缺血性脑卒中的临床问题培训课件.ppt

1、缺血性脑卒中的临床问题（优选）缺血性脑卒中的临床（优选）缺血性脑卒中的临床问题问题脑梗死的发病机理脑梗死的发病机理和临床分类和临床分类局灶性脑缺血的发生局灶性脑缺血的发生 血管病变血管病变 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血液异常血液异常 真性红细胞增多症真性红细胞增多症 凝血异常凝血异常 血液灌流压降低血液灌流压降低 血压骤降血压骤降 急性血容量降低急性血容量降低 心脏异常心脏异常脑梗塞的分类（脑梗塞的分类（CVDIII）临床病型分类临床病型分类 动脉粥样硬化血栓性动脉粥样硬化血栓性 心原性脑栓塞心原性脑栓塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 其它其它 发病机理分类发病机理分类 血栓性血栓性 栓塞性栓塞性

2、 血流动力学性血流动力学性动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 颅外或颅内动脉颅外或颅内动脉粥样硬化粥样硬化 斑块去稳定化斑块去稳定化 血栓形成血栓形成动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 动脉到动脉动脉到动脉的栓塞的栓塞动脉重度狭窄动脉重度狭窄临界脑血流量临界脑血流量灌流压骤降灌流压骤降血流动力学性血流动力学性/交界区交界区/分水岭脑梗塞分水岭脑梗塞themostdistantfieldeffect动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉粥样硬化血栓性脑梗塞心源性脑栓塞心源性脑栓塞心脏疾患心脏疾患栓子来源栓子来源栓子脱落栓子脱落腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 直径直径70%以上的狭窄发

3、病6h内rtPA，EISs占MCA区1/3以上，脑出血风险增高，EISs较小者受益（ECASS）入院血压与死亡率“U”型曲线Ozcan Ozdemir,etal:Stroke 2008;39;20112016小脑梗死出血性转化病情恶化，抗栓治疗慎重点状出血，无症状100？Ozcan Ozdemir,etal:Stroke 2008;39;20112016易达拉奉自由基清除剂，24h内中重度脑梗死增加出血风险脑梗死的发病机理和临床分类灌流压动脉压静脉压动脉压颅内压FAST椎基底动脉闭塞，静脉阿昔单抗+动脉rtPA（n47），与单纯rtPA治疗组回顾性比较脑梗塞治疗中的血压管理Hct下降=30，血

4、带氧增多，70%以上的狭窄脑大动脉闭塞症候群偏瘫、失语等分水岭脑梗塞的诊断分水岭脑梗塞的诊断 危险因素高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素高血压、糖尿病、高脂血症等 脑外疾患冠心病、颈动脉或肢端动脉狭窄脑外疾患冠心病、颈动脉或肢端动脉狭窄 脑血灌流压骤降迅猛降压治疗，急性失血、脑血灌流压骤降迅猛降压治疗，急性失血、失水失盐，休克等失水失盐，休克等 神经功能缺损神经功能缺损 影像学交界性分布的脑梗塞影像学交界性分布的脑梗塞心源性脑栓塞的诊断心源性脑栓塞的诊断 心脏疾患心房纤颤，细菌性心内膜炎、心脏疾患心房纤颤，细菌性心内膜炎、心肌梗死、心肌梗死、PFO、心脏粘液瘤等、心脏粘液瘤等 突发，神经功能缺

5、损（偏瘫、失语等）突发，神经功能缺损（偏瘫、失语等）瞬时达到高峰瞬时达到高峰 可伴有痫性发作可伴有痫性发作 头痛、意识障碍无或轻度头痛、意识障碍无或轻度 影像学影像学:符合动脉供血区域的梗死符合动脉供血区域的梗死腔隙性脑梗塞的诊断腔隙性脑梗塞的诊断 高血压病、糖尿病史高血压病、糖尿病史 急性神经功能缺损，数小时内达高峰急性神经功能缺损，数小时内达高峰 经典腔隙症候群经典腔隙症候群 单纯运动性轻偏瘫单纯运动性轻偏瘫 单纯感觉性卒中单纯感觉性卒中 构音不清手笨拙综合征构音不清手笨拙综合征 共济失调轻偏瘫共济失调轻偏瘫 混合感觉运动卒中混合感觉运动卒中 影像学深部小点片状病变影像学深部小点片状病变S

6、tandardized Measures for Stroke：JCAHO Primary Stroke CenterstPA治疗治疗吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防院内血脂系列检查院内血脂系列检查戒烟戒烟脑卒中教育脑卒中教育康复计划康复计划48小时内开始抗栓治疗小时内开始抗栓治疗出院后抗栓治疗出院后抗栓治疗心房纤颤患者的抗凝治疗心房纤颤患者的抗凝治疗脑梗塞的脑梗塞的 CT“早期征象早期征象”Early infarct signs 检出率前循环大动脉梗塞检出率前循环大动脉梗塞82 影响治疗决策影响治疗决策 CT“早期征象早期征象”高密度动脉征高密度动脉征 脑沟裂消失

7、脑沟裂消失 脑皮质脑皮质“飘带飘带”消失消失 基底节轮廓模糊基底节轮廓模糊Head Head CT CT nono C C高密度MCA：左外侧裂内左外侧裂内MCA呈高密度，呈高密度，提示血管内急性血栓。提示血管内急性血栓。高密度高密度MCAMCA征征外侧裂周围外侧裂周围低密度低密度Ozcan Ozdemir,etal:Stroke 2008;39;20112016高密度颈内动脉征高密度颈内动脉征脑梗塞脑梗塞MRIMRI（DWIDWI）脑梗塞脑梗塞MRI（DWI）局灶性脑缺血中的脑水肿局灶性脑缺血中的脑水肿细胞毒性水肿：钠钾泵衰竭细胞毒性水肿：钠钾泵衰竭血管性水肿：血脑屏障破坏血管性水肿：血脑屏

8、障破坏半暗带半暗带penumbraSymptomatic hypoperfusion症状性低灌流症状性低灌流Diffusion Perfusion mismatch弥散灌流失弥散灌流失匹配匹配 Tissue at risk危险组织危险组织脑梗塞脑梗塞MRI（PWI）颈内动脉闭塞或 70%以上的狭窄Tissue at risk心脑事件的减少与降压幅度的关系？325，“草色遥看近却无”溶栓适应症控制血压185/110以下，维持180/105以下危险因素高血压、糖尿病、高脂血症等脑梗塞治疗中的血压管理中重度脑梗死增加出血风险动脉粥样硬化血栓性脑梗塞的诊断细胞毒性水肿：钠钾泵衰竭危险因素高血压、糖尿病

9、、高脂血症等动脉粥样硬化血栓性脑梗塞ACCESS 研究（2003）危险因素高血压、糖尿病、高脂血症等脑梗塞治疗中的血压管理扩容/血管成形术/升压半暗带penumbra入院2436hSBP 180 及/或DBP 105穿通支开口处亲动脉壁或穿通支起始段管腔内粥样斑块首日内无论用药与否下降约28亚低温疗法？静脉，体部降温脑梗塞急性期治疗脑梗塞急性期治疗的若干问题的若干问题 急性期高血压急性期高血压 60脑梗塞急性期血压脑梗塞急性期血压160mmHg 首日内无论用药与否下降约首日内无论用药与否下降约28 与神经功能缺损程度相关与神经功能缺损程度相关 入院血压与死亡率入院血压与死亡率“U”型曲线型曲线

10、脑梗塞治疗中的血压管理脑梗塞治疗中的血压管理死亡率死亡率血压血压理想血压范围理想血压范围脑梗塞治疗中的血压管理脑梗塞治疗中的血压管理 急性期升血压因素急性期升血压因素 应激反应应激反应 缺氧反应缺氧反应 高颅压反应高颅压反应 疼痛反应疼痛反应 内脏因素膀胱充盈，恶心，呕吐内脏因素膀胱充盈，恶心，呕吐 原有高血压病原有高血压病局部血流调节局部血流调节灌流压灌流压*血管半径血管半径2 2血管物理硬度血管物理硬度*血粘度血粘度血流量血流量灌流压动脉压静脉压动脉压颅内压灌流压动脉压静脉压动脉压颅内压血粘度与红细胞压积呈正比血粘度与红细胞压积呈正比脑梗塞治疗中的血压管理脑梗塞治疗中的血压管理溶栓治疗溶栓

11、治疗心功能不全心功能不全心肌梗死心肌梗死伴高血压脑病伴高血压脑病主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤急性肾衰急性肾衰高颅压高颅压交界区脑梗塞交界区脑梗塞血压血压脑梗塞治疗中的血压管理脑梗塞治疗中的血压管理尼莫地平临床试验预后不良与血压下降相尼莫地平临床试验预后不良与血压下降相关，预后良好者血压较高且病情较轻关，预后良好者血压较高且病情较轻对急性脑梗塞每降低收缩压对急性脑梗塞每降低收缩压10，不良预，不良预后后OR增加增加1.89。收缩压或舒张压降低收缩压或舒张压降低20 mmHg早期神经功早期神经功能缺损加重、死亡率增加、梗死扩大。能缺损加重、死亡率增加、梗死扩大。对血压对血压180 mmHg的患

12、者降压早期恶化、的患者降压早期恶化、预后不良和死亡的可能性均增加。预后不良和死亡的可能性均增加。ACCESS 研究（研究（2003）脑梗塞，坎地沙坦，首日降幅脑梗塞，坎地沙坦，首日降幅1015 治疗指征治疗指征 入院入院624h两次平均两次平均SBP 200及及/或或DBP110 入院入院2436hSBP 180 及及/或或DBP 105 排除标准排除标准 85岁以上岁以上 意识障碍无法获得知情同意意识障碍无法获得知情同意 颈内动脉闭塞或颈内动脉闭塞或 70%以上的狭窄以上的狭窄 有症状的心功能不全有症状的心功能不全 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 脑梗塞治疗中的血压管理脑梗塞治疗中的血压管理脑

13、梗塞早期坎地沙坦降压观察脑梗塞早期坎地沙坦降压观察Copyright 2003 American Heart AssociationSchrader,J.et al.Stroke 2003;34:1699-1703Schrader,J.et al.Stroke 2003;34:1699-1703累积心脑事件发生率累积心脑事件发生率 ACCESS研究的提示研究的提示 早期降压治疗的适应症早期降压治疗的适应症 血压血压200180/110105 mmHg 轻中度脑梗塞，无高颅压危象轻中度脑梗塞，无高颅压危象 无颈动脉闭塞或严重狭窄无颈动脉闭塞或严重狭窄 无严重冠脉疾患无严重冠脉疾患 入院入院24小

14、时前后开始小时前后开始 控制降压幅度，控制降压幅度，1025/一周一周 心脑事件的减少与降压幅度的关系？心脑事件的减少与降压幅度的关系？脑梗塞治疗中的血压管理脑梗塞治疗中的血压管理“除非已知有特殊禁忌症，对于原除非已知有特殊禁忌症，对于原有高血压病，神经科状况稳定的患者，有高血压病，神经科状况稳定的患者，应在发病后应在发病后24小时重新开始降压药物治小时重新开始降压药物治疗疗(Class IIa,Level of Evidence B).This recommendation was not included in previous statements.脑梗塞急性期治疗的若干问题脑大动脉闭塞

15、症候群偏瘫、失语等点状出血，无症状100？心房纤颤患者的抗凝治疗点状出血，无症状100？脑梗塞MRI（DWI）小脑梗死出血性转化病情恶化，抗栓治疗慎重影像学:符合供血区域的梗死灶ACCESS 研究（2003）脑大动脉闭塞症候群偏瘫、失语等CT病例系列自然症状性出血性转化，伴血肿者，5脑梗塞急性期治疗的若干问题影像学:符合供血区域的梗死灶Symptomatic hypoperfusion症状性低灌流溶栓适应症控制血压185/110以下，维持180/105以下颈内动脉闭塞或 70%以上的狭窄完全再通45%vs 22%半暗带penumbra 降压指征降压指征SBP220，或，或DBP 120 溶栓适

16、应症控制血压溶栓适应症控制血压185/110以下，维持以下，维持180/105以下以下 病情稳定的轻中度脑梗塞，无心脑动脉病情稳定的轻中度脑梗塞，无心脑动脉严重狭窄，入院严重狭窄，入院24h恢复口服降压药？恢复口服降压药？避免舌下使用心痛定避免舌下使用心痛定 首日降压幅度首日降压幅度15脑梗塞的血压管理脑梗塞的血压管理脑血流重建治疗脑血流重建治疗院前转送院前转送 血流再通率血流再通率再闭塞率再闭塞率出血转化率出血转化率 前循环：发病前循环：发病3h/4.5h?/6h？后循环后循环进展性：进展性：48小时？小时？突发性：突发性：12小时？小时？溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间窗rtPA治疗时间与疗

17、效的关系治疗时间与疗效的关系梗塞早期征（梗塞早期征（EIS）与溶栓决策）与溶栓决策 发病发病3h3h内内rtPArtPA，CTCT早期水肿早期水肿/占位，症状性占位，症状性出血转化出血转化8 8（两项试验综合）（两项试验综合）发病发病3h3h内内rtPArtPA，EISs1/3 MCAEISs1/3 MCA区，与不良预区，与不良预后无独立相关，群体仍受益（后无独立相关，群体仍受益（NINDS stroke NINDS stroke trialtrial）发病发病6h6h内内rtPArtPA，EISsEISs占占MCAMCA区区1/31/3以上，脑出以上，脑出血风险增高，血风险增高，EISsEI

18、Ss较小者受益（较小者受益（ECASSECASS）EISsEISs评分有助决策？评分有助决策？动脉内溶栓问题动脉内溶栓问题 重症重症MCA MCA 闭塞，发病闭塞，发病6=30，血带氧增多，血带氧增多，30则下降则下降 分类分类 适应症适应症 真性红细胞增多症继发脑梗死或真性红细胞增多症继发脑梗死或TIA 红细胞压积较高者？红细胞压积较高者？低灌流性脑梗死？低灌流性脑梗死？脑保护治疗脑保护治疗 亚低温疗法？静脉，体部降温亚低温疗法？静脉，体部降温 易达拉奉自由基清除剂，易达拉奉自由基清除剂，24h内内 30 mg,VD,b.i.d,14天天 尼莫地平，尼莫地平，GM1，吡拉西坦，吡拉西坦，胞二磷胆碱等？胞二磷胆碱等？再灌流加脑保护治疗？再灌流加脑保护治疗？局灶性脑缺血中的脑水肿局灶性脑缺血中的脑水肿细胞毒性水肿：钠钾泵衰竭细胞毒性水肿：钠钾泵衰竭血管性水肿：血脑屏障破坏血管性水肿：血脑屏障破坏脑水肿对脑血流量的影响脑水肿对脑血流量的影响 脑水肿时颅内压增高脑水肿时颅内压增高 脑灌流压下降脑灌流压下降 反射性血压增高反射性血压增高脑灌流压脑灌流压=平均动脉压颅内压平均动脉压颅内压