抗菌药物临床应用指导原则课件2.ppt

1、抗菌抗菌药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则深圳中山泌尿外科医院程志刚目的 合理使用抗菌药物。规范医疗机构和医务人员用药行为 各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。前言 病原微生物：细菌、病毒、支原体、衣原体等。细菌性感染最常见。抗菌药合理应用；治愈并挽救生命。抗菌药物不合理应用：不良反应，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等。抗菌药的不合理应用：1、无指征的预防用药；2、无指征的治疗用药；3、抗菌药物品种、剂量的选择错误；4、给药途经、给药次数及疗程不合理等。抗菌药临床应用原则 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：1、有无指征应用抗菌药。2、选用的品种及给药方案是否正

2、确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则：一、细菌性感染者，才有指征应用抗菌药物。诊断：1、根据症状、体征及实验结果诊断，或病原检查确诊。2、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝感杆、支原体、衣原体等病原微生物所致的感染。缺乏细菌及病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。1、药物选用应根据病原菌种类及病原菌的药敏或耐药的结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取标本送细菌培养。2、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等方面经验用药，待细菌药敏结果回来后，再调

3、整用药。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。抗菌谱 抗菌活性 人体药代动力学（吸收分布代谢和排出过程）。四、治疗应综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订。原则：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案。包括药物的选用品种、剂量、给药途经、疗程及联合用药等。品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：重症感染（败血症等）和药物不易达到部位的感染（CNS等），剂量宜较大，单纯下UTI应用小剂量。给药途经：轻症口服、重症和全身性感染先静脉给药确保药效。病情好转改口服。抗菌药物的局部应用 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：局部应用很少被

4、吸收，不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导到耐药菌产生。应用局部原则：全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度可加用局部给药作为辅助治疗。中枢神经系统感染时某些药物可以鞘内注射。厚壁性脓肿可注入抗生素及眼科感染的局部用药。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用。局部用药应选用刺激性小、不易吸收、不易耐药性、不易过敏的药物。应避免将主要供应全身应用的品种作局部用药。如：青霉素、头孢菌素易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。4、给药次数 内容：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染病原菌，应根据药动力学、药效学相结合的原则给药。如：青霉

5、素、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等一日给药一次。（重症感染者例外）5、疗程 内容：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后34天。（7396小时）特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核要较长疗程方能治愈，并防止复发。六、抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以

6、上病原菌感染。3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。如结核病、深部真菌病。5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药方法：1、通常采用2种药物联合。2、3种及3种以上药物只适用于个别情况：结核。抗菌药物作用性质：一类：繁殖期杀菌药（青霉类、头孢菌素）二类：静止期杀菌药（氨基苷、多粘菌素）对静止及繁殖药均有杀灭作用。三类：快效抑菌药（四环素、氯霉素

7、及大环内酯类抗生素）四类：慢效抑菌药（磺胺，氯霉素）联合用药方法：1、通常采用2种药物联合。2、3种及以上药物只适用于个别（结核）繁殖期静止期杀菌：增强 繁殖期杀菌快效抑菌：拮抗 静止期杀菌快效抑菌：相加或增强 快效抑菌慢效抑菌：相加。抗菌药物预防性应用基本原则 一、内科及儿科预防用药。不宜常规预防性应用抗菌药物：1、病毒性疾病（普通感冒、麻疹、水痘）2、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。二、外科手术预防用药 外科手术预防用药目的：预防手术切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染。外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是

8、否预防用抗菌药物。1、清洁手术：无菌部位，局部无炎症和损伤、不涉及肠道、泌尿等。仅在下列情况：1、手术范围大、时间长、污染机会增加。2、涉及重要脏器：如头颅、心脏、眼内等。3、异物植入。4、高龄或免疫缺陷等高危人群。2、清洁污染手术：上呼吸道、消化道、泌尿生殖手术。或开放性骨折。3、污染手术：胃肠道、尿路、胆道体液溢出或开放创伤引起污染。须预防用药。外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：术后切口感染：金黄色葡萄球菌。手术部位：如结肠、直肠、尿路（大肠埃希菌）给药方法：清洁手术：术前0.52小时给药或麻醉前给药。手术时间超过3小时或失血量大（1500ml）可手术中给予第2剂。抗菌药物的效覆盖时应包

9、括整个手术过程和手术结束后4小时。总的用药不超过24小时。个别情况可延长至48小时。手术时间短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。清洁污染手术也是24小时，必要时48小时。污染手术可根据情况酌量延长。三、特殊患者用药。1、肾功能减退患者抗菌药物的应用。基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌物，确有应用指征时，须调整给药。根据感染的程度、病原菌种类及药敏试验等选用无肾毒性或毒性低抗菌药物。根据肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途经调整给药剂量。四、肾功能减退抗菌药的选用。1、主要由肝、胆排泄或肝胆、肾同时排泄的药物可维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或有轻度肾毒性。

10、可应用，剂量需适当调整。3、有肾毒性应避免使用。如一定要用，测血药浓度。五、肝功能减退用药。1、主要由肝脏清除的药物，本身无毒性，可应用，必要时减量。如大环内酯（红）2、药物主 要经肝脏代谢并有毒性。应避免使用（四环素类）3、药物同时经肝、肾排出，并同时肝肾功能都减退。但药物本身毒性不大。须减量。（青、头）4、主要经肾排出，肝功能减退不须调整。六、老年患者抗菌药物的应用 1、老年人肾功能呈生理性减退，应根据轻度肾功能减退性情况用药。可用正常量的2312（经肾排出的药物）。2、老年患者宜选用毒性低并具有杀菌药物。如青、头孢等物为常用药。七、新生儿患者抗菌药的应用1、新生儿期肝、肾功能未发育成熟，

11、肝酶的分泌不足或缺乏。肾清除功能差，因此新生儿应避免应用肾毒性药物。如氨基糖苷类、万古、以及经肝 氯。2、新生儿期避免或禁用可能发生严重不良反应的药物。如：四环素、喹、磺胺类。5、小儿用药 6、妊娠期和哺乳期患者。关于合理关于合理用药用药 可用口服不用注射可用口服不用注射 可以单用不用联合可以单用不用联合 避免同一类药物多种联合避免同一类药物多种联合 避免同一类药物之间换药避免同一类药物之间换药 避免无指征地使用高档抗生素避免无指征地使用高档抗生素 总体控制抗生素用量总体控制抗生素用量 抗菌药物治疗抗菌药物治疗1.1.目标治疗目标治疗2.2.经验治疗经验治疗 不是凭个人经验不是凭个人经验 不是

12、凭推销商的介绍不是凭推销商的介绍 不是单纯的用药习惯不是单纯的用药习惯 更不是个人偏好更不是个人偏好经验治疗经验治疗1.临床不可避免临床不可避免2.应用基础是循证医学应用基础是循证医学3.用药之前应留取标本（血、尿、痰）用药之前应留取标本（血、尿、痰）4.依据病原学结果改变或调整目标性依据病原学结果改变或调整目标性 用药用药经验治疗根据下列原则经验治疗根据下列原则 获得细菌学诊断之前使用。获得细菌学诊断之前使用。参考本地区、医院和科室细菌耐药情况参考本地区、医院和科室细菌耐药情况 可能病原体的判断可能病原体的判断 根据病人病情的轻重根据病人病情的轻重 必要的抗菌药物药理学知识必要的抗菌药物药理

13、学知识 可靠的循证医学证据可靠的循证医学证据(国内、外国内、外)各类抗菌药物适应证和注意事项一、内酰胺类抗生素 青霉素类及头孢类（几乎全部以原形经尿液排出，90肾小管分泌，10肾小球滤过）。青霉素类（大体对G敏感），分5类：1、主要作用于G菌、阴性球菌及个别G杆菌的青霉素：青霉素G、V及长效青霉素、苄青霉素等。溶血性链球菌、肺炎球菌包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩 红热、丹毒等 2、耐青霉素酶青霉素：包括甲氧西林、苯唑西林等。3、广谱青霉素：有氨苄西林、阿莫西林。对链球菌属的活性略逊于青霉素，对肠球菌属的活性则较强。4、对绿脓杆菌的药有活性的广谱青霉素。包括羧基青霉素，如羧

14、苄西林替卡西林，脲基青霉素，如哌拉西林。5、主要作用于G杆菌的青霉素：如美西林，对肠杆菌活性强。头孢菌素类分四代：具有抗菌谱广、作用强、耐酶、毒性低、过敏反应少等优点。1、第一代（头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定）：作用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的革兰阳性菌，对大肠杆菌有一定的活性。对肾有一定潜在毒性。第二代（头孢孟多）：对G作用与第一代相仿或稍逊，但对G菌作用强。对厌氧菌有效。肾毒性较第一代有所降低。第三代（头孢噻肟、头孢曲松。头孢哌酮、头孢他啶）：对G有效但不及第一、二代。对G菌（大肠和绿脓及厌氧菌）作用较强。第四代（头孢匹罗、头孢吡肟）：与第三代相仿。但对葡萄球菌属G菌作用强。其他B内酰胺

15、类 亚胺培南（泰能为亚胺培南与西司他丁按1：1复合剂）极广的抗菌谱和强大抗菌活性。对多数G球菌及G菌、绿脓杆菌和脆弱类杆菌等多数厌氧菌均具有活性。但对耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌、黄杆菌无作用。主要用于多重耐药菌引起的严重感染、医院内感染和严重需氧厌氧菌混合感染。不应作为一线抗菌和预防用药。氨基糖苷类 90以原形经肾排出。主要用于需氧的杆菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等肠菌科细菌和葡萄球菌属）所致的严重感染，也可用于病原菌未查明的严重感染。多与其他抗生素联合应用（头孢类、青霉素）临应以庆大、妥布应用最广泛，阿米、异帕米星对多数氨基糖苷类纯化霉稳定。为二线用药。不良反应：耳毒性、肾毒性。四环素

16、类 经胆及肾排泄 抗菌谱广对许多GG和厌氧菌均具有良好抗菌作用。临床应用：本类药物用于治疗各种衣原体感染、立克次体病、回归热等。金霉素、四环素、土霉素、美满霉素。易引起二重感染、骨、牙。氯霉素类 以原形经尿液排出 对 GG 临床：细菌性脑膜炎和脑脓肿、伤寒、厌氧菌感染（腹腔感染、盆腔感染）等。不良反应：二重感染、灰婴综合征等 代表药：甲吩霉素大环内酯类：本类药物经肝脏代谢从胆汁排出。少量从尿中排出。主要对需氧G菌如葡萄球菌 临床作为青霉的替代品。化脓性链球菌、肺炎球菌等所致的呼吸道感染。链球菌引起的猩红热。蜂窝炽炎。白喉等 代表药：红霉素、阿奇、交沙、喹诺酮类：各种药的排泄差别大：氟罗沙星、氧

17、氟沙星主要经肾排泄，环丙沙星经肾与肝排泄。对需氧G杆菌（大肠杆菌、克雷伯菌）具有强大抗菌作用。临床应用：泌尿生殖感染包括单纯及复杂的尿路感染淋病、前列腺炎等 G杆菌所致的肺炎、支气管炎细菌性痢疾及伤寒其他皮肤及软组织感染。其他类：林可霉素 类：G 多肽类：古G 多粘菌素：硝基呋喃类：呋喃妥因、痢特灵GG 硝基咪唑类：甲硝唑。GG厌氧菌。磺胺类：G：溶血性链球菌、肺炎球菌G 脑膜炎球菌淋球菌其次是大肠杆菌、痢疾杆菌临床：用泌尿及肠道。抗真菌药：两性霉素，几乎对所有深部真菌均有抗菌活性 肝、肾毒性大，静滴可引起寒战、高热、头痛、恶心、贫血、低钾、心律失常等 最近新药：两性霉素脂质复合体、两性霉素胶

18、质分散体、两性霉素脂肪质体据报道用于治疗曲菌病、隐球菌、念球菌已获良好效果，肾毒性低第三部分：各类细菌感染的治疗原则及病原治疗、尿路感染、尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌；复杂性UTI的病原菌：大肠埃希菌多见（30%50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性病原菌尚可为葡萄球菌、念珠菌属等。【治疗原则】1给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。2急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35天。、急性肾盂肾炎伴

19、发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般24周；热退后可改为口服品给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。、对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。病原治疗、细菌性前列腺炎、细菌性前列腺炎 急性病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦为肠球菌属。【治疗原则】1、慢性前列腺炎的病原菌检查取EPS细菌培养 2、急性前列腺炎不宜按摩，可取中段尿。3、选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。（喹诺酮SM

20、Z、大环内酯、四环素等。急性期氨基糖苷和头孢也能渗入炎性组织）4、根据药敏试验结果调整用药。5、疗程：急性4周，慢性一般为46周。6、部分患者需行前列腺切除术。败血症败血症 1、及早病原学检查，治疗前留取血液及其他相关标本送培养。2、并尽早开始用抗菌药物的治疗。获病原菌后行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。3、抗菌药物可单用，亦可联合用药（肠球菌）4、疗程：体温正常后710天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。5、初始需静脉给药，以保证疗效；稳定后可改口服或肌注。、病原治疗。腹腔感染腹腔感染 包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌性感染等。通常为肠杆菌科细菌

21、、肠球菌、属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。【治疗原则】1治疗前留取标本，获病原菌后调整用药。、尽早抗菌治疗。选用覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。、急性胰腺炎为化学性炎症，继发细菌感染时需用抗菌药物 保持病灶引流通畅。手术中采集标本培养。初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。阴道感染阴道感染 分细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。念珠菌性外阴阴道病的病原体80%以上为白念珠菌；10%20%为其他念珠菌属，如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫，

22、可同时合并细菌或念珠菌感染。【治疗原则】1取分泌物作病原体检查和培养。2、念珠菌性阴道病必须做细菌培养和药敏，根据不同病原体选择抗菌药物。3、两种病原体同时感染，如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎，可同时使用两种抗菌药物，或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。应同时去除病因，如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。治疗期间避免性生活。抗菌药物使用必须按疗程完成，因阴道上皮为多层，月经周期中最多达45层，黏膜多皱褶，治疗不彻底容易复发。细菌性阴道病的治疗应常规在下次月经后再使用1个疗程。妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初3个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。单纯性念珠菌性外阴阴道

23、病患者应首选阴道局部用药；严 重或多次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物；多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长，或预防性间歇用药。、皮肤及软组织感染、皮肤及软组织感染 毛囊炎、疖、痈及创面感染病原菌为金葡菌；淋巴管炎、急性蜂窝织炎由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。复杂性皮肤、软组织感染：病灶广泛并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。局部用药以消毒防腐（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等 全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏

24、试验，必要时据以调整用药。有脓肿形成进须及时切开引流。关于抗菌药物分级管理关于抗菌药物分级管理分级原则分级原则1.非限制使用：非限制使用：临床证明安全、有效，耐药性小，临床证明安全、有效，耐药性小，价格相对较低的抗菌药物。价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用：限制使用：在疗效、安全性、耐药性、药品价在疗效、安全性、耐药性、药品价格等某方面存在局限性。格等某方面存在局限性。3特殊使用：特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市药物；疗效导致严重后果的抗菌药物；新上市药

25、物；疗效或安全性资料少，或不优于现用药；价格昂贵。或安全性资料少，或不优于现用药；价格昂贵。关于抗菌药物分级管理关于抗菌药物分级管理分级管理办法分级管理办法 一般对轻度与局部感染患者应首先选用一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。关于抗菌药物分级管理关于抗菌药物分级管理分级管理办法分级管

26、理办法 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；用抗菌药物处方；应用限制使用应用限制使用抗菌药物时，由抗菌药物时，由主治医师主治医师以上专以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；业技术职务任职资格的医师同意，并签名；应用特殊使用应用特殊使用抗菌药物，应具有严格用药指征抗菌药物，应具有严格用药指征或依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方或依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方经经高级专业技术职务高级专业技术职务任职资格医师签名。任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以紧急情况下临床医师可以越级使用越级使用高于权限的高于权限的抗菌药物，抗

27、菌药物，但仅限于但仅限于1天用量天用量。关于病原微生物检测关于病原微生物检测 应应重视重视病原微生物检测工作，切实病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立提高病原学诊断水平，逐步建立正正确的确的病原微生物培养、分离、鉴定病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。菌药物的依据。监管的重点监管的重点 抗菌药物的使用率和送检率抗菌药物的使用率和送检率 没有指征使用限制用药和特殊用药情况没有指征使用限制用药和特殊用药情况 预防使用抗菌药物的时间预防使用抗菌药物的时间 细菌耐药监测和趋势分析细菌耐药监测和趋势分析 医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培训和考试的情况训和考试的情况谢谢大家谢谢大家!