临床误诊逻辑分析讲诉课件.ppt

1、2011年10月10/20/20221误诊，即错误的诊断。也就是说，患者在受到致病因素作用之后，已经感觉到不适和有了某种疾病的痛苦，求助于医生，并经过医生的诊断，医生对疾病得出的结论与疾病的本质不一致。10/20/20222 造成误诊的原因是多方面的，有主观因素也有客观因素。有人提出“医德、思维方式、技术”是误诊的三大因素。10/20/20223 10/20/20224例如：10/20/2022510/20/2022610/20/2022710/20/20228例如10/20/20229 10/20/202210 10/20/202211 10/20/202212 这种思维方法与辩证唯物主义认

2、识论相反，不是主观反映客观的认识过程，而是一种先入为主地要客观适应主观意识的错误思维。10/20/20221310/20/20221410/20/202215 思维惯性可以理解为脑细胞的活动具有某种固定的运动状态，或带有一定倾向性的固定思路性质，也是思维的静止性。10/20/202216 这种思维形式是指思维的片面性。临床医生把诊断的视野仅局限于自己所熟悉的狭小圈子里，习惯于用局部的变化去解决所面临的疾病现象，形成只顾局部而失去整体的思维倾向。10/20/20221710/20/20221810/20/202219 这种思维活动方式仅停留在对事物的表象认识上，而忽略向深层次的发展和探究。“只见

3、树木，不见森林”是思维表面性的形象表述。10/20/202220 经验从临床实践中获得，并可以反过来指导临床实践。经验思维是指临床医生在临床思维中用自己以往积累的经验对疾病进行诊断。10/20/202221 临床误诊的原因是多方面的，从逻辑角度讲，诊断结论是临床思维的产物，倘若思维逻辑混乱，必将导致诊断的错误。10/20/202222 概念是反映事物对象的本质属性的思维形式。正确的思维要求所使用的概念必须十分明确。所谓概念明确，就是要求概念的内涵和外延都明确。10/20/202223 如果一个医生在其思维的过程中，使用的医学概念不明确，把握不准，使用不当，判断就要失真，推理当然会失误，整个思维

4、过程混乱，诊断就难免出错。10/20/202224所谓“概念缺失”，即医生头脑中就无此概念。对疾病来说，医生头脑中就没有这个疾病，对该病闻所未闻，一无所知，当然也就无从诊断。10/20/2022251.对一些新出现的疾病如不认识、不了解，自然就很难在诊断中被考虑；2.停留于对疾病概念的陈旧认识，把某些医学概念，特别是疾病概念固定化，常常是误诊的原因之一；3.对临床较少见的疑难、罕见病例等认识不足；4.对一些不大熟悉的疾病，如近年来发病率越来越高的性传播疾病，由于已经缺乏了解，则易被误诊。10/20/202226 “概念混淆”，主要是在病名相近和翻译名词上的不确切，使临床医生难以明确。在疾病鉴别

5、诊断中，假如在概念上不能将不同的疾病区分开，实际临床中也就不可能有把握地把它们鉴别开。10/20/202227医生对疾病概念认识不精确，只是大致地了解每一种疾病的典型表现和不典型表现，可能出现的各种症状和体征。而对疾病诊断标准缺乏明晰而全面的认识。10/20/202228 患者自我感觉模糊，有时难以正确描述病情，致使病史失真。3.随着医学科学技术的发展，虽然以前的模糊概念变得确定了，但认识又深入到更深的层次，在人体“黑箱”没有完全清楚之前，新的模糊概念还会出现。10/20/202229 医学概念不是一成不变的，概念的内涵是否正确，外延是否恰当要由实践来检验。n 1909年，约翰逊提出“基因”一

6、词，不到一个世纪，使基因概念的内涵和外延都发生了深刻的变化，使基因被认为是存在于染色体上的一个不可分割的遗传功能的抽象单位、突变单位和重组单位进而发展为基因酶假说。n 后又被一个基因一条多肽的假说所代替，并又认识到基因的可重复性、可分割性和可移动性。10/20/202230 判断是对思维对象有所断定的思维形式，它总是或真或假。实践是检验判断真假的唯一标准。在临床医疗实践中，医生对患者进行临床观察、体格检查、实验检查是；进行临床分析、综合，形成诊断意见，这就是。如果在判断过程中违反逻辑规则，也是造成误诊的一个原因。10/20/202231 所谓直言判断是断定思维对象具有或不具有某种性质的简单判断

7、，又称性质判断。任何一个直言判断都是由主项、谓项、联项和量项四部分组成。按照量项的不同，直言判断又分为单称判断、特称判断和全称判断。10/20/202232 是断定某类对象中的某一单个对象具有或不具有某种性质的判断；是断定某类对象中至少有一个对象具有或不具有某种性质的判断；是断定某类对象中的全部对象都具有或不具有某种性质的判断。10/20/202233一是特称判断的量项被省略，把应为特称判断的当成了全称判断。二是把某些“特称肯定判断”当成了“全称否定判断”。10/20/202234 是表示在直言判断中断定的对象所具有或不具有的性质的概念，是主项和谓项之间的联系的概念，又叫做直言判断的质。实际上

8、，联项除了“是”、“不是”之外，还可以有更复杂的形式。如“基本上是(不是)”、“一般是(不是)”、“个别是(不是)”、“就是”、“本质上不是”，等等。在这些联项的确切运用上，也常会出现错误的诊断思维在思维形式方面的谬误。10/20/202235 在思维中，凡包含有“必然”、“可能”、“必须”、“允许”、“禁止”等语词的判断叫做模态判断，它又分为真值模态判断和规范模态判断。真值模态判断是断定思维对象情况的必然性或可能性的判断，分为必然判断和可能判断(又称或然判断、概然判断)。10/20/202236 直言判断从广义上说可以属于实然判断。临床诊断中常见的错误，是医生过于武断，把可能判断当成了必然判

9、断而又不自觉，从而限制了自己的思路，导致诊断错误。10/20/202237 一切诊断根据都来源于症状、体征，从逻辑学角度思考，症状体征同疾病的关系可分为两种，即必要条件和充分条件。是指没有某一症状，决不会是该病，即此症状100%出现于该病；而有此症状，则不一定是该病，因为该症状也有可能出现于其他疾病。10/20/202238是指有某一症状，则就是该病，即此种症状仅见于该病，不会见于别的病，此症状具有高度特异性；而没有此症状则不一定不是该病，因为该症状并不是所有该病的患者都会出现，没有此症状并不能排除该病。10/20/202239 是断定各支判断之间选择关系的复合判断。该判断中可有几个支判断，当

10、选言支没有遗漏时，它们可能全真，但不能全假，至少有一个支判断是真的。10/20/20224010/20/20224110/20/20224210/20/20224310/20/20224410/20/202245是断定若干思维对象情况同时存在的复合判断。它是由联言支和联言联结项两部分组成。联言判断中所包含的支判断叫联言支。联言判断的真假，取决于组成它的各个联言支的真假。当联言判断的各个联言支都真时，该联言判断才是真的；只要有一个联言支是假的，那么，该联言判断就是假的。10/20/202246例如：10/20/202247 该例最初诊断为右下肺炎，脑血栓形成，这是个二元诊断，因而也就是一个有着两

11、个联言支的联言判断。但其中有一个联言支“脑血栓”为假，所以，犯了“联言支不全真”的逻辑错误，并因之造成整个诊断对患者所患疾病带有根本性的错误。10/20/202248 推理是从一个或几个已知判断推出一个新判断的思维形式。是从已知到未知的一种认识客观事物的逻辑方法。医学临床诊断的思维形式，实际上也是一种推理，就是从疾病肯定具有(或不具有)某些症状与体征，作为已知判断和推理的依据来推论疾病本质的过程。一旦推理不当，即可形成误诊。10/20/202249 任何推理都是由前提、结论和推理联项三个部分组成。要想获得正确的诊断结论，其推理前提必须是真实的。但前提是否真实是由医生的丰富专业知识和临床经验来决

12、定的。一个前提不真实的判断，将导致错误的结论，难免导致误诊。10/20/202250 例如，钡餐检查时只有发现胃内有充盈缺损时，才能诊断胃肿瘤。如果一位患者钡餐检查胃内没有充盈缺损，所以这位患者不是胃肿瘤。这一结论所以错误，是前提判断不真，事实上不是所有胃内肿瘤，尤其是早期胃癌，钡餐检查都能发现充盈缺损。10/20/202251所谓推理形式就是具体内容各不相同的推理所共同具有的构造方式，是推理前提与推理结论之间的逻辑联系方式，亦称推理的逻辑形式。10/20/202252 n 一是推理的前提真实，即推理的前提内容符合客观现实；n 二是推理的形式有效，即推理的逻辑形式遵守普通逻辑的基本规律和有关推

13、理规则。所谓正确的推理形式，是指推理的前提和结论之间有逻辑的必然联系，如果推理形式不正确，即使前提是真实的，结论也不一定对。10/20/202253n如一例膈下脓肿患者，因多次超声波检查均见肝区存在液平段而误诊为肝脓肿。若患者患肝脓肿则肝区可见液平段，经数次检查均见液平段，所以患者患的是肝脓肿。这里大、小前提都是真实的，但结论却不一定正确，因为不是所有的超声波检查见肝区存在液平段都是肝脓肿。10/20/202254 在逻辑学中，指由两个对象(或两类对象)某些属性的相同而推出它们在别的属性也相同的一种推理。临床类比推理是很常用的，我们常说“像某病”，这个“像”字就是类比。但类比推理所得出的结论是

14、概然性的。要提高类比的可靠性，必须详尽地了解对象，揭示其本质属性。10/20/202255 如果仅仅根据一些次要的、非本质的、非特异性的、无鉴别意义的症状体征的类似，而提出诊断假说，这种非本质的机械类比则极易造成误诊。文献报道约占误诊病例的23.5%。例如：一头痛、发热的患儿，就诊前服四环素及解热药后出现呕吐和皮肤瘀点，就诊时已无发热，被误诊为“药物过敏”，给予脱敏治疗。第2天复诊时出现严重休克，最后诊断为流行性脑膜炎。10/20/202256 是以某类思维对象中的一部分或全部分子(或小类)对象具有或不具有某属性为前提，推出该类全部对象也具有或不具有某属性为结论的推理。它是从众多个别事实中概括

15、出一般结论的推理形式，是以事物的共性与个性对立统一为客观基础的。10/20/202257 由于作为归纳的前提，人们占有的事实总是有限的，尤其在临床诊断时，无法占有患者的全部资料。所以归纳推理它的结论具有概然性。如在归纳过程中囿于所见所闻之经验，把在某些病例上见到的东西，归纳为一类疾病的特异性症状，进而把这种经验到处套用，也会造成误诊。10/20/202258例如：10/20/202259 其误诊原因就是病初仅根据胸骨后剧痛、心电图ST段抬高，在临床资料还不够全面的基础上就进行归纳推理，所得的结论其概然性是显而易见的。而急性心肌梗死的诊断仅仅是最初事实归纳概括的可能性结论。如果不以有心包积液这个

16、事实，而以概括形式的心肌梗死为前提进一步归纳推理，往往因概括本身的概然性而导致推出结论的更大概然性。本例患者后来进一步被误诊为“梗死后综合征”即是一个例证。10/20/202260诊断假说只是一种推测，不是业已确立的最后结论。它的提出并不是诊断思维的终结，还需要临床医生进一步观察、检查寻找更有力的依据，以验证假说，或使之成立，或使之否定。10/20/202261把概然性的诊断当成实然性、必然性的诊断等，都是导致错误诊断的常见原因。10/20/202262例如：10/20/202263 普通逻辑基本规律是关于思维形式的规律。它包括、和。如果违反普通逻辑基本规律，思维就会出现混乱，人们就不能正确地

17、认识事物和准确地表达思想。10/20/202264 是关于思维确定性的规律，它要求在“三同一”(指同一时间、同一关系、同一思维对象)思维过程中，思想要有确定的内容，不能亦此亦彼。在运用概念、作出判断、进行推理或论证的过程中，如果违反了同一律的要求，就要犯逻辑错误。具体表现为偷换或混淆概念以及偷换或混淆论题(或转移论题)。10/20/202265继发性心肌病可以有许多病因造成，如果仅从症状、体征及实验室资料方面判断其心肌病的存在，而不追溯其病因，就不会把酒精性心肌病、围生期心肌病、药物性心肌病、克山病等区别开来，诊断出来。临床上某些疾病之所以发生误诊，常常是由于没有判明引起疾病的真正病因。10/

18、20/202266 在同一思维过程中，每一思想及其否定不能同真，其中必有一假，这就是。简言之，就是要保持思维的前后一贯性。在运用概念、作出判断、进行推理或论证的过程中，如果违反了矛盾律的要求，就会出现逻辑错误，而造成“自相矛盾”，或“逻辑矛盾”。具体表现为：对关于同一思维对象的两个具有矛盾关系或反对关系的概念，判断同时予以肯定，造成概念自毁或判断逻辑矛盾。10/20/202267 是指两个相互矛盾或相互反对的概念组合成一个实质上不能成立的新概念，用以指称同一思维对象。例如，这就在同一个概念中包含了两个相互否定的思想。甲状腺血管瘤是一种疾病，它是一种良性肿瘤，而癌症是指恶性肿瘤。对这样两个相互否

19、定的思想全部给予肯定，概念的使用者就犯了“自相矛盾”的逻辑错误。10/20/202268 就是在同一思维过程中，两个相互矛盾的思想不能同时都假，必有一真。这就要求思维时对认识客体作出反映时必须有其规定性，即要么是某事物，要么不是某事物；要么肯定某事物是存在某情况，要么肯定某事物不存在某情况，就是要保持思维的明确性。10/20/202269 违反排中律的逻辑错误称为，即在同一思维过程中，对两个具有矛盾关系的概念，都同时予以否定，态度暧昧，使人捉摸不定。例如：一次，一个实习学生问指导老师：“这个病人出现的胸痛像急性心肌梗死吗？”老师回答：“不是，急性心肌梗死胸痛不是这样子。”学生说：“那就不是急性

20、心肌梗死了。”但老师又回答：“不等于，因为患者还是有急性心肌梗死发病史的。”该老师在这里就犯了个“两不可”错误，10/20/202270n这因为“是急性心肌梗死”与“不是急性心肌梗死”是两个相互矛盾的判断，就患者来说必然有一真，而老师全盘否定，这就违反了排中律。诚然，有时是急性心肌梗死或不是急性心肌梗死，一下子还断定不了，需要观察，但正确的答复是：“现在还不能肯定，应进一步检查，以待排除。”10/20/202271 随着现代高科技的发展及其在临床上的应用，使得医务人员对科学证据更重视。而循证医学是“遵循证据的医学”，即“全面、系统地收集、整理和应用所获得的最好的客观证据，对患者个体作出合理的临

21、床决策，即制定实施有科学依据的诊断、治疗方案”。它采用的方法包括归纳、演绎、分析综合等方法。近年来，循证医学已成为国际临床医学领域迅速兴起的新趋势和研究的热点。10/20/202272 目前，我国一些从事临床误诊规律研究的学者在工作中已经采用了相当多的循证方法，尽管研究者没有明确指出其采用的是循证方法，但是他们通过大量回顾性文献的收集整理并用计算机手段来寻觅临床误诊规律，力争数据可靠，有代表性，并确实为人们提供临床误诊规律，以指导临床医疗工作。10/20/202273 我们坚信，循证医学思维方法的应用在研究临床误诊规律的过程中将会发挥越来越大的作用，循证医学思维方法也会越来越广泛地被广大临床医务工作者推广、应用和普及。10/20/20227410/20/202275