微量白蛋白尿及其临床干预-课件.ppt

1、微量白蛋白尿及其临床干预微量白蛋白尿及其临床干预 安徽医科大学第一附属医院肾脏内科安徽医科大学第一附属医院肾脏内科齐向明齐向明1-目录01MAU的定义和流行病学的定义和流行病学02MAU的危害的危害03 高血压高血压是是MAU的重要危险因素的重要危险因素04 控制血压在控制血压在MAU防治中的地位防治中的地位2-MAU的定义的定义类别类别点收集点收集尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24小时收集小时收集24h尿液中白蛋白排泄量尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集定时收集8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白微量白蛋白尿尿(M

2、AU)30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S1543-MAU的流行病学现状的流行病学现状中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血压患者，例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为检出率为18.6%DEMAND研究研究*中国中国5143例例2型糖尿病患者型糖尿病患者MAU的的检出检出率为率为41%MAPS研究：研究：MAU Prevalence in Asia*中国中国2466例例2型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率检出率为为43%

3、中华内科杂志中华内科杂志,2007,46(3):184-188 Diabetologia,2005,48(1):17-26 Kidney Int,2006,69(11),2057-2063.4-KDIGO2012指南推荐的蛋白尿分级常用指标常用指标缩写缩写单位单位分级分级正常或轻度正常或轻度升高升高中度升高中度升高*重度升高重度升高*白蛋白排泄率白蛋白排泄率AERmg/24h300蛋白排泄率蛋白排泄率PERmg/24h500白蛋白肌酐比白蛋白肌酐比ACRmg/mmol30mg/g300蛋白肌酐比蛋白肌酐比PCRmg/mmol50mg/g500蛋白试纸蛋白试纸-+*等同于微量蛋白尿；等同于微量蛋

4、白尿；*等同于大量或显性蛋白尿等同于大量或显性蛋白尿早预测，早获益早预测，早获益KDIGO指南 20125-(1)采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若若UACR为为30 300 mg/g即可诊断为即可诊断为MAU。MAU的检测方法的检测方法(2)留取留取24 h尿样检测尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量，若尿白蛋白排泄量为为30 300 mg/24h则可诊为则可诊为MAU。MAU的诊断通常以的诊断通常以3月内月内23次次UACR或或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础首选首选高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干

5、预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-4286-微量白蛋白尿的意义微量白蛋白尿的意义 微量白蛋白尿在高血压和非高血压、糖尿微量白蛋白尿在高血压和非高血压、糖尿病和非糖尿病人群均为心血管事件和肾脏病变病和非糖尿病人群均为心血管事件和肾脏病变的早期标志的早期标志7-*微量蛋白尿预示微量蛋白尿预示1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危险，预示险，预示2型糖尿病患者心血管死亡的危险型糖尿病患者心血管死亡的危险*UAE 20200g/min或或30300mg/24h是预示糖尿病和是预示糖尿病和非糖尿病患者心血管和肾病发展危险因素非糖尿病患者心血管和肾病发展

6、危险因素Dinneen SF,et al.Arch Intern Med 1997;157:1413Hillege HL,et al.Circulation 2002;106:1777微量白蛋白尿的意义微量白蛋白尿的意义8-JAMA 2001;286:421白白蛋蛋白白尿尿水水平平与与心心血血管管事事件件发发生生率率9-MAU患者患者 CHD、CVD风险显著增加风险显著增加微量白蛋白尿的患者微量白蛋白尿的患者CHD风险增加风险增加41（RR=1.41;95CI 1.17-1.69）CVD风险增加风险增加69（RR=1.69;95CI 1.41-2.02）。）。Int J Clin Exp Me

7、d 2015;8(1):1-9 10-微量白蛋白尿的患者微量白蛋白尿的患者心血管死亡风险增加心血管死亡风险增加57（RR=1.57;95CI 1.20-2.06）和）和全因死亡风险增加全因死亡风险增加65%（RR=1.65;95CI 1.45-1.88）Int J Clin Exp Med 2015;8(1):1-9 MAU患者心血管和全因死亡风险显著增加患者心血管和全因死亡风险显著增加11-高血压、蛋白尿与肾功能关系高血压、蛋白尿与肾功能关系蛋白尿、高血压及肾功能水平三者关系密切，互为因果蛋白尿、高血压及肾功能水平三者关系密切，互为因果肾脏病与透析肾移植杂志,2017,26(1):63-67

8、12-高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20(5):423-428患病率（%）伴伴MAU高血压患者心血管风险显著增加高血压患者心血管风险显著增加13-高血压与高血压与MAU呈正相关呈正相关高血压并发不同疾病患者白蛋白尿阳性率不同血压水平白蛋白尿检出率孙宁玲等中华肾脏病杂志,2010,(10):762-76514-高血压患者高血压患者MAU发生风险是发生风险是正常者正常者7倍倍OR=7.086OR=7.086,P0.001,P0.001一项横断面研究纳入106例原发性高血压患者和106例对照组，旨在分析新诊断原发性高血压患者MAU的发生率和与MAU的

9、相关性。Poudel B,et al.N Am J Med Sci.2012 Aug;4(8):331-5.15-校正终末期肾病HR*心血管死亡风险 校正HR*蛋白尿与蛋白尿与CKD/CVD预后密切相关预后密切相关Van der Velde M,et al.Kidney Int.2011;79(12):1341-52.Hallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.HUNT 2研究65589例成人受试者，随访10.3年*危险比(HR)经年龄、性别、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)为参照(HR=1)CKD高危人群队列荟萃分

10、析纳入10项队列研究，共266975例CKD高危患者*ACR，mg/g*CKD高危指为高血压、糖尿病或心血管疾病史。*危险比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年龄、性别、种族、CVD史、SBP、糖尿病、吸烟和总胆固醇。分别以eGFR 95 ml/min/1.73 m2或ACR 5mg/g(0.6 mg/mmol)作为参照，HR设为1正常微白量蛋白尿大量蛋白尿16-强化降压可降低伴蛋白尿强化降压可降低伴蛋白尿CKD患者肾衰风险患者肾衰风险CMAJ,2013,185(11):949-957强化降压可降低肾衰风险27%HR 0.73,95%CI 0.620.86强化降压更好标准降压更好17-A

11、MAU全身血管内皮细胞受损的标志全身血管内皮细胞受损的标志MAU不仅仅是肾脏受损的标志不仅仅是肾脏受损的标志B降低降低MAU改善血管内皮功能降低心肾终点事件改善血管内皮功能降低心肾终点事件降低降低MAU的同时应关注改善内皮功能的同时应关注改善内皮功能C随访随访MAU评估干预措施的心肾保护作用评估干预措施的心肾保护作用随访随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用高血压伴高血压伴MAU诊治中的再认识诊治中的再认识Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:1883188518-高血压高血压糖尿病糖尿病血管内皮细胞受损血管内皮

12、细胞受损冠心病、卒中、冠心病、卒中、PAD终末期肾病终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应激发炎症反应启动动脉粥样硬化启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿形成蛋白尿肾小球硬化肾小球硬化全身血管全身血管通透性增加通透性增加微血管微血管通透性增加通透性增加Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885RAAS过度激活过度激活MAU是全身血管内皮细胞受损的标志是全身血管内皮细胞受损的标志医学综述2017，23（8):1510-151419-MAU的治疗原则的治疗原则积极有效的控制积极有效的控制血压与血糖水

13、平血压与血糖水平是治疗是治疗MAU、改善患者、改善患者心血管预后的心血管预后的根本保障根本保障。对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖、血压、血糖、MAU均达标均达标MAU的治疗原则的治疗原则高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20(5):423-428中国专家共识中国专家共识 高血压糖尿病微量白蛋白尿的筛查干预高血压糖尿病微量白蛋白尿的筛查干预20-血压达标降低血压达标降低MAU发生风险更

14、显著发生风险更显著Arch Intern Med.2010;170(2):155-161中国糖尿病患者中国糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险发生风险HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL-C 50mg/dL(F)HDL-C 40mg/dL(M)HDL-C 40mg/dL(M)27%*35%*28%*MAUMAU发生风险降低发生风险降低最重要最重要0 010102020303040405050606070700.100.100.080.080.060.060.040.040.020.020.000.00MAUMA

15、U累计发生率累计发生率Observation Time,moObservation Time,mo0 0 个治疗目标达成个治疗目标达成1-21-2个治疗目标达成个治疗目标达成3 3个治疗目标达成个治疗目标达成21-Am J Hypentens;2001，14:241P 0.005RASICCB 利尿剂利尿剂收缩压下降收缩压下降(mmHg)-阻滞剂阻滞剂0-5NSNSCCB控制血压效果最佳控制血压效果最佳NS：P值没有显著差异值没有显著差异-10-15-2022-氨氯地平氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平右旋氨氯地平阻断阻断L/N型钙离子通道型钙离子通道无保护内皮的临床证据无保护内皮的

16、临床证据降压降压无药用价值无药用价值+1.Journal of Cardiovascular Pharmacology.2002;39:208-214 2.国际高血压协会（ISH）2012悉尼 3.Mol.BioSyst.,2015调节调节NO,ET-1平衡平衡改善血管功能改善血管功能保护血管保护血管左旋氨氯地平左旋氨氯地平第三代分子长效第三代分子长效CCB剔除无用成分，左旋氨氯地平让剔除无用成分，左旋氨氯地平让CCB只留精彩！只留精彩！苯磺酸左旋氨氯地平苯磺酸左旋氨氯地平23-可调节可调节NO,ET-1平衡，保护血管内皮平衡，保护血管内皮收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血浆内皮素(ET)

17、浓度治疗后显著降低，一氧化氮(NO)浓度显著升高中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(10):935-936.左旋氨氯地平有效保护血管内皮左旋氨氯地平有效保护血管内皮24-具有独立于降压作用外降具有独立于降压作用外降MAU作用作用SBP(mmHg)MAU(mg/L)与基线比较，P0.05与氢氯噻嗪组比较，P0.05与基线比较，P0.05治疗后血压达标率比较，P0.05治疗后MAU达标率比较，P0.05）的前提下苯磺酸左旋氨氯地平降低患者MAU效果明显优于对照组（P0.05），同时MAU达标率苯磺酸左旋氨氯地平组明显优于对照组（P0.05）环球中医药,年月第卷第期:89-90 25-降低降低M

18、UA与与RASI无差异无差异China Pharmacy,2011,22(36):3433-3488.左旋氨氯地平与左旋氨氯地平与ACEI/ARB对对2-MG影响无差异影响无差异左旋氨氯地平与左旋氨氯地平与ACEI/ARB对对24 h尿微量白蛋白影响无差异尿微量白蛋白影响无差异2-MG：2-microglobulin,2微球蛋白26-治疗后治疗后 24hUAE及及24h尿蛋白定量显著减少，疗效优于硝苯地平组尿蛋白定量显著减少，疗效优于硝苯地平组5mg降压同时蛋白尿改善效果更好，更好肾保护降压同时蛋白尿改善效果更好，更好肾保护 左旋氨氯地平组 硝苯地平组 左旋氨氯地平组硝苯地平组mg24h尿白蛋

19、白(UAE)24h蛋白定量P0.05 降降低低30%降降低低28%实用心脑肺血管病杂志 2007年2月第15卷第 2 期降低降低MAU效果优于硝苯地平效果优于硝苯地平27-抗抗RAAS药联合左旋氨氯地平在降低药联合左旋氨氯地平在降低MAU 方方面明显优于联合利尿剂方案面明显优于联合利尿剂方案陈源源 马志毅 孙宁玲；中华老年心脑血管病杂志2012年7月第14卷第7期治疗4w、8w、12w后降压效果无统计学差异（P0.05）的前提下左旋氨氯地平降低患者MAU效果显著优于对照组，P0.01与基线比较，P0.01与氢氯噻嗪组比较，P0.01与基线比较，P0.05SBP(mmHg)MAU(mg/L)降低

20、降低MAU效果优于利尿剂效果优于利尿剂28-尽早联合用药降低尽早联合用药降低MAU效果更佳效果更佳联合用药组随用药时间的延长,尿微量白蛋白不断降低,24 周后明显低于依那普利组(P 0.01),施子诺,吴建平,孙力.海峡药学,2011,23(2):63-65.尿微量白蛋白29-国际指南推荐：国际指南推荐：更注重足剂量更注重足剂量JNC 8推荐的推荐的三三种降压策略种降压策略单药起始单药起始调整至调整至最大剂量最大剂量联合第联合第2种药物种药物联合第联合第3种药物种药物第第3种药物调整至最大剂量种药物调整至最大剂量单药起始单药起始2种药物联合起始种药物联合起始第第2种药物种药物调整至最大剂量调整

21、至最大剂量2种药物种药物调整至最大剂量调整至最大剂量ESC/ESH2013推荐治疗流程图推荐治疗流程图最优化方案最优化方案30-降压药的大剂量使用：降压药的大剂量使用：从指南推荐到循证应用从指南推荐到循证应用 刘力生刘力生 中华高血压杂志2015年1月第23卷第1期 20-23指南推荐加量是提高血压达标率，指南推荐加量是提高血压达标率，更早达标的一种途径更早达标的一种途径钙拮抗剂具有线性剂量钙拮抗剂具有线性剂量-效应曲线，提高血压达标率效应曲线，提高血压达标率大剂量钙拮抗剂长期治疗更多靶器官获益大剂量钙拮抗剂长期治疗更多靶器官获益大剂量钙拮抗剂快速降压，安全性高，耐受性好大剂量钙拮抗剂快速降压

22、，安全性高，耐受性好 大剂量钙拮抗剂更好使血压达标大剂量钙拮抗剂更好使血压达标31-左旋氨氯地平左旋氨氯地平5mg血压下降幅度更理想血压下降幅度更理想对于左旋氨氯地平对于左旋氨氯地平5mg/天，可以作为经治或中度高血压患者的推荐起始剂量。天，可以作为经治或中度高血压患者的推荐起始剂量。对于老年高血压患者，收缩压随年龄增加而显著升高，比舒张压更重要更难控制。故老年高血对于老年高血压患者，收缩压随年龄增加而显著升高，比舒张压更重要更难控制。故老年高血压（小于压（小于70岁）推荐起始左旋氨氯地平岁）推荐起始左旋氨氯地平5mg左旋氨氯地平左旋氨氯地平5mg舒张压和收舒张压和收缩压下降幅度显著缩压下降幅

23、度显著高于高于2.5mg和氨和氨氯地平氯地平5mg 左旋氨氯地平和氨氯地平治疗轻中度高血压的临床观察左旋氨氯地平和氨氯地平治疗轻中度高血压的临床观察中华老年心脑血管病杂志2011年2月第13卷第2期5mg收缩压收缩压下降幅度是下降幅度是2.5mg组组1.68倍倍32-左旋氨氯地平和氨氯地平左旋氨氯地平和氨氯地平治疗轻中度高血压的临床观察治疗轻中度高血压的临床观察中华老年心脑血管病杂志2011年2月第13卷第2期左旋氨氯地平左旋氨氯地平5mg可以进一步提高降压达标率，可以进一步提高降压达标率，可作为高血压未达标患者的首选。可作为高血压未达标患者的首选。左旋氨氯地平左旋氨氯地平5mg血压达标率更高

24、血压达标率更高达标率%5mg降压达标降压达标率较率较2.5mg提提升升11.1%33-左旋氨氯地平左旋氨氯地平5mg 改善血管弹性更强改善血管弹性更强Pharmacy Today.2013(8):473-476左旋氨氯地平左旋氨氯地平5mg较较2.5mg组更好改善肱动脉内皮依赖性舒张功能（增加组更好改善肱动脉内皮依赖性舒张功能（增加25%），），显著减小动脉内中膜厚度（减少显著减小动脉内中膜厚度（减少10%）,高剂量降压以外的抗血管硬化作用更好高剂量降压以外的抗血管硬化作用更好肱动脉内皮依赖性舒张功能肱动脉内皮依赖性舒张功能颈动脉内中膜厚度颈动脉内中膜厚度mmP 0.05 高剂量组和低剂量组比

25、较高剂量组和低剂量组比较 34-不良反应左旋氨氯地平2.5mg组左旋氨氯地平5mg组氨氯地平5mg组水肿 557头晕644头痛333面部潮红221发生率4.3%4.6%5.1%胡大一 等 中华心血管病杂志2013年4月第41卷第4期301-303左旋氨氯地平5mg组不良反应和2.5mg组、氨氯地平5mg无显著差别。5mg组增加疗效的同时，不增加副反应，安全性高，依从性好35-Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL(felodipine)USPI.硝苯地平缓释片中国说明书左旋氨氯地平左旋氨氯地平硝苯地平硝苯地平控释片控释片非洛地平非洛地平缓释片缓释片有相互作用的药物

26、迄今无药物相互作用报道地高辛阿卡波糖西咪替丁酮康唑伊曲康唑氟康唑苯巴比妥卡马西平西咪替丁酮康唑伊曲康唑红霉素苯巴比妥卡马西平左旋氨氯地平长期用药更安全左旋氨氯地平长期用药更安全无药物相互作用报道无药物相互作用报道达峰时间稍长、半衰期长，降压平稳和缓达峰时间稍长、半衰期长，降压平稳和缓左旋氨氯地左旋氨氯地平平苯磺酸氨氯地平片非洛地平缓释片硝苯地平缓释片生物利用度64-90%64-80%20%45-56%达峰时间6-12h6-14h2.5-5h0-2h半衰期35-60小时 35-50小时11-16小时1.7-3.4小时不良反应 更少，素片 较少，素片较多，不可掰服较多，不可掰服心率加快轻度降低心率

27、轻度降低心率加快心率加快心率36-总总 结结左旋氨氯地平大剂量（左旋氨氯地平大剂量（5mg）血压达标率更高，降低蛋白）血压达标率更高，降低蛋白尿更显著，长期用药更安全，更好心脑肾保护。尿更显著，长期用药更安全，更好心脑肾保护。MAU与与CKD/CVD预后密切相关；预后密切相关；强化降压显著降低蛋白强化降压显著降低蛋白尿患者肾衰风险，尿患者肾衰风险，CCB降压效果最好。降压效果最好。MAU是全身血管内皮受损的标志，是全身血管内皮受损的标志，左旋氨氯地平降低左旋氨氯地平降低MUA优于硝苯地平及利尿剂，与优于硝苯地平及利尿剂，与RASI联合用药效果更佳。联合用药效果更佳。高血压伴高血压伴MAU发生率高，高血压伴发生率高，高血压伴MAU者者心血管事件和心血管事件和死亡风险显著增加；蛋白尿死亡风险显著增加；蛋白尿血压宜尽早管理，尽早获益血压宜尽早管理，尽早获益。37-控制血压 保护肾脏38-