肾内科临床诊疗指南课件.ppt

1、 1、流行病学 全世界：透析：1990年 42万6千人 2000年 106万5千人 2010年 200万 费用：80年代 2000亿 90年代 4500亿 本世纪第1个10年 万余亿 原因：慢性肾病（）3、慢性肾脏病的分期分期 描述 （1.73m2）1肾损伤，正常或 90 2肾损伤，轻度 6089 3中度 3059 4严重 1529 5肾衰竭 15或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。美国的发病率：1期 3.3%2期 3.0%3期 4.3%4期 0.2%5期 0.1%4、我国原用分期与国际通用分期的比较我国对慢性肾功能不全的分期 对慢性肾脏病的分期（）分期描述 （1.7

2、3m2）分期描述 90 正常5080 代偿期 6089 肾功能轻度下降2550 失代偿期 3059 肾功能中度下降1025 肾衰竭期 1529 肾功能重度下降10 尿毒症期 15 肾衰竭 5、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用 慢性肾脏病的分期和治疗计划分期 描述 治疗计划 （1.73m2）1肾损伤正常或 90 病因的诊断和治 疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险 因素2肾损伤轻度 6089 估计疾病是否会进 展和进展速度3中度 3059 评价和治疗并发症4严重 1529 准备肾脏替代治疗5肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗 对血压和血脂监测和控制应始自诊断之时，而对贫血、营养及钙磷代谢、

3、甲状旁腺功能的监测应始自第三期并于四期后加强监测的强度。并且在第四期应由肾脏科专科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备。因此，这一分期有着重要的临床意义。应根据病人的分期对每一个人制订定期监测的项目和治疗的计划，此外还可在国际上建立共同的标准，便于学术交流。易患人群：1.流行病学：具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群易患，肾衰竭的可能性增加。(1)临床因素：糖尿病 高血压 自身免疫病 系统性感染 泌尿系感染 泌尿系结石 下尿路梗阻 新生物 的家族史 急性肾衰的恢复期 肾脏重量减少 服用某些可能有肾损害的药物 低出生体重(2)社会人口学因素 老年 美国种族中的少数的民族：美籍非洲人 美籍印度

4、人 美籍西班牙人 美籍亚洲人 美籍太平洋岛民 暴露于某些化学物质或某些环境条件下 低收入和接受教育程度低的人群2.危险因素的类型和举例 定义 举例易感因素对肾脏损伤敏感度增高的因素老年，家族史始动因素直接促使肾损害发生在因素糖尿病，高血压，自身免疫病，系统性感染，泌尿系感染，泌尿系结石，下尿路梗阻，药物中毒进展因素肾脏损害发生以后，导致肾损害加重、加速肾功能下降的因素高水平的蛋白尿，高血压，糖尿病时血糖控制不良，吸烟3.应对措施：(1)对没有者，检测危险人群，早期发现危险因素，消除这些危险因素，防止发生。(2)有者，延缓或阻止发展。6、的实验室检查方法(1)的测定和估算 血清肌酐水平不应单独作

5、为评估肾功能的指标：影响血肌酐浓度因素多，肌酐不是一种理想的滤过指标；肌酐的排泄率在不同的个体、不同的时间不是恒定的，不同实验室血肌酐的测定不是准确和标化的。用收集尿液（4h、24h）的方法测定不方便，易出现标本收集误差，准确性差。目前国际上较公认公式和公式计算（）。但这些公式计算中参考了受试者年龄、体重、性别、种族等因素。如简化的研究方程：186()-1.154年龄-0.203(0.742女 性)(1.210非裔美国人)5.228-1.154()-0.203(年 龄)-（0.299女性）+(0.192非裔美国人)：()=(140)体重()0.85(女 性)/(72)儿童：()=(0.55身高

6、)方程：(1.73m2)=0.43身高)成人：用优于儿童：用方程推算(2)尿蛋白的评价 试纸法检测尿白蛋白适用于日常筛查和初诊病人 常规试纸法不能检出除白蛋白外的其他蛋白 尿蛋白（+）时，测24小时尿蛋白定量，多次检测 任意尿测尿白蛋白/肌酐比值，或总蛋白/肌酐比值可以准确反映尿白蛋白或总蛋白排泄率(3)其他临床检验指标 1.尿沉渣、红、白细胞 2.血/尿、电解质、酸化功能、浓缩 功能 3.肾脏影像学检查肾功能丧失的相关因素：1.应该对慢性肾脏病病人下降的速率进行评估，用于：(1)根据以往和近期的血清肌酐水平，计算下降的速率；(2)确定加速下降的危险因素及延缓下降的因素，包括肾脏病的类型和一些

7、可变或不可变的因素。2.对所有的慢性肾脏病患者，都应使用干预手段来延缓肾脏病的进展。(1)已证实有效的干预措施包括：糖尿病患者应严格控制血糖；严格控制血压；血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。(2)正在研究尚无定论的干预措施包括：低蛋白饮食；低脂饮食；部分纠正贫血。3.应努力预防和纠正的急剧下降。急剧下降的原因包括：血容量减少；静脉应用造影剂；使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生素和两性霉素B）；非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂；血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂；环孢霉素和免疫抑制剂；尿路梗阻。4.对慢性肾脏病患者，用于估计的血清肌酐值应至少每年测一次，对下述患者应

8、缩短监测间期：(1)601.73m2；(2)既往下降过快（41.73m2)；(3)有迅速恶化的危险因素；(4)正在进行延缓进展的治疗；(5)存在急剧下降的危险因素。疾病的评估和处理：诊断，疾病的合并症，疾病的严重性，疾病的并发症，肾功能丧失和心血管疾病的危险因素。1.应对慢性肾脏病的患者进行评价以确定：(1)诊断（肾脏病的类型）；(2)合并症情况；(3)肾功能的严重性；(4)与肾功能水平相关的并发症；(5)肾功能丧失的危险因素；(6)心血管疾病的危险因素。2.慢性肾脏病的治疗应包括：(1)对原发病的特异治疗；(2)评价和改善合并症；(3)延缓肾功能的丧失；(4)预防和治疗心血管疾病；(5)预防

9、和治疗肾功能下降导致的并发症；(6)为肾衰竭行肾脏替代治疗做准备。3.应该根据慢性肾脏病的分期标准为每一个患者制定治疗计划。4.病人每次就诊时都要重新审视当前用药，应当：(1)参照肾功能的水平调整药物剂量；(2)寻找潜在的不利于肾功能和并发症的副作用；(3)注意药物的相互作用；(4)如有可能，监测治疗药物的浓度。5.各期慢性肾脏病的治疗计划中应当包括自我治疗。6.如果针对某一慢性肾脏病患者的临床方案不能确定，推荐的病人评估和治疗方案不能被贯彻执行，应当将这个病人转诊给肾脏内科专科医生，接受专科医生的指导和共同管理。一般来说，应将301.73m2的患者转诊给肾脏内科专科医生管理。3.无症状尿检异

10、常型：A型：仅表现持续镜下血尿，无蛋白尿、高血压及肾功能不全等表现。病理：以系膜增生性病变为主。B型：表现持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿（30%。5.高血压型：血压升高，肾功能损害，尿检异常。病理：废弃性病变（如肾小球硬化及广泛的间质纤维化）。6.终末期肾病型：血清肌酐442，双肾缩小。3.大量蛋白尿型 A型：(1)强的松 0.818W，逐渐减量至维持量（每2W减10至15隔日）36个月。(2)。(3)雷公多甙片，仅在强的松减量时用 。(4)大黄制剂。(5)，0.81.0 10，每月1次6次，如病情不缓解可再0.81.0 g，每3月1次，总量8g。（仅用于减量撤药过程中病情复发者）B型：(1)雷

11、公多甙片 40，2月无效改为20(2)(3)大黄制剂 如上述方法效差，则可试用（骁悉）。方案二：适用于无条件使用治疗者方案二：适用于无条件使用治疗者(1)(1)冲击：冲击：0.5 0.5 3 3天。天。(2)(2)：1.01.0月月 10 10 每月每月1 1次，连用次，连用6 6月后月后3 3月月1 1次，总量次，总量8 8克。克。(3)(3)强的松：强的松：2020，6 6个月后开始逐渐减量，以每个月后开始逐渐减量，以每2 2周隔日减周隔日减5 5的速度撤至隔日的速度撤至隔日1010的剂量维持。的剂量维持。(4)(4)合并用。合并用。(5)(5)合并用大黄制剂。合并用大黄制剂。定义：定义：

12、过敏性紫癜（）是一种过敏性系统性坏死性小管炎。过敏紫癜性肾炎常表现为血尿、过敏性紫癜（）是一种过敏性系统性坏死性小管炎。过敏紫癜性肾炎常表现为血尿、蛋白尿，部分患者可伴高血压和肾功能不全。蛋白尿，部分患者可伴高血压和肾功能不全。诊断：诊断：临床表现肾活检临床表现肾活检临床分型及治疗1.轻型 临床：镜下血尿，少量尿蛋白(2.02.0。(3)(3)伴有高血压。伴有高血压。(4)(4)伴轻度肾功能损害。伴轻度肾功能损害。病理：肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变，可伴有新月体形成（病理：肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变，可伴有新月体形成（30%30%30%），），伴肾小球毛细血管

13、袢坏死、血栓等急性病变。伴肾小球毛细血管袢坏死、血栓等急性病变。治疗：急性期：方案一：首选（并冲击）(1)适应症：重型急性期。(2)禁忌症：30003，4细胞200/l或伴活动性感染。(3)方法A.0.5 3天，根据病情可追加1次。B.强的松 0.5 4W2W隔日减5 10。C.2.0 6个月；1.5 6个月；1.0 12个月，总疗程2年以上。治疗过程中如3000，剂量减半，2000，暂停。并发肺炎，减至0.5或暂停，激素减量，待感染完全控制后1周加至原剂量。如上述治疗6个月以上疗效不显著，则必须重复肾活检，调整治疗方案。方案二：方案二：MPCTX双冲击1.适应症：重型HSPN患者急性期，无条件使用MMF者。2.禁忌症：感染、WBC3000、CD4+T细胞200/l、肝损。3.方法：CTX 0.75/m2 10gtt，每月1次，连续用6月，每3月1次，总量8g。调整：(1)肾功能差，CTX减半。(2)CTX首剂后WBC3000，剂量减至0.6，如 1500，暂停用。(3)水化。经上述治疗病情控制进入慢性期后停用激素，加用以下药2年以上。(1)雷纯多甙片 1mg/Kg/d。(2)大黄制剂。(3)ACEI/ARB。谢谢大家！