经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究课件.ppt

1、经皮肾动脉去神经消融的经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究适应证与临床研究目前经皮肾动脉去神经消融的主要适应证是目前经皮肾动脉去神经消融的主要适应证是难治性高血压难治性高血压 难治性高血压是指在改善生活方式和应用包难治性高血压是指在改善生活方式和应用包括利尿剂在内至少括利尿剂在内至少3种合理抗高血压药物后，种合理抗高血压药物后，仍不能将血压控制至治疗目标水平者仍不能将血压控制至治疗目标水平者 高血压患者中约有高血压患者中约有15%20%属于难治性高属于难治性高血压血压肾动脉去神经消融的适应证肾动脉去神经消融的适应证肾交感神经与高血压肾交感神经与高血压 交感神经系统活性状态在原发性高血压的发交

2、感神经系统活性状态在原发性高血压的发生机制中起重要作用生机制中起重要作用 肾交感神经活性状态是其中的重要组成部分肾交感神经活性状态是其中的重要组成部分 肾既是交感神经激活的作用靶点，又是交感肾既是交感神经激活的作用靶点，又是交感神经激活的始动者神经激活的始动者3经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究去交感神经治疗高血压去交感神经治疗高血压 50年前开展的内脏神经切除术因严重不良反年前开展的内脏神经切除术因严重不良反应被淘汰应被淘汰 2007年澳大利亚年澳大利亚Krum等将经皮肾动脉去神经等将经皮肾动脉去神经消融治疗高血压的想法在人类身上进行了尝试消融治疗高血压的想法在人类身上进行了尝试4经皮肾

3、动脉去神经消融的适应证与临床研究肾动脉去神经消融治疗高血压肾动脉去神经消融治疗高血压 Symplicity导管导管 股动脉途径股动脉途径 螺旋形螺旋形 4-6个点个点 8w2min/点点 双侧肾动脉双侧肾动脉5经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究First-in-Man Series of Pilot studies Symplicity HTN-2 EU/AU Randomized Clinical TrialSymplicity HTN-1 USASymplicity HTN-3US Randomized Clinical Trial(enrolling)EU/AUOther Areas

4、 of Research:Insulin Resistance,HF/Cardiorenal,Sleep Apnea,More6肾动脉去神经消融的临床研究肾动脉去神经消融的临床研究6经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究Symplicity HTN-1肾动脉去神经消融治疗高血压首次在人体的临床研究肾动脉去神经消融治疗高血压首次在人体的临床研究（非随机对照研究）（非随机对照研究）肾动脉去神经消融治疗高血压肾动脉去神经消融治疗高血压Krum,et.al.Lancet.2009;373:1275-12817经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究入选标准入选标准 服用服用3种降压药，其中一种为利尿剂，

5、种降压药，其中一种为利尿剂，收缩压仍收缩压仍160mmHg eGFR45mL/min/1.73m2 排除标准排除标准 已知继发高血压已知继发高血压 1型糖尿病型糖尿病 正在服用可乐定（正在服用可乐定（clonidine）、莫索尼定）、莫索尼定（moxonidine）、利美尼定（）、利美尼定（rilmenidine）肾血管异常：明显肾动脉狭窄，既往肾动脉血管成形术或肾血管异常：明显肾动脉狭窄，既往肾动脉血管成形术或 支架术，双肾动脉支架术，双肾动脉入选及排除标准入选及排除标准8经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究主要终点主要终点 围手术期和长期安全性围手术期和长期安全性 诊室血压水平诊室血压水

6、平研究终点研究终点次要终点次要终点 血压监测血压监测 肾肾NE释放释放 肾功能肾功能(eGFR)9经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究患者入选患者入选50 patients enrolledTreatment eligibility determined by angiographic evaluation of renal artery anatomy 5 patients not treated45 patients treated41 with follow-up available at 1 month 2 lost to follow-up39 with follow-up ava

7、ilable at 3 months 26 with follow-up available at 6 months 20 with follow-up available at 9 months 9 with follow-up available at 12 months 5 with follow-up available 5at 1 month 5 with follow-up available at 3 months5 with follow-up available at 6 months 2 with follow-up available at 9 months 10经皮肾动

8、脉去神经消融的适应证与临床研究Patients Undergoing Procedure(N=45)Patients Anatomically Ineligible for Procedure(N=5)Age(years)58 951 8Gender(%female)4420Race(%non-Caucasian)40Diabetes Mellitus II(%)3140CAD(%)2220Heart Rate(bpm)72 1179 9eGFR(mL/min/1.73m2)81 2395 15BP(mmHg)177/101 20/15173/98 8/9患患者基线特征者基线特征11经皮肾动脉

9、去神经消融的适应证与临床研究Number of anti-HTN meds(mean)4.7 1.54.6 0.5ACE/ARB(%)9680Beta-blocker(%)76100Calcium channel blocker(%)69100Vasodilator(%)180Diuretic(%)9660Patients Undergoing Procedure(N=45)Patients Anatomically Ineligible for Procedure(N=5)患者基线特征患者基线特征12经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究结结 果果 手术时间手术时间:平均平均38分钟分钟(I

10、QR 34-48)45例患者中例患者中2例出现并发症：例出现并发症：1 例在导管输送过程中出现肾动脉夹层（消融前）例在导管输送过程中出现肾动脉夹层（消融前）1 例股例股动脉假性动脉瘤动脉假性动脉瘤 无长期的血管并发症无长期的血管并发症:18例患者于例患者于14-30天行造影复查天行造影复查 术后术后6个月个月:14患者行患者行MRA,17例行例行CTA手术安全性手术安全性13经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究结结 果果诊室血压诊室血压:治疗的患者治疗的患者n=45*Repeated measures ANOVA:P=0.026 for SBP,P=0.027 for DBP*P0.001

11、vs baseline BP*14经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究结结 果果诊室血压诊室血压:未治疗的患者未治疗的患者n=515经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究 基线患者平均服用基线患者平均服用4.71.5种药物种药物 3例患者用药种类减少例患者用药种类减少 9例患者用药种类增加例患者用药种类增加结结 果果药物治疗药物治疗16经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究结结 果果去甲肾上腺素水平去甲肾上腺素水平%Renal NE Spillover (n=10)-47%17经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究结结 果果 肾功能肾功能eGFR(ml/min/1.73m2)Pre-Proc

12、edure6-Mths Post-Procedure0501007983n=2518经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究Symplicity HTN-1扩展研究扩展研究 Sadowski J,et al.Hypertension.2011;57:911-917 难治性高血压难治性高血压153例例(服用服用3种降压药，其中一种为种降压药，其中一种为利尿剂，利尿剂，SBP 160 mmHg;eGFR 45 mL/min)随访随访36个月个月19经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究患者基线特征患者基线特征DemographicsAge(years)57 11Gender(%female)39%R

13、ace(%non-Caucasian)5%Co-morbiditiesDiabetes Mellitus II(%)31%CAD(%)22%Hyperlipidemia(%)68%eGFR(mL/min/1.73m2)83 20Blood PressureBaseline BP(mmHg)176/98 17/15Number of anti-HTN meds(mean)5.0 1.4ACE/ARB(%)90%Beta-blocker(%)82%Calcium channel blocker(%)75%Vasodilator(%)19%Diuretic(%)95%Spironolactone(%

14、)21%Sadowski J,et al.Hypertension.2011;57:911-91720经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究操作安全性操作安全性 双侧肾动脉双侧肾动脉 每侧平均消融每侧平均消融4个点个点 平均操作时间平均操作时间38分钟分钟 无大的并发症无大的并发症 4例患者发生小的并发症例患者发生小的并发症 1例肾动脉夹层例肾动脉夹层 3 例穿刺部位并发症，局部处理效果较好例穿刺部位并发症，局部处理效果较好Sadowski J,et al.Hypertension.2011;57:911-91721经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究长期安全性长期安全性 81例患者进行了例

15、患者进行了6个月的个月的CTA、MRA或多普勒检查或多普勒检查1例患者肾动脉狭窄加重例患者肾动脉狭窄加重 not at a site of RF delivery possibly related to catheter manipulation successfully stented 肾功能无明显改变肾功能无明显改变(eGFR)12 Months:-2.9 mL/min/1.73m2(n.s.)随访中随访中2例患者死亡，与本操作无关例患者死亡，与本操作无关Sadowski J,et al.Hypertension.2011;57:911-91722经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究治疗

16、后血压的变化治疗后血压的变化92%of patients have BP BP change(mmHg)Sadowski J,et al.Hypertension.2011;57:911-91723经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究基线、基线、12个月及个月及24个月诊室血压分布个月诊室血压分布24Sadowski J,et al.Hypertension.2011;57:911-91738%39%3%28%56%65%22%32%13%6%Baseline(n=150)12 Months(n=64)24 Months(n=18)180 mmHg160-179 mmHg140-159 mm

17、Hg 140 mmHg24经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究随访随访3年血压的变化？年血压的变化？2012 ACC 1 Mo 3Mo 6Mo 12Mo 18Mo 24Mo 30Mo 36Mo25经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究对治疗反应的百分比对治疗反应的百分比2012 ACC26经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究45例治疗后例治疗后1个月无反应的患者个月无反应的患者出现延迟起效出现延迟起效2012 ACC27经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究Symplicity HTN-2肾动脉去神经消融治疗高血压的随机对照研究肾动脉去神经消融治疗高血压的随机对照研究肾动脉去神经消融治疗高

18、血压肾动脉去神经消融治疗高血压Esler,et al.Lancet 2010;376:1903190928经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究Symplicity HTN-2:研究设计研究设计主要终点主要终点:6个月时在尽量保持药物治疗不变的情况下收缩压的变化个月时在尽量保持药物治疗不变的情况下收缩压的变化次要终点次要终点:安全性安全性 复合心血管事件（包括心肌梗死、新发心力衰竭、心源性复合心血管事件（包括心肌梗死、新发心力衰竭、心源性死亡等）死亡等）其他血压测量方式（包括动态血压等）其他血压测量方式（包括动态血压等）左室功能左室功能Esler,et al.Lancet 2010;376:1

19、903190929经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究Symplicity HTN-2 Trial入选标准入选标准 18-85岁岁 服用服用3种降压药，收缩压种降压药，收缩压160mmHg(2型糖尿病患者收型糖尿病患者收缩压缩压150mmHg）排除标准排除标准 eGFR45 mL/min/1.73 m2 1型糖尿病型糖尿病 因置入因置入ICD或起搏器或其他行或起搏器或其他行MRI的禁忌症的禁忌症 严重心脏瓣膜病严重心脏瓣膜病6个月之内的心肌梗死、不稳定心绞痛或个月之内的心肌梗死、不稳定心绞痛或脑血管病脑血管病Esler,et al.Lancet 2010;376:1903190930经皮肾动

20、脉去神经消融的适应证与临床研究Assessed for Eligibility(n=190)Excluded Prior to Randomization(n=84)BP 0.99 Caucasian96%(52/54)98%(51/52)African/Black2%(1/54)2%(1/52)Asian2%(1/54)0%(0/52)Type 2 diabetes28%(15/54)38%(20/52)0.30CAD7%(4/54)19%(10/52)0.090Hypercholesterolemia52%(28/54)52%(27/52)0.99eGFR(MDRD,ml/min/1.73

21、m2)86 2077 190.012eGFR 45-60(%)11%(6/54)21%(11/52)0.19Heart rate(bpm)71 1575 150.23Systolic BP(mmHg)178 16178 180.97Diastolic BP(mmHg)98 1797 160.80Esler,et al.Lancet 2010;376:1903190932经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究基线药物使用情况基线药物使用情况 Control(N=54)Denervation(N=52)p-value#Anti-HTN Meds5.3 1.85.2 1.50.75ACEi/ARB9

22、4%96%0.99Direct renin inhibitor19%15%0.80Beta-blocker70%83%0.17Calcium channel blocker83%79%0.62Diuretic93%88%0.52 Spironolactone15%17%0.80Vasodilator17%15%0.99Alpha-1 receptor blocker19%33%0.12Centrally acting sympatholytics52%52%0.99Esler,et al.Lancet 2010;376:1903190933经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究基线药物使用情况

23、基线药物使用情况Esler,et al.Lancet 2010;376:1903190934经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究操作安全性操作安全性 无严重操作相关并发症无严重操作相关并发症 1例患者出现股动脉穿刺部位假性动脉瘤例患者出现股动脉穿刺部位假性动脉瘤 无心血管或肾脏并发症无心血管或肾脏并发症Esler,et al.Lancet 2010;376:1903190935经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究主要终点及最新随访结果主要终点及最新随访结果6个月随访结果个月随访结果12个月随访结果个月随访结果36经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究Symplicity HTN-1及及HT

24、N-2 小结小结 肾动脉去神经消融治疗是安全的肾动脉去神经消融治疗是安全的 在难治性高血压的患者中血压有明显的下降在难治性高血压的患者中血压有明显的下降37经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究肾动脉去神经消融治疗减少难治性高血肾动脉去神经消融治疗减少难治性高血压的左室肥厚并改善心功能压的左室肥厚并改善心功能Brandt et al.J Am Coll Cardiol.2012;59:9019 38经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究1个月和个月和6个月的血压变化个月的血压变化39经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究RDN对心脏结构和心功能的影响对心脏结构和心功能的影响室间隔厚度减少、左室

25、重量指数（室间隔厚度减少、左室重量指数（LVMI）下降）下降射血分数明显增加射血分数明显增加40经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究1个月和个月和6个月个月LVMI的变化的变化41经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究血压下降越明显，血压下降越明显，LVMI改变越显著改变越显著42经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究肾动脉去神经消融治疗对糖代谢的影响肾动脉去神经消融治疗对糖代谢的影响观察基线及治疗后观察基线及治疗后1个月和个月和3个月个月的收缩压、舒张压、空腹血糖、的收缩压、舒张压、空腹血糖、胰岛素、胰岛素、C肽、肽、HbA1c及胰岛素及胰岛素敏感性的变化敏感性的变化基线资料基线资料Ren

26、alDenervationGroup(37例例)ControlGroup（13例）例）T2DM137BP177/96184/94IFG（OGTT）53IGT（OGTT）153DM（OGTT）53HbA1c5.86.3Mahfoud F,et al.Circulation.2011;123:1940-194643经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究治疗后血压的变化治疗后血压的变化44经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究A：空腹血糖（：空腹血糖（mg/dl）B：空腹胰岛素（：空腹胰岛素（uIU/ml）C：C-肽（肽（ng/dl）D：HOMA-IR(由空腹血糖及空腹胰岛素得出，反应胰岛素抵抗的指标）由空腹血糖及空腹胰岛素得出，反应胰岛素抵抗的指标）肾动脉去神经消融治疗对糖代谢的影响肾动脉去神经消融治疗对糖代谢的影响45经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究46经皮肾动脉去神经消融的适应证与临床研究