临床护士预见性思维能力的应用讲解课件.ppt

1、 12 34 v 20112011年年9 9月的护理通讯：月的护理通讯：外科外科ICU1ICU1例腹壁血肿致膀胱穿孔的护理观察例腹壁血肿致膀胱穿孔的护理观察中年女性，剖宫产术后、原发性胆汁性肝硬化中年女性，剖宫产术后、原发性胆汁性肝硬化一过性体位性肉眼血尿一过性体位性肉眼血尿持续性肉眼血尿持续性肉眼血尿膀胱穿孔（膀胱瘘）膀胱穿孔（膀胱瘘）原因：腹壁刀口深部血肿压迫及侵蚀导致膀胱壁溃疡及穿孔原因：腹壁刀口深部血肿压迫及侵蚀导致膀胱壁溃疡及穿孔类推：气管肿瘤压迫、侵蚀食道类推：气管肿瘤压迫、侵蚀食道食管瘘或大出血食管瘘或大出血 盆腔或腹部肿瘤压迫、侵蚀子宫盆腔或腹部肿瘤压迫、侵蚀子宫子宫穿孔、盆腔

2、炎、腹子宫穿孔、盆腔炎、腹 膜炎膜炎 颈部血肿颈部血肿压迫气管窒息、压迫颈静脉窦使迷走神经兴奋压迫气管窒息、压迫颈静脉窦使迷走神经兴奋致呼吸、心跳骤停致呼吸、心跳骤停v 老年男性，尿毒症血液透析老年男性，尿毒症血液透析2 2年，腹泻、发热年，腹泻、发热7 7天入院，腹胀、腹痛天入院，腹胀、腹痛3 3天，可忍受，天，可忍受，15:0015:00突发左下腹疼痛难忍，压痛、反跳痛存在。突发左下腹疼痛难忍，压痛、反跳痛存在。v 按摩、保暖加重疼痛，按摩、保暖加重疼痛，要求应用止疼药。要求应用止疼药。v 给予给予654-2654-2肌注，效果差；肌注，效果差；v 血常规血常规v 泌尿系泌尿系B B超：排

3、除结石原因；超：排除结石原因；v 血清淀粉酶：排除胰腺炎；血清淀粉酶：排除胰腺炎；v 腹部平片、腹部腹部平片、腹部B B超：排除穿孔，诊断不全肠梗阻。超：排除穿孔，诊断不全肠梗阻。v 禁食、补液、灌肠、胃肠减压：效果不明显；禁食、补液、灌肠、胃肠减压：效果不明显；v 肿瘤？肿瘤？v 反复左下腹剧痛反复左下腹剧痛v 杜冷丁肌注，吗啡静推。杜冷丁肌注，吗啡静推。v 原因不明的急腹症禁用镇痛药，可用解痉药。原因不明的急腹症禁用镇痛药，可用解痉药。v 盖章的红方盖章的红方身份证身份证押金押金保留保留安瓿不必电脑发数据 v消毒片在床头桌上当成药片口服致胃肠道消毒片在床头桌上当成药片口服致胃肠道化学性损伤

4、化学性损伤v压脉带未取下致上肢坏死截肢压脉带未取下致上肢坏死截肢v积攒安眠药片自杀积攒安眠药片自杀v静脉用药组液体误换到膀胱冲洗通道上静脉用药组液体误换到膀胱冲洗通道上v药品、液体过期，有杂质，姓名错误，处药品、液体过期，有杂质，姓名错误，处理医嘱错误理医嘱错误v舌下含化心痛定致过敏性休克：及时监测舌下含化心痛定致过敏性休克：及时监测生命体征生命体征v静滴药物间起反应静滴药物间起反应v长期应用利尿剂的并发症：血容量不足致长期应用利尿剂的并发症：血容量不足致低血压休克，电解质紊乱如低血钾。低血压休克，电解质紊乱如低血钾。v药物浓度高致化学性腹膜炎药物浓度高致化学性腹膜炎:腹腔内用药腹腔内用药v抗

5、病毒药物滴速过快致急性肾损伤抗病毒药物滴速过快致急性肾损伤v无论熟悉、不熟悉的药物，都应警惕！无论熟悉、不熟悉的药物，都应警惕！v更换尿袋后无尿液引流出，患者自诉有尿意，请泌尿更换尿袋后无尿液引流出，患者自诉有尿意，请泌尿外会诊：打开被子发现尿管脱落外会诊：打开被子发现尿管脱落v观察敷料渗液，发现肾盂造瘘引流管体外长度增加，观察敷料渗液，发现肾盂造瘘引流管体外长度增加，B B超示引流管脱出超示引流管脱出v类推：深静脉置管、腹腔引流管、胸腔引流管、胃管类推：深静脉置管、腹腔引流管、胸腔引流管、胃管v标注：引流管名称、置管时间、体外长度标注：引流管名称、置管时间、体外长度v护理观察护理观察v胃管抽

6、吸：咖啡样液体胃管抽吸：咖啡样液体v“首印效应首印效应”v 勿以恶小而为之，勿以善小而不为勿以恶小而为之，勿以善小而不为v 规范入院接待礼仪，倡导文明服务用语规范入院接待礼仪，倡导文明服务用语v“四心四心”：热心接待每一位患者，耐心解释每一个提问，细：热心接待每一位患者，耐心解释每一个提问，细心做好每一项工作，爱心献给每一位病人；心做好每一项工作，爱心献给每一位病人；“五点五点”：微笑：微笑多一点，语言礼貌点，解释耐心点，工作主动点，服务热情多一点，语言礼貌点，解释耐心点，工作主动点，服务热情点。点。v“一个落实一个落实”：落实首问负责制；：落实首问负责制；“两个主动两个主动”：主动介绍：主动

7、介绍，主动服务；，主动服务；“三个有三个有”：患者有人管，语言有称谓，护理：患者有人管，语言有称谓，护理有重点；有重点；“四个无四个无”：无难听话，无难看脸，无难办事，无：无难听话，无难看脸，无难办事，无乱环境。乱环境。护士必须认识到：预见性思维能力是提高临床工作护士必须认识到：预见性思维能力是提高临床工作效率，为患者提供优质护理服务所必备的能力。效率，为患者提供优质护理服务所必备的能力。1Click to add Title1324预见性思维在抢救中的应用预见性思维在抢救中的应用临床危重病人的预见性护理临床危重病人的预见性护理急、忙、急、忙、重、杂重、杂多以一种或多种重症危象为首发表现多以一

8、种或多种重症危象为首发表现 提供的是一种未知的高风险服务提供的是一种未知的高风险服务 应以预见性思维观察患者病情变化应以预见性思维观察患者病情变化 患者多为突发病情变化患者多为突发病情变化1 12 23 3正确评估病情正确评估病情正确应用抢救设备正确应用抢救设备合理使用急救药品合理使用急救药品3 3护士的自身素质护士的自身素质 重、忙、重、忙、险、杂险、杂 营养状况差，自身免疫力低下营养状况差，自身免疫力低下 各种侵入性操作多各种侵入性操作多 病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快监护导线多，留置导管多监护导线多，留置导管多 1 12 2 护理并发症的预见性护理护理并发症的预见性护理 导

9、管相关感染的预见性护理导管相关感染的预见性护理v压疮压疮v坠床坠床v化学药物渗漏化学药物渗漏v冻伤、烫伤冻伤、烫伤v跌倒跌倒v角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡v关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足v非计划性拔管非计划性拔管v加强危险因素评估加强危险因素评估(压疮评估）压疮评估）v翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作v使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑v保持皮肤的清洁，患服随脏随换保持皮肤的清洁，患服随脏随换v重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套

10、管固定带等放置位置的皮肤情况、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况v必要时给予减压贴覆盖骨突处必要时给予减压贴覆盖骨突处v大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥v加强营养，增加皮肤抵抗力加强营养，增加皮肤抵抗力v尿管相关尿路感染尿管相关尿路感染v中心静脉导管相关血液感染中心静脉导管相关血液感染v呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎v 概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与

11、粘膜，接触上述物质者，必须采取防接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。护措施。v 其基本特点为：其基本特点为：1 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病 的传播。的传播。2 2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。防止疾病从医务人员传至病人。3 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。v 其重点是洗手和洗手的时机。其重点是洗手和洗手的时机。