正压机械通气和临床应用课件.ppt

1、正压机械通气的临床应用正压机械通气的临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所詹庆元詹庆元机械通气的基本概念机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段支持对象：通气和支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间支持目的：是为治疗原发病争取时间机械通气的方式机械通气的方式o有创正压通气（有创正压通气（IPPV）o无创通气无创通

2、气n正压通气（正压通气（NPPV）n负压通气负压通气正压呼吸机的工作原理正压呼吸机的工作原理运动方程（运动方程（equation of motionequation of motion）P PPEEPi+FPEEPi+FR+VT/CR+VT/C P P驱动压，驱动压，PEEPi PEEPi 内源性呼气末正压内源性呼气末正压,F,F 流速流速 R R 气道阻力气道阻力,VT,VT潮气量，潮气量，C C 顺应性，顺应性，正压通气的病理正压通气的病理-生理学效应生理学效应正压通气对通气功能的影响正压通气对通气功能的影响o减少呼吸功减少呼吸功：减少氧耗：减少氧耗/CO2/CO2产出量（产出量（VO2/

3、VCO2VO2/VCO2）n克服阻力克服阻力,为镇静为镇静/肌松保驾肌松保驾o改善改善肺泡通气肺泡通气：增加分钟通气量：增加分钟通气量(VE)/(VE)/潮气量潮气量(VT)(VT)PACO2=0.863VCO2/（VT-VD）女，女，3737岁，咳嗽、咳痰岁，咳嗽、咳痰4 4天，加重伴喘天，加重伴喘憋憋1 1天余，意识不清天余，意识不清2 2小时小时oSIMV+PSVSIMV+PSV，VT 280-300VT 280-300，f12f12，PEEP0PEEP0，FiO2 50FiO2 50o平台压平台压40-4540-45，PEEPiPEEPi 22 22opH7.1pH7.1，PO2PO2

4、 80,PCO2 146 80,PCO2 146呼吸支持呼吸支持o针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气 o控制液体以减轻气道水肿控制液体以减轻气道水肿 o给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松 o控制患者体温控制患者体温:冰毯及冰毯及CRRTCRRT降温降温o控制感染控制感染 维持维持VE 3-3.5L/min正压通气对换气的影响正压通气对换气的影响o改善氧合：提高改善氧合：提高PaOPaO2 2或或DODO2 2n减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量n提高吸氧浓度提高吸氧浓度(F

5、iO(FiO2 2)n呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP)：增加呼气末肺容积（：增加呼气末肺容积（EELVEELV）n延长吸气时间延长吸气时间(T(TI I)：增加吸气末肺容积（：增加吸气末肺容积（EILVEILV）对对循环系统循环系统的影响的影响：心肺交互作用：心肺交互作用o胸内压变化胸内压变化n静脉回流障碍静脉回流障碍：前负荷：前负荷o肺容积变化肺容积变化n心脏及大血管受压心脏及大血管受压（类心包填塞类心包填塞）n肺血管受压，右心负荷增加肺血管受压，右心负荷增加 COCO，BPBP对对循环系统循环系统的影响的影响：心肺交互作用：心肺交互作用n气道压力气道压力n肺的力学性质肺的力学性

6、质n前负荷前负荷 n心脏的功能状态心脏的功能状态p健康心脏：主要与前负荷有关健康心脏：主要与前负荷有关 p心功能不全：心功能不全：?男，男，7373岁，因岁，因“咳嗽、咳黄白色痰咳嗽、咳黄白色痰9 9天，天，喘憋伴咯血痰喘憋伴咯血痰6 6天，加重天，加重8 8小时小时“入院入院 1616：45pm45pm情况：情况：oT38.1T38.1，P127P127，BP 179/93BP 179/93，RR30RR30，烦躁，大汗，双肺可闻，烦躁，大汗，双肺可闻及弥漫性粗大湿罗音及弥漫性粗大湿罗音oSIMV+PSVSIMV+PSV，VT 450VT 450，f10f10，PS PS 1616，PEEP

7、6PEEP6，FiO2 100FiO2 100oVT548ml,MV14.2LVT548ml,MV14.2LoABGABG：pH7.36pH7.36，PaCO2 37PaCO2 37，PaO2 57 PaO2 57 11-12-2PM处理策略处理策略o咪唑安定镇静咪唑安定镇静o吗啡吗啡5mg5mg静推，静推，1010分钟后分钟后5mg5mg静推，给予冰帽降温静推，给予冰帽降温oSIMV+PSVSIMV+PSV：VT430VT430，f16f16，PS16PS16，PEEP12PEEP12，FiO2 1.0FiO2 1.0o17:15pm17:15pm：PSV+PEEPPSV+PEEP，PS10

8、PS10，PEEP12PEEP12，FiO2 0.8FiO2 0.8 处理后情况处理后情况17:45pm17:45pmoBP123/55BP123/55，HR96HR96，RR12RR12o患者镇静，呼吸形式正常，患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰吸音清晰oABGABG：pH7.31pH7.31，PaCO2 40PaCO2 40，PaO2 79PaO2 79，FiO2 0.8 FiO2 0.8 11-12-7PM11-12-7PM处理后情况处理后情况次日次日8AM8AMo力月西持续泵入条件下处力月西持续泵入条件下处于镇静状态，双肺呼吸音于镇静状态，双肺

9、呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音湿罗音oABGABG：pH7.33,PCO2 42pH7.33,PCO2 42，PO2 105PO2 105，FiO2 0.8FiO2 0.8 11-13-2PM正压机械通气治疗正压机械通气治疗CPECPE的机制的机制o改善换气改善换气n提高吸氧浓度（提高吸氧浓度（FiO2FiO2）n呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）：减少肺水肿，复张肺泡）：减少肺水肿，复张肺泡o改善通气改善通气n改善肺顺应性改善肺顺应性n改善呼吸肌氧供改善呼吸肌氧供o减少氧耗减少氧耗：减少呼吸功，镇静：减少呼吸功，镇静o前负荷降低前负荷降低n静脉回流障碍静脉回

10、流障碍o后负荷降低后负荷降低n体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降）体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降）n降低左心室跨壁压降低左心室跨壁压o心肌收缩力改善心肌收缩力改善n心脏工作环境改善（氧合及通气改善）心脏工作环境改善（氧合及通气改善）正压通气对正压通气对CPECPE心功能的心功能的影响影响正压通气对氧输送量（正压通气对氧输送量（DODO2 2）的影响）的影响DO2DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DODO2 2 =CaO=CaO2 2 CO CO (CaO(CaO2 2=Hb=HbSaOSaO2 21.34+PaO1.34+PaO2 20

11、.0031)0.0031)DODO2 2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统兼顾呼吸与循环系统呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（VALIVALI）肺气压伤（肺气压伤（barotrauma）肺容积伤（肺容积伤（volutrauma）气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关过大）有关肺萎陷伤（肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（肺生物伤（biotrauma）肺气压伤的表现形式：肺泡外气体肺气压伤的表现形式：肺泡外气体o肺间质气肿肺间质气肿(PIE)(PIE)o纵隔气肿纵隔气肿o皮下气肿皮

12、下气肿o气胸气胸o其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞肺气压伤增加肺气压伤增加MVMV、住、住ICUICU时间和病死率时间和病死率?oPROPROnGattinoniGattinoni L,et al.JAMA1994;271:17721779 L,et al.JAMA1994;271:17721779nSchnappSchnapp LM,et al.Crit Care Med 1995;23:272278 LM,et al.Crit Care Med 1995;23:272278nAmato MBP,et al N Engl J Med 1998;338:3473

13、54 Amato MBP,et al N Engl J Med 1998;338:347354 nEsteban A,et Esteban A,et al.Jal.J Am Med Assoc 2002,287:345355 Am Med Assoc 2002,287:345355nAnzuetoAnzueto A.etA.et al.Intensiveal.Intensive Care Med,2004,30:612619 Care Med,2004,30:612619oCONCONnStewart Stewart TE,etTE,et al.Nal.N Engl J Med,1998;33

14、8:355-361 Engl J Med,1998;338:355-361发生气压伤的高危因素发生气压伤的高危因素o患者相关因素患者相关因素(内因内因)n基础疾病基础疾病,病程病程,性别性别,年龄，年龄，o机械通气相关因素机械通气相关因素(外因外因)n通气参数通气参数,模式模式,通气时间，通气时间，发生气压伤的高危因素：发生气压伤的高危因素：ARDSn“小肺小肺”n不均一性不均一性发生气压伤的高危因素：重症肺炎发生气压伤的高危因素：重症肺炎 吸入性及细菌性吸入性及细菌性o病变不均一病变不均一,小肺小肺o组织破坏组织破坏Chest 72:141144发生气压伤的高危因素：通气相关发生气压伤的高危

15、因素：通气相关o肺过度膨胀（取决于肺过度膨胀（取决于跨肺压跨肺压）是形成）是形成气压伤的主要原因气压伤的主要原因n肺泡压肺泡压平台压平台压：PEEPPEEP与与VTVTn胸腔压：胸腔压：胸肺弹性胸肺弹性与与自主呼吸自主呼吸发生气压伤的高危因素：高平台压发生气压伤的高危因素：高平台压/大大VToBousarsar总结总结1976年年-1999年与肺气压年与肺气压伤有关的伤有关的224项研究项研究o当当Pplat35cmH2O，肺气压伤，肺气压伤15，与与Pplat无相关，与原发病有关无相关，与原发病有关o当当Pplat35cmH2O，肺气压伤，肺气压伤15，随随Pplat升高，肺气压伤发生率增加

16、升高，肺气压伤发生率增加Intensive Care Med(2002)28:4064132005-6-182005-6-18住住ICUICU天数天数1 12 23 34 45 5模式模式 SIMV+PSV SIMV+PSVVtVt450450420420f f1212141412121414PSPS15152020PEEPPEEP5 54 47 7FiOFiO2 20.60.61.01.0pHpH7.5197.5197.4837.4837.4267.4267.4087.4087.4227.422PaOPaO2 261.161.158.558.569.569.551.651.659.359.3POPO2 2/FiO/FiO2 2102102989811611652525959PaCOPaCO2 247.147.147.047.053.653.649.049.047.647.6HCOHCO3 3-38.238.234.934.934.634.630.330.330.430.4BEBE141410.810.89.99.95.75.76.16.1插管第插管第6 6天天CTCT检查检查