理检查:吻合口震颤良好,无异常增强、减弱或消失;瘘体段静
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