临床思维讲解课件.ppt
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1、 第三章第三章 全科医生的临床思维全科医生的临床思维 (4学时学时)本章主要内容本章主要内容 全科医生的诊断思维与基本过全科医生的诊断思维与基本过程;程;全科医疗的病人管理及临床策全科医疗的病人管理及临床策略略。第一节第一节 全科医生的临床判断全科医生的临床判断 一、临床资料收集一、临床资料收集 1、生理资料:、生理资料:门诊新病人中约门诊新病人中约83%仅靠病史仅靠病史/约约9%或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出诊断;诊断;但三者缺一不可,相互补充,但三者缺一不可,相互补充,在不同的疾病诊断中起不同的作用。在不同的疾病诊断中起不同的作用。全科医生掌握了询问病史的
2、技巧,全科医生掌握了询问病史的技巧,将会提高服务标准及成本将会提高服务标准及成本-效益。效益。举例举例-慢性咳嗽的成因?慢性咳嗽的成因?2、心理社会、心理社会(个人、家庭、(个人、家庭、社会)资料的采集有利于扩社会)资料的采集有利于扩大诊断思维;有时与生理资大诊断思维;有时与生理资料同等甚至要。料同等甚至要。举例举例(CHD 心衰乎心衰乎?)说明说明。其中其中个人资料收集包括:个人资料收集包括:1 1)除一般资料外,采取开放式问诊除一般资料外,采取开放式问诊 方式,了解病人方式,了解病人“就诊目的就诊目的”:躯体痛苦不可忍受,多为急重躯体病;躯体痛苦不可忍受,多为急重躯体病;心理焦虑,因对病症
3、不认识或误解;心理焦虑,因对病症不认识或误解;信号行为,因发现症状信号行为,因发现症状/体征求诊断;体征求诊断;管理原因,各种体检管理原因,各种体检/证明证明/纠纷;纠纷;机会性就医;机会性就医;周期检查;周期检查;随访。随访。2)病人对自己问题的看法)病人对自己问题的看法-疾病疾病 因果观和健康信念模式因果观和健康信念模式 “疾病因果观疾病因果观”-病人对疾病因果病人对疾病因果的看法,它受文化的看法,它受文化/教育教育/个性个性/家庭家庭/社会环境等因素的影响,常犯有主社会环境等因素的影响,常犯有主观片面倾向,需注意引导观片面倾向,需注意引导/纠正。纠正。-举举“心衰缺氧心衰缺氧”要求住院病
4、要求住院病 例说例说明。明。3)“期望期望”-需解除的客观需解除的客观(病痛)和主观要求。通常包括:(病痛)和主观要求。通常包括:*需要医生帮助解除病痛;需要医生帮助解除病痛;*提供假条、诊断证明和体检;提供假条、诊断证明和体检;*与医生有相互理解和情感与医生有相互理解和情感流。流。家庭背景:家庭背景:全科医生通过绘制家系图,了解全科医生通过绘制家系图,了解家庭结构并评价其功能以及各成家庭结构并评价其功能以及各成员间的关系和相互作用,即通过员间的关系和相互作用,即通过家庭动力学可协助诊疗。家庭动力学可协助诊疗。社会情况:社会情况:病人所处社会地位、角色、关病人所处社会地位、角色、关系、压力对其
5、所患疾病的病因、症系、压力对其所患疾病的病因、症状、康复均有影响,参考状、康复均有影响,参考p58表表3-1。评估病人可能的心身变化,及评估病人可能的心身变化,及其对所患慢性病的影响,进而提供其对所患慢性病的影响,进而提供适当的疾病预防、康复指导及社会适当的疾病预防、康复指导及社会支持,是全科医生的责任支持,是全科医生的责任。二、二、临床判断临床判断1 1、诊断思维的类型:、诊断思维的类型:1 1)模型辨认)模型辨认-仅用于典型仅用于典型 病人;病人;2 2)归纳法)归纳法-多用于医学教多用于医学教 学;学;3 3)假说)假说演绎法,是最常演绎法,是最常 用的有效方法用的有效方法;假说假说演绎
6、方法演绎方法 第一步:假说,根据病史体检及第一步:假说,根据病史体检及流行病学资料,流行病学资料,通过经验类比通过经验类比,形,形成猜想成猜想/假说假说,进一步补充病史并制进一步补充病史并制定实验检查计划定实验检查计划 ;第二步:求证,实施实验检查计第二步:求证,实施实验检查计划并根据检查结果划并根据检查结果通过演绎通过演绎对假说对假说逐一排除,最后作出诊断。逐一排除,最后作出诊断。2、临床判断的基本过程、临床判断的基本过程 医生根据自己的知识和经验,对医生根据自己的知识和经验,对病人的病史体征及背景资料形成初步病人的病史体征及背景资料形成初步假设;假设;将这些假设按照发生慨率、严重将这些假设
7、按照发生慨率、严重性、和可治疗性排序后,性、和可治疗性排序后,进一步询问进一步询问病史和查体,并病史和查体,并“扫描扫描”式地询问病式地询问病人背景资料,修正假设;人背景资料,修正假设;根据实验检查结果,结合根据实验检查结果,结合临床作出基本诊断,医患协商、临床作出基本诊断,医患协商、共同作出处理(共同作出处理(进一步的诊疗进一步的诊疗计划)的计划)的决策决策;通过随访、通过随访、诊诊/疗、疗、观察、观察、作出最后诊断。作出最后诊断。全全科医生以病人为中心的临科医生以病人为中心的临床判断可小结为以下五个阶床判断可小结为以下五个阶段:段:1、收集资料:、收集资料:病史病史/心理心理(个人(个人要
8、求要求/看法看法/期望)期望)/社会(家庭及社会(家庭及社会情况)、查体;社会情况)、查体;2、诊断假设:、诊断假设:模型辨认模型辨认/归纳法归纳法/假说演绎法三种诊断思维类型的假说演绎法三种诊断思维类型的应用;应用;3、检验假设:、检验假设:进一步补充收集相进一步补充收集相关资料和进行必要的实验检验,关资料和进行必要的实验检验,形成实验诊断;形成实验诊断;4、实验治疗:、实验治疗:协商共识协商共识/处理决策,处理决策,共同进行;共同进行;5、追踪观察:、追踪观察:长期进行,力求达长期进行,力求达到最佳健康目标。到最佳健康目标。第二节第二节 全科医疗中的病人管理全科医疗中的病人管理一、病人管理
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