有创通气常见临床问题的处理-课件.ppt

1、有创通气常见临床问题的处理有创通气常见临床问题的处理首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所夏金根1有创通气常见的临床问题有创通气常见的临床问题o高压报警高压报警o低氧血症低氧血症o人机不协调人机不协调o非计划性拔管非计划性拔管2高压报警高压报警3高压报警的提示高压报警的提示o存在发生存在发生气压伤的危险气压伤的危险o反映病人状态可能发生了改变反映病人状态可能发生了改变o通气不足通气不足4高压报警原因分析高压报警原因分析P1=流速流速 x 阻力阻力P2=潮气量潮气量/顺应性顺应性P3=PEEPPawP P总总 =气道阻力气道阻力气体流速气体流速 +潮气量潮气量/顺应性顺应性 +PEEPt

2、otPEEPtot克服气道阻力克服气道阻力克服弹性阻力克服弹性阻力PEEPe+PEEPi运动方程（运动方程（equation of motionequation of motion）：）：5高压报警的原因高压报警的原因呼吸机呼吸机因素因素人工气道和呼吸机回路因素人工气道和呼吸机回路因素患者因素患者因素6高压报警的原因高压报警的原因-人工气道和呼吸回路因素人工气道和呼吸回路因素o人工气道人工气道n插管过深插管过深n痰液堵塞痰液堵塞n导管末端贴壁导管末端贴壁n导管打折、扭曲导管打折、扭曲n气囊堵塞导管末端气囊堵塞导管末端P P总总 =气道阻力气道阻力气体流速气体流速 +潮气量潮气量/顺应性顺应性

3、+PEEPtotPEEPtoto呼吸回路呼吸回路n管路积水管路积水n管路受压、扭曲、打折管路受压、扭曲、打折78高压报警的原因高压报警的原因-呼吸机参数设置呼吸机参数设置o呼吸机参数设置不当呼吸机参数设置不当n吸气流速吸气流速o吸气时间过短、流速波形n潮气量潮气量nPEEPP P总总 =气道阻力气道阻力气体流速气体流速 +潮气量潮气量/顺应性顺应性 +PEEPtotPEEPtot9高压报警的原因高压报警的原因-患者因素患者因素o气道阻力增加n气道痉挛、分泌物的潴留等o呼吸系统顺应性的降低n气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等o咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调P P总总 =气道阻力气道阻力气体流速气体

4、流速 +潮气量潮气量/顺应性顺应性 +PEEPtotPEEPtot1011PEEP峰压（峰压（PIPPIP）平台压（平台压（PplatPplat）反映气道阻力反映气道阻力反映肺顺应反映肺顺应P P总总 =气道阻力气道阻力气体流速气体流速 +潮气量潮气量/顺应性顺应性 +PEEPtotPEEPtot12n 气道峰压增加，平台压不变气道峰压增加，平台压不变p 气道阻力增加气道阻力增加n 气道峰压和平台压都增加，气道峰压和平台压都增加，但峰压与平台压间差值不变但峰压与平台压间差值不变p 顺应性降低顺应性降低13高压报警的处理流程高压报警的处理流程高压报警高压报警容易通气？容易通气？断开呼吸机断开呼吸

5、机简易呼吸器辅助通气简易呼吸器辅助通气14容易通气?呼吸机因素气管插管或患者因素（气道阻力增加或顺应性降低）YesYesNoNo检查呼吸机管路、参数设置和功能吸痰管吸痰通畅?患者因素人工气道因素评估患者：气道痉挛气胸、肺水肿插管过深等评估气道/更换插管YesYesNoNo15高压报警的处理原则高压报警的处理原则o勿只顾寻找报警原因勿只顾寻找报警原因o一定要保证患者的通气和氧合安全一定要保证患者的通气和氧合安全o床旁一定要备简易呼吸器床旁一定要备简易呼吸器16低 氧 血 症17低氧o低氧的常见原因低氧的常见原因n肺泡通气不足n摄氧减少n通气血流比失调n动-静脉分流n弥散障碍n氧耗量的增加18与与

6、机械通气相关的原因机械通气相关的原因及处理及处理o人工气道因素n人工气道阻力增加o痰液堵塞o导管打折、扭曲o导管末端贴壁o气囊堵塞导管末端n插管过深n气囊漏气n意外脱管o呼吸机因素n呼吸机参数的设置n呼吸机障碍n氧源障碍n呼吸机管路的破裂、断开19与与机械通气相关的具体原因机械通气相关的具体原因及处理及处理o患者因素-是最常见因素n见于发生呼吸衰竭的所有原因o气胸o肺栓塞20机械通气时发生低氧的处理流程机械通气时发生低氧的处理流程低低 氧氧胸壁运动胸壁运动?设置设置 FiO2为为1.021胸壁运动?简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因 调

7、整呼吸机参数YesYesNoNo检查呼吸机设置和功能NoNo22胸壁运动?检查病人：气管插管深度气 胸肺不张肺水肿对氧疗的反应治疗原因 调整呼吸机参数设置YesYes23低低 氧氧胸壁运动幅度胸壁运动幅度?设置设置 FiO2为为1.0简易呼吸器辅助通气简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因 调整呼吸机参数YesYesNoNo检查设置和功能NoNo检查检查患者患者：气管插管深度肺不张肺水肿对氧疗的反应YesYes24低氧血症的处理低氧血症的处理o首先一定要维持患者基本的氧合和通气o积极寻找原因并及时处理o调整呼吸机参数n增加FiO2n增加PE

8、EPn延长吸气时间n增加吸气压力25人机不协调人机不协调（ventilator-patient asynchrony）26人机不协调人机不协调o指呼吸机的呼吸周期与患者不同步n吸气触发n吸气过程n吸呼切换n呼气过程27人机不协调的原因人机不协调的原因Nilsestuen JO,et al.Respir Care,2005,50(2):202232.28人机不协调的不良影响人机不协调的不良影响o大量镇静剂的应用o呼吸功增加o肌肉损伤o通气血流比失调o动态过度充气o延误撤机o延长住院时间o增加医疗费用29人机不协调的识别和处理人机不协调的识别和处理o分析呼吸机波形n压力时间曲线n流速时间曲线30人

9、机不协调人机不协调吸气触发阶段吸气触发阶段o无效触发（ineffective trigger）o双触发（double trigger）o误触发（auto-trigger）31无效触发无效触发32无效触发的原因无效触发的原因o触发灵敏度的设置触发灵敏度的设置n触发类型o压力触发o流量触发n灵敏度优于压力触发n触发值大小33流量与压力触发的比较流量与压力触发的比较流量触发流量触发压力触发压力触发34无效触发的原因无效触发的原因o内源性PEEP的形成n外源性PEEP设置过小PEEP=2 cmH2OPEEP=7 cmH2O35双触发双触发o吸气峰流速过低吸气峰流速过低n增加峰流速o吸气潮气量过小吸气潮

10、气量过小n增加潮气量o呼气切换过早呼气切换过早n延长吸气时间36误触发误触发o触发过于灵敏o气道内形成痰液o管路中积水o管路漏气o心脏震动37人机不协调人机不协调吸气流速吸气流速o容控通气模式n吸气流速的大小n流速波形o递减波优于方波38人机不协调人机不协调吸气流速小吸气流速小scooped-out吸气努力程度增大吸气努力程度增大39人机不协调人机不协调吸气流速小吸气流速小Nilsestuen JO,et al.Respir Care,2005,50(2):202232.scooped-out处理方法：增大吸气流速处理方法：增大吸气流速40人机协调性人机协调性吸气流速的设置吸气流速的设置o峰流

11、速的设置n偏小o压力时间曲线出现scooped-out现象n偏大o峰压报警o峰流速的设置根据正常的压力时间曲线o流速尽量选用递减波形41人机不协调人机不协调压力上升时间压力上升时间13420TSecPawcmH2Orise timePEEPABCD42压力上升长短的比较压力上升长短的比较短短中中长长43人机不协调人机不协调压力上升时间压力上升时间o设置偏长Johnson MD,et al.Respir Care,1997,42:520526.Rise time 10%Rise time 1%scooped-out44人机不协调人机不协调压力上升时间压力上升时间o设置偏短n压力过冲（oversh

12、oot）overshoot45压力上升时间的设置压力上升时间的设置13420TSecPawcmH2Orise time合适合适rise time过短过短rise time过长过长overshoot46人机不协调人机不协调呼气切换（呼气切换（cycle）o切换偏早o切换偏晚47人机不协调人机不协调呼气切换偏晚呼气切换偏晚Parthasarathy S,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000,162:546552.主动呼气主动呼气PSV模式模式处理方法：处理方法：增大呼气触发灵敏度增大呼气触发灵敏度48人机不协调人机不协调呼气切换偏晚呼气切换偏晚pressure

13、spikePCV 模式模式处理方法：处理方法：缩短吸气时间缩短吸气时间49人机不协调人机不协调呼气切换偏早呼气切换偏早Tokioka H,et al.Anesth Analg 2001;92(1):161165.PSV PSV 模式模式呼气触发灵敏度：呼气触发灵敏度：45%45%呼气触发灵敏度：呼气触发灵敏度：5%5%“双吸气双吸气”50人机不协调人机不协调呼气阶段呼气阶段o内源性内源性PEEP（PEEPi）的出现和产生）的出现和产生p气道阻力增加气道阻力增加 p呼吸系统弹性下降呼吸系统弹性下降p气道动态塌陷气道动态塌陷p通气量过大通气量过大p呼气时间不足呼气时间不足51PEEPi的监测的监测

14、52PEEPi的监测的监测o呼气末流量未能回到呼气末流量未能回到0o无效触发无效触发53PEEPi的测量的测量o采用呼气末阻断法（采用呼气末阻断法（Expiratory Hold）n患者无自主呼吸n将PEEP调为054内源性内源性PEEPPEEP=15 cmH=15 cmH2 2O O55内源性内源性PEEP的处理的处理o增加呼气时间增加呼气时间o降低分钟通气量降低分钟通气量o降低呼吸频率降低呼吸频率o应用外源性应用外源性PEEPn改善触发改善触发56非计划性拔管非计划性拔管（unplanned extubation，UE）57非计划拔管非计划拔管（unplanned extubation，U

15、E）o非计划拔管的发生率：非计划拔管的发生率：3%-16%n自行拔管（Self-extubation）o发生率96%n意外拔管（Accidental-extubation）o发生率4%Boulain T,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:1131113758非计划拔管的危险因素非计划拔管的危险因素o慢性呼吸衰竭o经口气管插管o插管固定方式n胶布固定o长期气管插管o肢体约束不当o情绪烦躁o曾有非计划拔管的病史Boulain T,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:1131113759非计划拔管的并发症非

16、计划拔管的并发症o再插管再插管n再插管率30%-70%o肺炎o喉部损伤o心动过速60非计划拔管对临床转归的影响非计划拔管对临床转归的影响61非计划拔管的处理非计划拔管的处理o识别非计划拔管识别非计划拔管n明视气管导管已脱出n发生意外情况n呼吸机持续低压、低潮气量报警n气囊漏气n呛咳反射、说话n体格检查：心率、氧合、呼吸62非计划拔管的处理非计划拔管的处理气管插管患者气管插管患者o判断插管脱出距离判断插管脱出距离n若脱出距离68cmo吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊o轻柔地将导管插回原深度，充满气囊o判断导管是否回归原处n体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称、氧合n监测呼吸机力学指标及波形n必要时行

17、气管镜检查确定其位置63气管插管位置气管插管位置68cm64非计划拔管的处理非计划拔管的处理气管插管患者气管插管患者o判断插管脱出距离判断插管脱出距离n若脱出距离68 cmo立即排空气囊并拔除气管插管o根据患者病情，不一定立即气管插管n选择鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气o密切观察病情n神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流动力学指标、血气分析等n若持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助通气65非计划拔管的处理非计划拔管的处理气管切开患者气管切开患者o窦道形成者n充分吸痰，排空气囊n给予面罩吸氧n处理导管o若已污染，更换导管o未污染，可重新插回导管66非计划拔管的处理非计划拔管的处理气管切开患者气管切开患者o窦道未形成者（切开时间68cm？尝试复位尝试复位 继续继续有创正压通气有创正压通气拔除导管拔除导管根据病情根据病情选择吸氧方式选择吸氧方式严密监测病情严密监测病情重新气管插管重新气管插管行有创正压通气行有创正压通气继续常规吸氧继续常规吸氧或无创正压通气或无创正压通气YESNO成功成功失败失败恶化恶化好转好转气管切开气管切开窦道形成与否？窦道形成与否？重新插回导管重新插回导管拔除导管拔除导管气管插管气管插管窦道重建窦道重建YESNO68谢谢 谢！谢！69