建立新的诊断理念-服务于临床课件.ppt

1、建立新的诊断理念建立新的诊断理念,服务于临床服务于临床细菌耐药已成为全球关注的焦点细菌耐药已成为全球关注的焦点Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌)1.Onigman P.MLO Med Lab Obs.2012 Jul;44(7)

2、:52-3.2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics.2011;11(36):8960-1筛选出耐药菌株筛选出耐药菌株MDR、XDR、PDR菌株菌株筛选出真菌菌株、引起二重感染筛选出真菌菌株、引起二重感染筛选出难辨梭菌、引起抗菌药物腹泻筛选出难辨梭菌、引起抗菌药物腹泻筛选出致病性增加的菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力促进定植以及增加感染菌株致病能力由抗菌药物治疗引起的微生物生态学由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应：损害及不良反应：附加损害附加损害抗生素使用不当，与耐药菌医院感染的发生直接相关抗生素使用不当，与耐药

3、菌医院感染的发生直接相关David L.Paterson,CID 2004:38(Suppl 4):S341-53zhu_新的感染特点新的感染特点 感染症状不典型或不明显感染症状不典型或不明显.未知病原未知病原,条件致病或非致病病原引起感染多条件致病或非致病病原引起感染多 来势猛死亡率高来势猛死亡率高微生物室面临多重挑战微生物室面临多重挑战 面临挑战面临挑战日趋严格的管理法规日趋严格的管理法规越来越高的临床要求越来越高的临床要求标本数量的剧增和复杂来源标本数量的剧增和复杂来源有限的人力资源有限的人力资源四川省人民医院（本部）四川省人民医院（本部）四川省人民医院（草堂病区）四川省人民医院（草堂病

4、区）形态学检查形态学检查 细菌培养鉴定、药敏试验细菌培养鉴定、药敏试验 厌氧菌培养厌氧菌培养 血清学试验血清学试验 双相真菌培养、药敏试验双相真菌培养、药敏试验 结核分枝杆菌培养结核分枝杆菌培养 医院感染监测医院感染监测日平均微生物日平均微生物检验标本检验标本700-800份份 必须保证微生物检验必须保证微生物检验 结果准确、可靠结果准确、可靠 流程简化、方便流程简化、方便 临床对临床微生物检验服务的需要临床对临床微生物检验服务的需要如何做如何做?规范操作规范操作:提供正确的检验结果提供正确的检验结果 建立有导向性诊断试验建立有导向性诊断试验,提供早期诊断的依据提供早期诊断的依据 加快分离和鉴

5、定的速度加快分离和鉴定的速度,尽快提供修正治疗的依据尽快提供修正治疗的依据管理制度规范化管理制度规范化 24小时值班、保证周末有足够工作人员小时值班、保证周末有足够工作人员 安排专人，微生物标本及时涂片、接种、培养安排专人，微生物标本及时涂片、接种、培养 血液及危重病人的三级报告制度血液及危重病人的三级报告制度 医院感染多重耐药菌监测报告制度医院感染多重耐药菌监测报告制度 传染病报告制度传染病报告制度 生物安全管理制度生物安全管理制度标本采集的规范化制度标本采集的规范化制度2022-10-20标本采集手册标本采集手册不同部位标本的采集方法不同部位标本的采集方法合格的标本类型、送检次数、标本量合

6、格的标本类型、送检次数、标本量明确规定需要尽快运送的标本明确规定需要尽快运送的标本合适的运送培养基合适的运送培养基延迟运送时，标本的保存方法延迟运送时，标本的保存方法安全运送标本的方法安全运送标本的方法标本标识标本标识标标准准操操作作程程序序标本收集与处理标本收集与处理试剂处理及配制试剂处理及配制各各种种记记录录表表格格手工项目手工项目质量控制与质量保证质量控制与质量保证仪器设备仪器设备人员培训人员培训管理性文件管理性文件建立实验室的建立实验室的SOP 注意各项记录的保存注意各项记录的保存 如何做如何做?规范操作规范操作:提供正确的检验结果提供正确的检验结果 建立有导向性诊断试验建立有导向性诊

7、断试验,提供早期诊断的依据提供早期诊断的依据 加快分离和鉴定的速度加快分离和鉴定的速度,尽快提供修正治疗的依据尽快提供修正治疗的依据临床希望第一时间知道的信息临床希望第一时间知道的信息 感染或非感染感染或非感染 细菌感染或非细菌感染细菌感染或非细菌感染 酵母样真菌感染或丝状真菌感染酵母样真菌感染或丝状真菌感染 白色假丝酵母或其他念珠菌感染白色假丝酵母或其他念珠菌感染 曲霉菌感染或毛霉菌感染曲霉菌感染或毛霉菌感染 因为上述感染治疗方法不同因为上述感染治疗方法不同不同病原感染治疗方案不同不同病原感染治疗方案不同2022-10-20革兰氏染色革兰氏染色 所有微生物检验的开端所有微生物检验的开端自动化

8、染色仪自动化染色仪手工染色手工染色标准、清洁、安全标准、清洁、安全用革兰氏染色来评估呼吸道标本是否合格用革兰氏染色来评估呼吸道标本是否合格 不合格标本不合格标本合格标本合格标本 吞噬现象吞噬现象伴行现象伴行现象包裹现象包裹现象涂片是最简单的导向性病原学检测方法涂片是最简单的导向性病原学检测方法氟康唑氟康唑伏立康唑伏立康唑伊曲康唑伊曲康唑两性霉素两性霉素B B氟康唑氟康唑两性霉素两性霉素B B5 5氟胞嘧啶氟胞嘧啶头孢呋辛头孢呋辛头孢曲松头孢曲松青霉素青霉素万古霉素万古霉素涂片是最简单的导向性病原学检测方法涂片是最简单的导向性病原学检测方法诺卡氏菌诺卡氏菌复方新诺明复方新诺明青霉素青霉素克林霉素

9、克林霉素产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌 卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌涂片是最简单的导向性病原学检测方法涂片是最简单的导向性病原学检测方法2022-10-202010年从病人血液中培养鉴定出马尔尼菲青霉菌年从病人血液中培养鉴定出马尔尼菲青霉菌涂片是最简单的导向性病原学检测方法涂片是最简单的导向性病原学检测方法2022-10-202013年从病人骨髓中培养鉴定出链格孢菌年从病人骨髓中培养鉴定出链格孢菌涂片是最简单的导向性病原学检测方法涂片是最简单的导向性病原学检测方法2022-10-20开下列培养时开下列培养时,应当同时开革兰染色应当同时开革兰染色CSF或无菌体液或无菌体液眼、脓性渗出眼、脓性渗出伤口伤口组

10、织组织痰或气管吸取物痰或气管吸取物所有外科标本所有外科标本尿道分泌物（仅男性，细胞内淋球菌）尿道分泌物（仅男性，细胞内淋球菌）阴道标本阴道标本降钙素原（降钙素原（PCT）的临床价值）的临床价值脓毒血症脓毒血症/败血症败血症SIRS+感染感染 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少脓毒血症，并伴有至少1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统心血管系统肾脏肾脏呼吸系统呼吸系统肝脏肝脏中枢神经系统中枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血症严重脓毒血症,纵使给纵使给予了体液复苏仍出现低予了体液复苏仍出现低血压血压Chest Chest 1992;101:1644-55199

11、2;101:1644-55脓毒血症是一种进行性的疾病脓毒血症是一种进行性的疾病!Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（满足以下（满足以下2个或以上条件）个或以上条件）体温体温 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10%未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞临床细菌性感染临床细菌性感染/脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战 手术后的头号对手：感染手术后的头号对手：感染 细菌性感染？细菌污染细菌性感染？细菌污染手术后常见的发热，是机体手术后常见的发热，是

12、机体本能的应急反应？还是真正本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热由细菌感染引起的发热临床医生的准确决策临床医生的准确决策 是否启用抗生素？是否启用抗生素？WBC 白细胞计数白细胞计数Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原CRP C反应蛋白反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.临床常选择的实验室指标临床常选择的实验室指标Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada

13、,October 25,26,2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测各对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能生物学指标的评估性能PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断脓毒症中脓毒症中PCT的使用的使用(ICU)PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症和升级到重度脓毒症和/或败血性休克或败血性休克 临床评估临床

14、评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后监监测测PCT，然后是，然后是每每日日监测监测在在6-24小时后小时后监监测测PCT，然后，然后是是每每日日监测监测每每日日监测监测PCT脓毒症中脓毒症中PCT的使用（危重患儿）的使用（危重患儿）0.12天天,每天至少排便每天至少排便3次；次；一般无粘液脓血一般无粘液脓血 -发热发热-食欲下降食欲下降-恶心、反胃恶心、反胃-程度不同的腹痛、腹部压痛程度不同的腹痛、腹部压痛-白细胞升高白细胞

15、升高症状可能出现时间：症状可能出现时间：-使用抗生素数天后使用抗生素数天后 -停药后停药后8周（约周（约20%病例）病例）根据根据ESGCD(欧洲难辨梭菌研究欧洲难辨梭菌研究组组)推荐的基于毒素推荐的基于毒素A/B检测和检测和难辨梭菌培养的难辨梭菌培养的CDAD诊断。诊断。约约25%的难辨梭菌菌株是的难辨梭菌菌株是不产生毒素的不产生毒素的 有可能不是导致腹泻的真有可能不是导致腹泻的真正原因正原因临床症状临床症状+抗生素治疗史抗生素治疗史(4-8周周)+年龄年龄65岁岁毒素检测毒素检测毒素检测毒素检测培养阴性培养阴性新鲜排泄物新鲜排泄物筛选平板筛选平板培养阳性培养阳性300l菌悬液菌悬液培养阳性

16、培养阳性3个麦氏浊度菌悬液个麦氏浊度菌悬液5个独立菌落个独立菌落+1ml生理盐水生理盐水（约（约3个麦氏浊度菌悬液）个麦氏浊度菌悬液）A/B毒素毒素血常规：血常规：WBC升高升高GDH（谷氨酸脱氢酶）检测（谷氨酸脱氢酶）检测大便常规：类似其他感染性腹泻大便常规：类似其他感染性腹泻大便培养分离到难辨梭菌大便培养分离到难辨梭菌 -但不能作为主要诊断依据，只有产毒素的菌株致病但不能作为主要诊断依据，只有产毒素的菌株致病粪便滤液细菌毒素测定阳性粪便滤液细菌毒素测定阳性 -敏感性、特异性高，但阴性不能完全排除敏感性、特异性高，但阴性不能完全排除纤维结肠镜发现伪膜纤维结肠镜发现伪膜金标准细胞培养毒素金标准

17、细胞培养毒素B的细胞毒性作用的细胞毒性作用PCR基因检测基因检测其他：其他：-腹部平片、腹部平片、CT：非特异性改变，除非并发穿孔、巨结肠等：非特异性改变，除非并发穿孔、巨结肠等 -钡灌肠：非特异性改变，有引起穿孔危险钡灌肠：非特异性改变，有引起穿孔危险真菌快速检测对临床的诊断价值真菌快速检测对临床的诊断价值可可检测多种真菌感染检测多种真菌感染，敏感度，敏感度62%100%，特异度，特异度64%100%念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌等毛孢子菌等不能检测：隐球菌和接合菌不能检测：隐球菌和接合菌阳性结果代表存在侵袭性

18、真菌感染，阳性早于血培养阳性和临阳性结果代表存在侵袭性真菌感染，阳性早于血培养阳性和临床症状出现床症状出现真菌对数生长期释放量最大，可被体内葡萄糖酶降解真菌对数生长期释放量最大，可被体内葡萄糖酶降解推荐动态监测，每周检测推荐动态监测，每周检测2次次 D D葡聚糖（葡聚糖（G G试验）的价值试验）的价值曲霉菌半乳甘露聚（曲霉菌半乳甘露聚（GM）曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原可以从血清、脑脊液、胸水、可以从血清、脑脊液、胸水、BALF检测到检测到方法：方法：ELISA（BioRad）：敏感性高）：敏感性高 1ng/mlLatex agglutination：15ng/ml

19、曲霉菌半乳甘露聚糖（曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）可能成为替代检查，可用于早期诊断和治疗监测可能成为替代检查，可用于早期诊断和治疗监测可以在可以在CSF和支气管肺泡灌洗液中检测和支气管肺泡灌洗液中检测结合临床和影像学表现来决定临床疗程结合临床和影像学表现来决定临床疗程建议：建议：GM实验实验+CT可以作为早期诊断侵袭性曲霉可以作为早期诊断侵袭性曲霉病的依据。病的依据。2022-10-20真菌血清学抗原及真菌血清学抗原及PCR检测比较检测比较 GM G PCR 曲霉菌属曲霉菌属 +镰刀霉菌镰刀霉菌 -+接合菌纲接合菌纲 -+念珠菌属念珠菌属 -+隐球菌属隐球菌属 +-+青霉菌青霉菌 +拟青霉菌拟青霉

20、菌 +荚膜多糖抗原检测荚膜多糖抗原检测报告隐球菌感染报告隐球菌感染怀疑隐球菌感染怀疑隐球菌感染怀疑侵袭性真菌感怀疑侵袭性真菌感染染怀疑侵袭性曲霉菌感染怀疑侵袭性曲霉菌感染怀疑侵袭性念珠菌感染怀疑侵袭性念珠菌感染G试验试验甘露聚糖检测甘露聚糖检测G试验试验GM试验试验报告侵袭性念珠菌感染报告侵袭性念珠菌感染报告侵袭性曲霉菌感染报告侵袭性曲霉菌感染+快速分离、快速鉴定、快速分离、快速鉴定、快速报告！快速报告！及时修正错误的初始治疗及时修正错误的初始治疗胶乳凝集试验胶乳凝集试验 肺炎链球菌乳胶凝集试肺炎链球菌乳胶凝集试验验 -溶血链球菌乳胶凝集试溶血链球菌乳胶凝集试验验 MRSA乳胶凝集试乳胶凝集试

21、验验 隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验 SLIDEX STREPTO GROUPING KIT KITKIT胶乳凝集试验胶乳凝集试验 阳性凝集阳性凝集 阴性阴性 (positive)(positive)(Negitive)(Negitive)MRSA胶乳凝集试验胶乳凝集试验 隐球菌乳胶凝集试验隐球菌乳胶凝集试验 阴性阴性阳性阳性 胶乳凝集试验胶乳凝集试验 标本为脑脊液或血清标本为脑脊液或血清；操作简便操作简便、快速，、快速，可用于隐球菌感染的早期诊断可用于隐球菌感染的早期诊断 灵敏度和特异性均在灵敏度和特异性均在95%以上，有估计预后和疗效的作用。以上，有估计预后和

22、疗效的作用。隐球菌胶乳凝集试验隐球菌胶乳凝集试验显色培养基的应用显色培养基的应用 ChromID ESBL鉴定分离超广谱鉴定分离超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 Chrom Id Candida分离鉴定念珠菌分离鉴定念珠菌 ChromID MRSA 鉴定分离耐甲氧西林金葡菌鉴定分离耐甲氧西林金葡菌 ChromID VRE 鉴定分离万古霉素耐药的肠球菌鉴定分离万古霉素耐药的肠球菌显色培养基的应用显色培养基的应用多重耐药菌主动筛查与去污染（尤其是多重耐药菌主动筛查与去污染（尤其是ICU病人）病人）鼻拭子鼻拭子 MRSA肛拭子肛拭子 ESBLs VRE 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌20

23、22-10-20产超广谱酶产超广谱酶:大肠：红色大肠：红色;肺炎克雷伯肺炎克雷伯 菌：绿色菌：绿色;变形杆菌变形杆菌:棕色棕色显色培养基的应用显色培养基的应用MRSA:绿色绿色VRE粪肠球菌粪肠球菌:紫色紫色 屎肠球菌屎肠球菌:蓝绿色蓝绿色显色培养基的应用显色培养基的应用 白色念珠菌白色念珠菌:蓝绿色蓝绿色显色培养基的应用显色培养基的应用ID32C 酵母鉴定系统酵母鉴定系统APIAUX酵母鉴定系统酵母鉴定系统如何做如何做?规范操作规范操作:提供正确的检验结果提供正确的检验结果 建立有导向性诊断试验建立有导向性诊断试验,提供早期诊断的依据提供早期诊断的依据 加快分离和鉴定的速度加快分离和鉴定的速

24、度,尽快提供修正治疗的依据尽快提供修正治疗的依据微生物检测的治疗价值被忽视微生物检测的治疗价值被忽视2022-10-20三级综合医院评审标准对微生物要求三级综合医院评审标准对微生物要求2022-10-202022-10-20渐进式的微生物实验室自动化渐进式的微生物实验室自动化关键仪器的全自动化关键仪器的全自动化1前处理系统的全自动化前处理系统的全自动化2信息流通和记录的全自动化信息流通和记录的全自动化3血培养血培养 菌血症诊断金标准菌血症诊断金标准 培养瓶肉汤培养能力；培养瓶肉汤培养能力；仪器侦测微生物阳性生长的能力；仪器侦测微生物阳性生长的能力；操作的简便、自动化和连线报警；操作的简便、自动

25、化和连线报警；方便夜班和方便夜班和24小时处理，时间节点小时处理，时间节点记录；记录；生物安全；生物安全；报警时间报警时间48h 98 72h 99天株数株数 第三代血培养系统的速度第三代血培养系统的速度自动化鉴定药敏分析仪自动化鉴定药敏分析仪 简单、准确、快速简单、准确、快速 数据自动、多角度审核；数据自动、多角度审核；个性化设置方案；个性化设置方案；及时升级；及时升级；数据导出与分析；数据导出与分析；P ow erIonisingV acuumN egativeP ow erIonisingV acuumN egativeP ow erIonisingV acuumN egative 80

26、%临床分离株临床分离株鉴定鉴定:平均检测时间平均检测时间=5 小时小时 苛养菌鉴定时间苛养菌鉴定时间6小时小时鉴定鉴定+药敏药敏:平均检测时间平均检测时间=68 小时小时 现在，我们有机会为大部分临床医生提供现在，我们有机会为大部分临床医生提供4848小时快速小时快速报告！报告！08:0008:3008:0017:0017:3016:00引进质谱技术引进质谱技术2022-10-20突破微生物报告时间的瓶颈突破微生物报告时间的瓶颈16-24小时分级报告小时分级报告实验方法与感染的鉴别密切结合实验方法与感染的鉴别密切结合筛选性方法和传统方法相结合筛选性方法和传统方法相结合简单的常规方法与分子生物学

27、方简单的常规方法与分子生物学方法相结合法相结合未来实验室诊断理念未来实验室诊断理念非特非特异性异性PCTPCT诱因诱因-可能的可能的假阳性结果假阳性结果包括包括:手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天 出生出生4848小时小时以內的以內的新生儿新生儿 免疫免疫刺激药物刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.)(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤严重烧伤 血液透析血液透析 中暑中暑PCT检测的局限性检测的局限性受以下因素受以下因素影响影响*甲状腺甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤标志物肿瘤标志物*肾肾功能功能 严重肾严重肾功能功能受损受损者中水平者中水平较高较高不受以下因素不受以下因素影响影响*类固醇药物类固醇药物*自身免疫性疾病自身免疫性疾病*年龄年龄、性別、性別*免疫免疫功能低下状态功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIV感染感染