心律植入装置感染CIED的诊断和临床分型课件.ppt

1、突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进心律植入装置感染（心律植入装置感染（CIEDCIED）的诊断和临床分型的诊断和临床分型宁夏医科大学总医院心脏中心宁夏医科大学总医院心脏中心宁夏心血管病研究所宁夏心血管病研究所贾绍斌贾绍斌 教授教授突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进在新世纪，发病率仍高，死亡率仍高在新世纪，发病率仍高，死亡率仍高突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进心律植入装置感染发生率心律植入装置感染发生率1.CIED感染率0.8%增加为19.9%2.CIED相关感染性心内

2、膜炎约占心律植入装置感染的20%-25%。3.美国1993年至2008年的16年资料，CIED总的发生率为1.61%，而2004年前感染率相对稳定在1.53%，到了2008年，感染率猛然增到2.41%。1.Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 patients with intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram.2.Greenspon AJ,Patel JD,Lau

3、 E,et al.16-Year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008.J Am Coll Cardiol 2011;58:1001 6.突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进心律植入装置感染发生率心律植入装置感染发生率Maria对欧洲48个心脏中心进行调查How European centres diagnose,treat,and prevent

4、 CIED infections:results of an European Heart Rhythm Association survey.Europace.2012 Nov;14(11):1666-1669.突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进易患因素心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性心脏病：室间隔缺损、动脉先天性心脏病：室间隔缺损、动脉 导导管未闭、管未闭、F4F4 创伤性检查和介人性治疗创伤性检查和介人性治疗（包括起搏器植入），各（包括起搏器植入），各种内镜检查、心内直视手种内镜检查、心内直视手术、人工流产手术术、人

5、工流产手术医源性、获得性感染性心内膜炎医源性、获得性感染性心内膜炎患者年龄、基础疾病患者年龄、基础疾病院感环境、术者因素院感环境、术者因素突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进CIED发生时间的分类类型感染时间（月）感染相对比率（%）早期早期124242424CIEDCIED的诊断与分（型）类的诊断与分（型）类突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进CIEDCIED的诊断与分（型）类的诊断与分（型）类囊袋感染囊袋感染囊袋感染伴血行感染囊袋感染伴血行感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎根据感染程度的分类根据感染程度的分类突出重

6、点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进临床表现临床表现 发烧发烧95%95%关节痛关节痛 and/or and/or 肌痛肌痛25-25-45%45%杂音杂音85%85%脾大脾大25-60%25-60%瘀斑瘀斑20-40%20-40%出血点出血点10-30%10-30%Roths spotsRoths spots5%5%Oslers nodesOslers nodes10-10-25%25%JanewayJane

7、way lesions lesions5%5%临床栓塞临床栓塞25-45%25-45%神经系统症状神经系统症状 20-40%20-40%结膜下出血结膜下出血突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进感染性心内膜炎临床特征变迁感染性心内膜炎临床特征变迁DUCK诊断标准不适宜于诊断标准不适宜于CIED诊断！诊断！突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进CIEDCIED临床特点临床特点 高龄老人、免疫低下多、感染全身反应不典型高龄老人、免疫低下多、感染全身反应不典型 与心律装置的植入有关（临时或各型永久起搏器）与心律装置的植入有关

8、（临时或各型永久起搏器）感染部位在心律装置植入路径和右心腔内感染部位在心律装置植入路径和右心腔内 除外周血管炎性反应和微小动脉栓塞外，肺栓塞、除外周血管炎性反应和微小动脉栓塞外，肺栓塞、肺部感染（脓肿）亦不少见肺部感染（脓肿）亦不少见 赘生物多在电极导线、右心瓣膜或肺动脉赘生物多在电极导线、右心瓣膜或肺动脉 治病微生物多样、复杂（甚至条件致病菌）治病微生物多样、复杂（甚至条件致病菌）为什么？为什么？突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进（一）囊袋感染（一）囊袋感染囊袋感染的诊断貌似容易，其实比较困难。1.装置植入后1周时局部组织的炎性反应与真正的病理性（真

9、性）感染。感染发生的时间窗与感染时间窗存在重叠，使两者鉴别十分重要。囊袋真性感染包括囊袋的蜂窝织炎、脓肿、皮下组织变薄、破溃等。在囊袋感染明确诊断前绝不能贸然打开囊袋，因为囊袋一旦打开，就几乎意味着要把植入系统全部拔除。2.常见的真性感染多发在术后3月后，而植入系统的感染发生的时间平均超过一年，甚至在术后数年才发生。根据感染程度的分类根据感染程度的分类CIEDCIED的诊断与分（型）类的诊断与分（型）类突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进感染类型诊断标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋表层感染-保守治疗-囊袋感染+-装置拔除及抗生素再植

10、入与囊袋清创及拔除有或无间隔血行感染+-同上血培养转阴3天后植入感染性心内膜炎+A.电极导线有赘生物同上A.血培养转阴3天后植入B.瓣膜、腔内有赘生物B.血培养转阴14天后植入CIEDCIED的诊断与分类的诊断与分类诊断特点：诊断特点：“一阳三阴一阳三阴”：一阳：囊袋局部一阳：囊袋局部感染阳性；感染阳性；三阴：无全身感三阴：无全身感染的症状与相应指标，染的症状与相应指标，血培养阴性，超声未血培养阴性，超声未检查赘生物检查赘生物 突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进感染类型诊断标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋表层感染-保守治疗-囊袋感

11、染+-装置拔除及抗生素再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔血行感染+-同上血培养转阴3天后植入感染性心内膜炎+A.电极导线有赘生物同上A.血培养转阴3天后植入B.瓣膜、腔内有赘生物B.血培养转阴14天后植入CIEDCIED的诊断与分类的诊断与分类（二）囊袋感染伴血行感染（二）囊袋感染伴血行感染 诊断特点：“两阳一阴”：二二阳：囊袋局部感染阳性；全身感染的症状与相应指标，血培养阳性；一阴：超声未检查赘生物突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进感染类型诊断标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋表层感染-保守治疗-囊袋感染+-装置拔除及抗生素再植入与

12、囊袋清创及拔除有或无间隔血行感染+-同上血培养转阴3天后植入感染性心内膜炎+A.电极导线有赘生物同上A.血培养转阴3天后植入B.瓣膜、腔内有赘生物B.血培养转阴14天后植入CIEDCIED的诊断与分类的诊断与分类（三）感染性心内膜炎（三）感染性心内膜炎（CDRIE）三阳：存在菌血症的全身症状及相关指标；血培养阳性；超声心动图检出赘生物。两个亚型（A型：轻型，仅在电极导线上检出赘生物，B型：在房室瓣上检出赘生物）突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进一项对明尼苏达Mayo clinic 189名患者回顾性研究囊袋感染 99（52%）囊袋感染伴血行感染 32（

13、17%）感染性心内膜炎 44（23%）血行感染而无囊袋局部感染 21（11%）囊袋浅表皮肤感染 10（5%）Management and Outcome of Permanent Pacemaker and Implantable Cardioverter-Defibrillator Infections.J Am Coll Cardiol.2007 May 8;49(18):1851-9.CIEDCIED的诊断与分（型）类的诊断与分（型）类突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进心律植入装置感染与处理专家共心律植入装置感染与处理专家共识识20102010突

14、出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进ESC IEESC IE预防、诊断和治疗指南预防、诊断和治疗指南突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进CDRIECDRIE的诊断的诊断 临床特征：发热、局部及全身感染征象、不明原因临床特征：发热、局部及全身感染征象、不明原因反复肺感染（脓肿）或肺栓塞反复肺感染（脓肿）或肺栓塞 赘生物的检测（赘生物的检测（植入电极局部赘生物和植入装置局部感染的证据是心律植入装置相关感染性心内膜炎的主要诊断标准，心脏超声是主要方法）血培养（血培养（主要诊断标准）Duke Duke 诊断标准由于敏感性差，

15、不适合诊断标准由于敏感性差，不适合CDRIECDRIE的诊断。的诊断。突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进Copyright 2003 American Heart AssociationCabell,C.H.et al.Circulation 2003;107:e185-e187TTE检出心脏内赘生物的总敏感性是检出心脏内赘生物的总敏感性是60-75%，而，而TEE的总敏感性是的总敏感性是95%或更高，当或更高，当然随着赘生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。然随着赘生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突

16、出重点、集中治理、健全机制、持续改进TTE/TEETTE/TEE诊断诊断IEIE的价值的价值 对于有发热和心脏杂音的患者，心脏超声检查不应作为一种排除对于有发热和心脏杂音的患者，心脏超声检查不应作为一种排除心内膜炎的常规检查。（除非有其它提示感染性心内膜炎的证据，心内膜炎的常规检查。（除非有其它提示感染性心内膜炎的证据，否则心脏超声检查没有良好的的费用效益比）否则心脏超声检查没有良好的的费用效益比）A A 对所有疑为感染性心内膜炎的自体瓣膜性心内膜炎患者，对所有疑为感染性心内膜炎的自体瓣膜性心内膜炎患者，TTETTE首首选。选。B B 临床上中度或高度怀疑感染性心内膜炎，但临床上中度或高度怀疑

17、感染性心内膜炎，但TTETTE显像不清，应考显像不清，应考虑作虑作TEETEE检查。检查。A A 临床上中度或高度怀疑感染性心内膜炎，临床上中度或高度怀疑感染性心内膜炎，TTETTE检查发现心内结构检查发现心内结构异常却不够感染性心内膜炎的诊断标准时，应进一步作异常却不够感染性心内膜炎的诊断标准时，应进一步作TEETEE检查。检查。B B 临床上高度怀疑感染性心内膜炎，临床上高度怀疑感染性心内膜炎，TTETTE检查结果阴性或发现心内检查结果阴性或发现心内结构异常却不能确诊感染性心内膜炎者应行结构异常却不能确诊感染性心内膜炎者应行TEETEE检查。检查。B B 如果如果TTETTE检查明显阳性，

18、不需行检查明显阳性，不需行TEETEE检查。检查。B B 疑有人工瓣膜性心内膜炎者应行疑有人工瓣膜性心内膜炎者应行TEETEE检查。（检查。（TEETEE更易于检出脓肿）更易于检出脓肿）A A突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进赘生物的检出赘生物的检出TEE在敏感性和特异性优于TTE，推荐在怀疑心律植入装置感染的患者进行TTE和TEE检查TTE和TEE均可发生假阴性，心脏超声正常不能排除心律植入装置感染诊断有报道称，使用心内超声提高心内超声提高CDRIE赘生物检出率赘生物检出率Intracardiac echo-cardiography in the d

19、etection of pacemaker lead endocarditis.J Am Soc Echocar-diogr 2002;15:1027 1028.Update on echocardiography in the management of infective endocarditis.Curr Infect Dis Rep 2012;14:373 80.突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进心内超声的应用心内超声的应用突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进研究方案研究方案 对对162162名拟进行静脉

20、导联拔除的患者进行回顾性名拟进行静脉导联拔除的患者进行回顾性分析分析 根据根据DukeDuke诊断标准分为三组：诊断标准分为三组：确定确定IEIE组组 4444名患者名患者 疑似疑似IEIE组组 5252名患者名患者 否定否定IEIE组组 5656名患者名患者 电极移位组电极移位组 1010名患者名患者 对比对比TEETEE和和ICEICE（心内超声）在发现（心内超声）在发现IEIE的作的作用用J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进TEETEEJ Am Coll Cardiol 2013;

21、61:1398405)ICE突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进ICEICE优于优于TEETEE分组分组TEEICE阴性阴性阳性阳性阴性阴性阳性阳性确诊确诊IE组组12（27%）32（73%）044（100%）疑似疑似IE组组46（88%）6（12%）38（73%）14（27%）否定否定IE组组54（96%）2（4）53（95%）3（5%）J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进赘生物的检出赘生物的检出心脏超声无法鉴别赘生物和血栓团块（两者的发生率分别

22、为95%和5%，当患者没有其他感染征象，又无阳性血培养结果时，该团块有可能只是血栓团块）肺CT和肺闪烁扫描法用于脓性血栓的检出最近有报道称通过PET鉴别赘生物和血栓团块Niewinski P,Jankowska E A,Cwynar A,et al.Differentiation between vegetation and lead associated thrombus-role of PET scan in difficult diagnostic process J.Kardiologia polska,2010,68(7):797-801突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点

23、、集中治理、健全机制、持续改进PETPET在诊断在诊断IEIE中的作用中的作用突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进典型病例典型病例47岁女性，PET诊断为IE突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进典型病例典型病例47岁女性，PET诊断为IE突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进PETPET在诊断在诊断CIEDCIED感染的优点和局限性感染的优点和局限性Advant ages of PET/CTLimitations of PET/CT无创无创患者暴露于双重示踪剂患者暴露于双重示踪

24、剂18-FDG半衰期短，清除快半衰期短，清除快放射线放射线产生图像时间短（产生图像时间短（2h）价格昂贵价格昂贵对比力和空间分辨力强对比力和空间分辨力强对于对于4mm赘生物敏感性差赘生物敏感性差在无发热和菌血症情况下发现感染在无发热和菌血症情况下发现感染源源无循症证医学证据无循症证医学证据在无心脏超声证据情况下诊断在无心脏超声证据情况下诊断CIED感染感染ICD导联产生伪影导联产生伪影为疑似为疑似CIED感染患者的治疗决策提感染患者的治疗决策提供帮助（拔除或单纯抗生素治疗）供帮助（拔除或单纯抗生素治疗）设备覆盖率低设备覆盖率低18FDG-positron emission tomography

25、(PET)has a role to play in the diagnosis andtherapy of infective endocarditis and cardiac device infection.doi:10.1016/j.ijcard.2012.12.005.突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进血培养血培养77%CDRIE患者血培养阳性葡萄球菌是最主要的病原体金黄色葡萄球菌在永久起搏器急性感染最为常见CDRIECDRIE的诊断的诊断突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进CIEDCIED血培养注意内

26、容血培养注意内容1.凡怀疑囊袋感染的患者应用抗生素治疗前至少要进行二次血培养，当局部分泌物或组织血培养阳性，尤其培养结果致病菌为葡萄球菌时，高度提示局部和全身症状与植入系统的感染有关2.高度怀疑囊袋感染时，禁忌进行囊袋的经皮吸引及血培养，这种做法既无诊断价值，又能将外部的病原体导入囊袋内而增加感染的风险3.囊袋切除组织培养的敏感性比囊袋拭子培养的敏感性更高。此外，应做多种培养，包括厌氧菌、需氧菌、革兰氏染色等培养，需要时还要做真菌及分支杆菌的培养。4.致病菌血培养的研究表明，电极导线固定部位感染物的培养阳性率最高，几乎能达100%，感染部位窦道的分泌物或感染物的培养阳性率也高达92.5%，但患

27、者全血培养的结果阳性率仅为60%左右。5.拔除术中从感染的电极导线，尤其电极导线顶端分离出的致病菌与临床感染明显相关，而且培养阳性率也高于标准血培养的阳性率，血培养的阳性结果对装置感染的诊断和治疗有双重作用突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进超声波碎裂降解新技术超声波碎裂降解新技术超声波碎裂降解技术是确定感染致病菌及无症状的细菌宿居现象的一种诊断新方法，该技术是将更换术、升级术、囊袋感染后取出的起搏器及ICD放入超声碎裂器内进行5min的降解处理，并收集流出的降解液体进行培养 超声波碎裂技术的降解物培养检测法的阳性率高于传统法；在无感染证据的患者中，38

28、%的超声波降解液中发现了细菌生长，证实在无感染的囊袋中存在细菌宿居现象，而且检出比例较高，约占装置更换术的1/3；这类患者随访期可能有7.5%的患者发生囊袋感染，而且感染的致病菌种与此前检出结果一致。突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进心律植入装置感染与处理专家共心律植入装置感染与处理专家共识识20102010（AHA)AHA)突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进 不同类型的感染装置再植入的时机不同类型的感染装置再植入的时机感染类型诊断标准治疗治疗再植入时机再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋表层感染-保

29、守治疗保守治疗-囊袋感染+-装置拔除装置拔除及抗生素及抗生素再植入与囊袋再植入与囊袋清创及拔除有清创及拔除有或无间隔或无间隔血行感染+-同上同上血培养转阴血培养转阴3 3天天后植入后植入感染性心内膜炎+A.电极导线有赘生物同上同上A.A.血培养转阴血培养转阴3 3天后植入天后植入B.瓣膜、腔内有赘生物B.B.血培养转阴血培养转阴1414天后植入天后植入突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进小小 结结 随着我国起搏器植入技术的普及和人口老随着我国起搏器植入技术的普及和人口老龄化等因素影响，龄化等因素影响，CIEDCIED发生率会不断增加发生率会不断增加 CI

30、EDCIED患者临床表现多样、复杂，不适用于患者临床表现多样、复杂，不适用于DUKEDUKE标准；血培养和赘生物的检测是标准；血培养和赘生物的检测是CIEDCIED诊断的重要条件诊断的重要条件 CIEDCIED的预防和早期诊断、早期治疗可极大的预防和早期诊断、早期治疗可极大降低心律装置植入患者的致死致残率降低心律装置植入患者的致死致残率突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进欢迎各位专家参加第四届宁夏国际心血管病论坛欢迎各位专家参加第四届宁夏国际心血管病论坛 银川。银川。2013.6.1416突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制

31、、持续改进ICEICE发现导线赘生物发现导线赘生物突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进Recommendations for Diagnosis of CIED Recommendations for Diagnosis of CIED Infection and Associated ComplicationsInfection and Associated ComplicationsClass I1.All patients should have at least 2 se

32、ts of blood culturesdrawn at the initial evaluation before prompt initiationof antimicrobial therapy for CIED infection.(Level ofEvidence:C)2.Generator-pocket tissue Grams stain and culture andlead-tip culture should be obtained when the CIED isexplanted.(Level of Evidence:C)3.Patients with suspecte

33、d CIED infection who either havepositive blood cultures or who have negative bloodcultures but have had recent antimicrobial therapybefore blood cultures were obtained should undergoTEE for CIED infection or valvular endocarditis.(Levelof Evidence:C)4.All adults suspected of having CIED-related endo

34、carditisshould undergo TEE to evaluate the left-sided heartvalves,even if transthoracic views have demonstratedlead-adherent masses.In pediatric patients with goodviews,transthoracic echocardiography may be sufficient.(Level of Evidence:B)突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进Class IIa1.Patients sho

35、uld seek evaluation for CIED infection bycardiologists or infectious disease specialists if theydevelop fever or bloodstream infection for which thereis no initial explanation.(Level of Evidence:C)Class III1.Percutaneous aspiration of the generator pocket shouldnot be performed as part of the diagnostic evaluation ofCIED infection.(Level of Evidence:C)突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进