评审标准解读和迎评准备临床科室培训课件.ppt
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1、评审标准解读和迎评评审标准解读和迎评准备临床科室准备临床科室内 容 评审方法介绍 相关评审标准解读 对策或建议评审标准解读和迎评准备临床科室2一、评审方法介绍1、查阅文档:2、现场抽问/考:3、演练、实地操作4、问卷调查5、追踪、访谈(追踪方法学医院评价,是本轮医院评审的重要创新点)6、评审结果判定、7、评审获得通过的要求评审获得通过的要求 评审标准解读和迎评准备临床科室3一、评审方法介绍1、查阅:、查阅:1 1)制度、指南、规范、操作常规、预案、记录制度、指南、规范、操作常规、预案、记录2 2)病历:病历:死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审
2、的重点是评审的重点 至少随机抽取检查评审前12个月的病历20份,其中出院病历10份、死亡病历5份、运行病历5份,住院时间应1周以上,应包括临床路径、单病种质量管理相关病种,并根据病历质量、单病种质量评价表进行评价、记录,对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用等情况进行统计评价;评审标准解读和迎评准备临床科室4一、评审方法介绍2 2、现场抽问、现场抽问/考考:制度、职责、专业理论、操作规程制度、职责、专业理论、操作规程 1 1)要求人人必须掌握和过关)要求人人必须掌握和过关 2 2)定期学习:制定计划,分层、岗位及专业,)定期学习:制定计
3、划,分层、岗位及专业,利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实 3 3)培训、练习:)培训、练习:操作操作 4 4)考核:提问、笔试、技能)考核:提问、笔试、技能评审标准解读和迎评准备临床科室5一、评审方法介绍 3、演练、实地操作 群体伤、多发伤抢救 主任查房评审标准解读和迎评准备临床科室6一、评审方法介绍4、问卷调查:满意度、意见、建议、问卷调查:满意度、意见、建议 病人满意度调查病人满意度调查 员工满意度调查员工满意度调查评审标准解读和迎评准备临床科室7一、评审方法介绍5、追踪、访谈(追踪方法学医院评价)以往的评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看
4、等方法,医院只要按标准做好资料就可,评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性,难以发现系统与流程中的疏失及风险,也给医院提供了弄虚作假的机会。追踪方法学医院评价正好克服了上述缺陷。评审标准解读和迎评准备临床科室8一、评审方法介绍5、追踪、访谈 追踪方法学医院评价:是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹,感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力,考核医院整体服务能力的医院评价方法。换句话说,追踪可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程,然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。评审标准解读和迎评准备临床科室9一、评审方法介绍 5、
5、追踪、访谈 追踪哪些病人?前五项疾病诊断病人病情比较复杂的病人访查当日手术或检查的病人访查当日或隔日出院的病人接受跨专业治疗的病人与感染预防控制及药物管理有关的病人(关联系统追踪评价)病人需门诊追踪治疗的病人 追踪访查什么?依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题评审标准解读和迎评准备临床科室10一、评审方法介绍 5、追踪、访谈1)访谈病区科室主任)访谈病区科室主任 了解科室质量管理情况,重点是科室质量管理组织、制度及质控活动记录、临床路径管理、单病种质量控制、不良事件报告流程。2)访谈病区)访谈病
6、区医生、护士长、护士、服务人员、病人或家属 了解制度、流程的知晓率及执行了解制度、流程的知晓率及执行情况,重点是情况,重点是患者身份识别,患者评估,宣教,医疗安全,三级查房,病历质量,医嘱,交接班,抗生素应用,疼痛评估,应急管理评审标准解读和迎评准备临床科室11一、评审方法介绍 追踪、访谈-访谈(2)3)访谈ICU、CCU医师、护士、患者家属 评价要点:评价要点:患者评估,门禁,监护仪等设备管理,应急处置,用药安全,医疗文书,感染控制等4)访谈治疗室治疗室护士评价要点:评价要点:药品管理,冰箱,化疗,感染控制5)访谈手术室手术室医师、护士、患者家属评价要点:评价要点:身份识别,手术部位确认,术
7、前准备,麻醉,Time-out程序,麻醉护理,抗生素使用,感控,术中管理,术后监护等6)访谈清洁工评价要点:评价要点:废弃物分类与处理,针扎处理,清洁工具管理评审标准解读和迎评准备临床科室12评审结果采取“五项式评价”(A-E代表达成度)A一完全达成 B一般水平以上 C一般水平 D一般水平以下 E一不适用(指与卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目,或同意不设置的项目)一、评审方法介绍6、评审结果判定评审标准解读和迎评准备临床科室13 6 6、评审结果判定、评审结果判定 判定原则是要达到“B-B-良好良好”档者,必须先符合“C-C-合格合格”档的要求,要到“A-A-优优秀秀”,必须先符合“
8、B-B-良好良好”档的要求。一、评审方法介绍评审标准解读和迎评准备临床科室14 以病历首页信息数据,用于提取医院完成第七章以病历首页信息数据,用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。果指标。质量信息质量信息一、评审方法介绍评审标准解读和迎评准备临床科室157 7、评审获得通过的要求、评审获得通过的要求 第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章每章第一章至第六章每章节节每条平均达到每条平均达到其中其中2323条核心标准条核心标准各条达到各条达到C C级级B B级级A A级级
9、C C级级B B级级A A级级甲等甲等9595%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等8080%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%一、评审方法介绍评审标准解读和迎评准备临床科室167 7、评审获得通过的要求、评审获得通过的要求 各项标准条款要素审核能各项标准条款要素审核能滿滿足要求的足要求的时限时限标准类别标准类别a a级级 评审的时段评审的时段b b级级 评审的时段评审的时段c c级级 评审的时段评审的时段基本标准基本标准对对1212个月的各项标准条个月的各项标准条款的评价要素进行审核,款的评价要素进行审核,能完全符合要素的要求
10、能完全符合要素的要求对对1212个月的各项标准个月的各项标准条款的评价要素进行条款的评价要素进行审核,能基本审核,能基本/部分符部分符合要素的要求合要素的要求对对1212个月的各项标个月的各项标准条款的评价要素准条款的评价要素进行审核,很少进行审核,很少/未执行要素的要求未执行要素的要求可选标准可选标准激励标准激励标准对对6 6个月的各项标准条个月的各项标准条款的评价要素进行审核,款的评价要素进行审核,能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求对对6 6个月的各项标准个月的各项标准条款的评价要素进行条款的评价要素进行审核,能大部分符合审核,能大部分符合要素的要求;要素的要求;或仅有或仅有3 3个
11、月完全符个月完全符合合对对6 6个月的各项标个月的各项标准条款的评价要素准条款的评价要素进行审核,能基本进行审核,能基本符合要素的要求;符合要素的要求;或仅有或仅有2 2个月完全个月完全符合符合一、评审方法介绍评审标准解读和迎评准备临床科室17 信息提供时限信息提供时限 第四章:每节条款第四章:每节条款“科主任与具备资质的质量控制科主任与具备资质的质量控制人员组成团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职人员组成团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按规定开展质量控制,并按照规定开展活动并有记录。有规
12、定开展质量控制,并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全质量管理制度落实措施保障安全”中所列的质量监测中所列的质量监测指标。指标。首次参加三级医院评审者,为评审前首次参加三级医院评审者,为评审前6 6个月(半年)。个月(半年)。7 7、评审获得通过的要求、评审获得通过的要求 一、评审方法介绍评审标准解读和迎评准备临床科室18 信息提供时限信息提供时限 第七章:医院运行、医疗质量与安全监测第七章:医院运行、医疗质量与安全监测指标指标 首次参加三级医院评审者,为评审前首次参加三级医院评审者,为评审前2424个月(二年)个月(二年)数据。数据。7 7、评审获得通过的要求、评审获得通
13、过的要求 一、评审方法介绍评审标准解读和迎评准备临床科室19二、评审标准解读(一)科室日常管理(一)科室日常管理(二)(二)医疗质量控制医疗质量控制(三)手术管理(三)手术管理(四)科室服务(四)科室服务(五)(五)患者安全患者安全评审标准解读和迎评准备临床科室201.分级管理、责任明确(P111 MQI5.3)1)住院诊疗活动是在科主任领导下完成,实行分级管理。2)根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3)诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者的诊疗活 动承担责任,确保医疗质量与安全。4)对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。(一)科室日常管理(一)科室日常管理
14、评审标准解读和迎评准备临床科室21 2.病情评估(MQI5.1.1)有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。实施评估的医务人员具备法定资质。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。(一)科室日常管理(一)科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室22 3.诊疗计划/方案的制定 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案,且具体、可行,包括检查、治疗、护理计划等。诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案,并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高级职称医师负
15、责评价与核准签字,并在病历中体现。(一)科室日常管理(一)科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室23 4.检验检查(MQI.5.2.1.1)严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。进行有创检查前,向患者充分说明,征得患者同意并签字认可。依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。(一)科室日常管理(一)科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室24 5.规范使用抗菌药物 抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指南 实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。定期开展抗菌药物临
16、床应用监测与评估,按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。(一)科室日常管理(一)科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室25 6.规范使用肠道外营养 按处方(医嘱)由药学部门集中配制肠道外营养注射剂,符合注射剂配制GMP规范要求。不具备药学部门集中配制条件,须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。(一)科室日常管理(一)科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室26 7.规范使用激素类药物与血液制剂 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范,方便查询。有评价用药情况的记录。按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。(一)科室日常管理(一)科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室27 8.规
17、范使用肿瘤化学治疗等特殊药物 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范,方便查询。对可能发生的不良反应有处置预案,药学部门能提供必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案,应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。(一)科室日常管理(一)科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室28 9.多学科协作 有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序,并落实。(一)科室日常管理(一)科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室29 10.出院随访有对出院指导与随访工作管理制度和要求。经治医师、责任护士
18、根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务,包括在生活或工作中的注意事项等。出院患者出院记录主要内容记录完整。交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程,并落实。为相应的社区医师提供治疗建议方案。有对特定患者(根据临床/科研需要)定期随访制度,随访形式包括:书面随访、召回、家访等,并有记录。(一)科室日常管理(一)科室日常管理评审标准解读和迎评准备临床科室301 1.科室质量管理组织(P76 MQI.1.2.3P76 MQI.1.2.3、MQI.1.2.4、P116 MQI5.7.1 有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人。有
19、科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落实。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。科室质量管理人员,通过质量管理培训,具有相关质量管理技能。(二)医疗质量控制(二)医疗质量控制评审标准解读和迎评准备临床科室31 2.科室质量与安全指标P116 MQI5.7.2 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等;患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标。定期分析质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。(二)医疗质量控制(二)医疗质量控制评审标准解读和迎评准备临床科室32(二)医疗质量控制(二)医疗质量控制
20、3.依法执业 人员资质合格。开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。评审标准解读和迎评准备临床科室33 4.规范诊疗行为MQI.5.2.1 有临床技术操作规范和临床诊疗指南(适用)。有相关制度、规范和指南的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范,培训相关人员,新的指南/规范是先培训、后执行。(二)医疗质量控制(二)医疗质量控制评审标准解读和迎评准备临床科室34(二)医疗质量控制(二)医疗质量控制5.病历管理 1有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2将病历书写基本规范作为医师岗前培训
21、的基本内容之一,医师知晓率 100%。3病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈。5有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。评审标准解读和迎评准备临床科室35(二)医疗质量控制(二)医疗质量控制6.缩短平均住院日(MQI.5.7.4)()1)对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2)有缩短平均住院日的具体措施。(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预 约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。3)应用“临床路径”缩短患者平均住院日。评审
22、标准解读和迎评准备临床科室36 7.重点患者管理(MQI.5.7.5)()对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者,作大查房重点的程序,有评价分析的记录。(二)医疗质量控制(二)医疗质量控制评审标准解读和迎评准备临床科室378.单病种过程质量控制(P110 MQI.5.2.3)有单病种过程质量等质控指标,管理临床诊疗活动。(二)医疗质量控制(二)医疗质量控制评审标准解读和迎评准备临床科室38(三)手术管理(三)手术管理二、评审标准细则解读评审标准解读和迎评准备临床科室39 1.授权管理 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程
23、序。(1)手术分级授权管理制度,具体落实到每一位手术医师。(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实。手术医师知晓率100%。(三)手术管理(三)手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室40 2.术前病情评估(P121 MQI.6.2.1)有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容,内容包括:(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。(5)明确是否需要分次完成手术等。
24、对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对相关岗位人员进行培训。(三)手术管理(三)手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室41 3.手术计划(P121 MQI.6.2.2)为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。有手术患者术前准备的相关管理制度。完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。(三)手术管理(三)手术管理评审标准解读和迎评准备临床科室42 4.术前知情同意(MQI.6.3.1)有落实患者知情同意管理的制度与程序。(1)手术前谈话由
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