章节抗高血压药的临床应用课件.ppt

1、第第16章章 第第2节节 抗高血压药的临床应用抗高血压药的临床应用根据根据1999年年WHO和国际高血压学会规定：和国际高血压学会规定：1级高血压级高血压(“轻度轻度”)140159/9099mmHg；2级高血压级高血压(“中度中度”)160179/100109mmHg；3级高血压级高血压(“重度重度”)180/110mmHg；单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 SP140mmHg；DP90mmHg成人血压成人血压 140/90 mmHg 18.7/12.0 kPa 1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg概述概述|1010月月8 8日，是全国高血压日，日，是全国高血压日，|200

2、62006年年(9)(9)的主题是的主题是 “控制高血压控制高血压,降压要达标降压要达标”|20072007年年(10)(10)的主题是的主题是 “健康膳食健康膳食,健康血压健康血压”|20082008年年(11)(11)的主题是的主题是 “家庭自测血压家庭自测血压”。|20092009年年(12)(12)的主题是的主题是 “盐与高血压盐与高血压”。|20102010年年(13)(13)的主题是的主题是 “健康体重，健康血压健康体重，健康血压”。|20112011年年(14)(14)的主题是的主题是 “知晓您的血压和控制目标知晓您的血压和控制目标”。|20122012年年(15)(15)的主题

3、是的主题是 “健康生活方式，健康血压健康生活方式，健康血压”。高血压高血压分型分型 原发性高血压原发性高血压 发病机制不明发病机制不明(95%(95%以上以上)继发性高血压继发性高血压 疾病（如肾动脉狭窄、肾炎、疾病（如肾动脉狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤等）、妊娠、药物（嗜铬细胞瘤等）、妊娠、药物（1%-5%1%-5%）危害：危害：高血压可并发心肌肥厚和心力衰竭，最高血压可并发心肌肥厚和心力衰竭，最终导致脑、心、肾和眼底等靶器官的损害，为终导致脑、心、肾和眼底等靶器官的损害，为脑卒中和冠心病等的危险因素。脑卒中和冠心病等的危险因素。发病率发病率:世界各国世界各国15-2015-20,最高最高,我国有

4、我国有2 2亿亿人患高血压。人患高血压。高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面来考虑：要根据以下诸方面来考虑：其他危险因素；其他危险因素；靶器官损害；靶器官损害；并存临床情况，如心、脑血管病，肾病及糖尿并存临床情况，如心、脑血管病，肾病及糖尿病；病；患者个人情况及经济条件。患者个人情况及经济条件。高血压高血压的危险分层的危险分层 P282 表表16-8、16-9 高血压危象高血压危象 (Hypertensive crisisHC)无论原发性高血压还是继发性高血压无论原发性高血压还是继发性高血压,因血压急速明因血压急速明显升高显升高,严重

5、威胁靶器官功能严重威胁靶器官功能,如不立即进行降压治疗如不立即进行降压治疗,将将产生严重并发症或危及病人生命产生严重并发症或危及病人生命,称为高血压危象。此时称为高血压危象。此时收缩压大多超过收缩压大多超过200mmHg,200mmHg,舒张压常超过舒张压常超过120-140mmHg120-140mmHg。临床上主要表现临床上主要表现为血压的突然升高，以收缩压升高为血压的突然升高，以收缩压升高为主，同时伴有头痛、眩晕、烦躁、面色苍白、口干、为主，同时伴有头痛、眩晕、烦躁、面色苍白、口干、心悸、耳鸣、多汗、恶心、呕吐、视力模糊或暂时失明、心悸、耳鸣、多汗、恶心、呕吐、视力模糊或暂时失明、尿频、尿

6、急等症状。严重者可出现心绞痛、脑水肿或肾尿频、尿急等症状。严重者可出现心绞痛、脑水肿或肾功能障碍。上述症状一般持续时间较短。功能障碍。上述症状一般持续时间较短。诱发因素较多诱发因素较多，如精神刺激、情绪骤变、过度劳累、，如精神刺激、情绪骤变、过度劳累、气候变化、内分泌失调等。高血压危象的死亡率极高，气候变化、内分泌失调等。高血压危象的死亡率极高，高血压危象主要死于高血压心脏病、急性心力衰竭或急高血压危象主要死于高血压心脏病、急性心力衰竭或急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。治疗治疗必须快速降压，将舒张压控制在必须快速降压，将舒张压控制在110mmHg110mmHg以下。以下。高血压脑病高血压脑病是高

7、血压危象发生在脑部的一组临床是高血压危象发生在脑部的一组临床症候群，主要是在原有的高血压基础上血压突然升高，症候群，主要是在原有的高血压基础上血压突然升高，同时伴有短暂脑功能障碍，血压升高达同时伴有短暂脑功能障碍，血压升高达200-260200-260140-180mmHg140-180mmHg。高血压脑病的发病机理高血压脑病的发病机理可能是脑动脉在强烈的痉可能是脑动脉在强烈的痉挛之后发生扩张，脑血流量明显增加，脑组织产生过挛之后发生扩张，脑血流量明显增加，脑组织产生过度的灌注，引起脑水肿和颅内压升高。度的灌注，引起脑水肿和颅内压升高。临床上主要表现临床上主要表现为血压的突然升高，以舒张压升为

8、血压的突然升高，以舒张压升高比较明显，同时出现脑水肿、颅内压升高和局限性高比较明显，同时出现脑水肿、颅内压升高和局限性脑损害等表现，如头痛、头晕、烦躁、心悸、恶心、脑损害等表现，如头痛、头晕、烦躁、心悸、恶心、呕吐，病情发展出现喷射性呕吐、心率过快、呼吸困呕吐，病情发展出现喷射性呕吐、心率过快、呼吸困难、视力障碍、意识模糊、昏迷等。难、视力障碍、意识模糊、昏迷等。多在急进型高血压和严重的缓进型高血压患者身多在急进型高血压和严重的缓进型高血压患者身上发生，这类患者多有明显的脑动脉硬化，也可在妊上发生，这类患者多有明显的脑动脉硬化，也可在妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细娠高血压综合

9、征、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压患者身上发生。高血压脑病如不胞瘤等继发性高血压患者身上发生。高血压脑病如不积极抢救，则患者极易导致死亡。积极抢救，则患者极易导致死亡。治疗治疗:必须快速降压，制止抽搐，防止脑水肿，必须快速降压，制止抽搐，防止脑水肿，等。另外，尚需加强护理，保持呼吸道通畅等。等。另外，尚需加强护理，保持呼吸道通畅等。精神学说精神学说血管内皮异常血管内皮异常原发性高血压的病因原发性高血压的病因 高血压形成与调节机制高血压形成与调节机制 正常血压的形成和影响血压的因素正常血压的形成和影响血压的因素1.形成血压的条件：形成血压的条件：循环系统平均充盈压：其大小与血量

10、和血容量有关。循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能。的侧压构成血流的势能。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。2.生理条件下影响血压的因素：生理条件下影响血压的因素：心脏每搏输出量；心率；外周阻力心脏每搏输出量；心率；外周阻力 动脉血压的调节动脉血压的调节血压的神经调节血压的神经调节（1）压力感受性反射：）压力感受性反射：（2）化学感受性反

11、射：主动脉体和颈动脉体存）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子在化学感受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。等浓度敏感。（3）中枢缺血反应：）中枢缺血反应：抗高血压药：抗高血压药：通过调整神经、体液的紊乱，减少心排出量通过调整神经、体液的紊乱，减少心排出量/和降低外周血管阻力而发挥作用。和降低外周血管阻力而发挥作用。高血压治疗目标：最大程度的降低长期心血管发高血压治疗目标：最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。病和死亡的总危险。一般建议：普通高血压患者的血压均严格控制在一般建议：普通高血压患者的血压均严格控制在140/90mmHg140/90

12、mmHg以下；糖尿病和肾功能不全患者的血以下；糖尿病和肾功能不全患者的血压则应降至压则应降至130/80mmHg130/80mmHg以下；老年人收缩压降至以下；老年人收缩压降至150mmHg150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。以下，如能耐受，还可以进一步降低。治疗效果治疗效果 ：缓解症状；减轻病情；减少并发症；缓解症状；减轻病情；减少并发症；延长生命、提高生活质量。延长生命、提高生活质量。抗高血压药分类抗高血压药分类1.1.利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪2.2.肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药卡托普利卡托普利 血管紧张素

13、血管紧张素受体阻断药受体阻断药-氯沙坦氯沙坦 肾素抑制药：雷米克林等肾素抑制药：雷米克林等5.5.交感神经抑制药交感神经抑制药 中枢性降压药中枢性降压药可乐定可乐定 神经节阻断药神经节阻断药美加明美加明 影响交感神经递质药影响交感神经递质药利血平、胍乙啶利血平、胍乙啶3.3.钙通道阻滞药钙通道阻滞药硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平6.6.血管扩张药血管扩张药 肼屈嗪、硝普纳、吡那地尔肼屈嗪、硝普纳、吡那地尔4.4.肾上腺素受体阻断药：肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、哌唑嗪、拉贝洛尔普萘洛尔、哌唑嗪、拉贝洛尔目前常用抗高血压药目前常用抗高血压药*中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005年版

14、年版其他降压药其他降压药6血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药41受体阻断药受体阻断药2血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药35利尿药利尿药钙通道阻滞药钙通道阻滞药一、一、利尿药利尿药(一一)噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide,双氢克尿噻双氢克尿噻)药理作用药理作用:1.利尿利尿 2.降压：作用温和、持久降压：作用温和、持久降压机制：降压机制：1.初期：初期：排钠利尿排钠利尿血容量血容量BP2.长期：长期：动脉壁细胞内动脉壁细胞内Na+，通过，通过Na+-Ca2+交换，交换，使胞内使胞内Ca2+；血管平滑肌对血管收缩剂反应性血管平滑肌对血管收缩剂反

15、应性；诱导动脉壁产生扩血管物质，如缓激肽诱导动脉壁产生扩血管物质，如缓激肽和前列腺素等。和前列腺素等。临床应用临床应用：可用于各型高血压可用于各型高血压（基础降压药）（基础降压药）单独单独-治疗轻度高血压治疗轻度高血压 合用合用-治疗中、重度高血压治疗中、重度高血压能使老年高血压患者并发脑卒中、左心衰竭的能使老年高血压患者并发脑卒中、左心衰竭的 发病率与死亡率发病率与死亡率；小剂量（小剂量（12.5mg/12.5mg/天）使用。天）使用。尤其对尤其对老年人和肥胖老年人和肥胖的高血压效果更加明显。的高血压效果更加明显。不良反应不良反应:低血钾（低血钾（血血K+、Na+、Mg2+Ca2+）高血糖（

16、高血糖（糖耐量）糖耐量）高血脂（高血脂（血总胆固醇、甘油三酯、低密度血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）脂蛋白）高尿酸血症（高尿酸血症（血尿酸）血尿酸）血肾素血肾素 长期应用长期应用合用保钾利尿药、合用保钾利尿药、受体阻断药受体阻断药吲达帕胺吲达帕胺(Indapamide，寿比山，寿比山)为新型非噻嗪类利尿药为新型非噻嗪类利尿药，为强效、长效降压药；，为强效、长效降压药；直接扩张血管直接扩张血管(阻滞钙离子内流阻滞钙离子内流)；利尿；利尿；降低血管对缩血管物质的反应性而降压；降低血管对缩血管物质的反应性而降压；促进血管内皮产生促进血管内皮产生EDRF,EDRF,抗心肌肥厚等；抗心肌肥厚等；p.

17、op.o.吸收完全吸收完全,生物利用度较高；生物利用度较高；不引起脂质代谢紊乱不引起脂质代谢紊乱，但可引起血糖和尿酸升高，但可引起血糖和尿酸升高，也可引起血钾降低；也可引起血钾降低；用于轻、中度高血压，用于轻、中度高血压，尤其伴高血脂者。尤其伴高血脂者。（二）袢利尿药（二）袢利尿药 代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。不良反应多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象时，快速控制血压；主要用于高血压危象时，快速控制血压；也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者。也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者。

18、（三）保钾利尿药（三）保钾利尿药常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻嗪类相似。用与噻嗪类相似。优点：降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，优点：降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作者不宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。用及发挥协同利尿作用。利尿剂使用注意事项：利尿剂使用注意事项：1.1.临床治疗高血压以临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主噻嗪类利尿药为主，但长，但长期应用易致电解质及血脂代谢紊乱，增加

19、尿期应用易致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻症高效利尿药不作为轻症高血高血压的一线药，压的一线药，而用于而用于高血压危象及伴有高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。慢性肾功能不良的高血压患者。2.2.由于排由于排NaNa+是利尿药降压的重要原因，因此对是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一般中度限钠，每天于患者一般中度限钠，每天5 58g8g。适量补钾，适量补钾，每天每天1 13g3g。3.3.一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副作大，因其降压效应的曲线较平坦，而

20、其副作用与剂量相关。用与剂量相关。二、二、受体阻断药受体阻断药普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol,心得安，萘心得安，萘心安心安）降压作用降压作用:温和、缓慢、持久，温和、缓慢、持久，长期用不引起水钠潴留长期用不引起水钠潴留,亦无明显的耐受性。亦无明显的耐受性。收缩压下降收缩压下降15%-20%15%-20%舒张压下降舒张压下降10%-15%10%-15%非选择性：普萘洛尔非选择性：普萘洛尔1 1受体阻断药：美托洛尔、阿替洛尔受体阻断药：美托洛尔、阿替洛尔减少心输出量，降低血压；减少心输出量，降低血压；（阻断心脏（阻断心脏1 1受体）受体）减少肾素分泌，降低血浆血管紧张素减少肾素分泌，降

21、低血浆血管紧张素水平，水平，血容量降低；血容量降低；（阻断肾脏（阻断肾脏1 1受体）受体）降低外周交感神经活性；降低外周交感神经活性；（阻断外周（阻断外周NANA能神经能神经末梢突触前膜末梢突触前膜3 3受体）受体）中枢降压作用：中枢降压作用：阻断下丘脑、延髓的阻断下丘脑、延髓的受体，受体，导致外周交感神经张力降低，血压下降；导致外周交感神经张力降低，血压下降；改变压力感受器的敏感性；改变压力感受器的敏感性；促进前列环素的生成。促进前列环素的生成。普萘洛尔普萘洛尔降压机制降压机制：临床应用临床应用:已广泛用于治疗轻、中度高血压，特别适用于已广泛用于治疗轻、中度高血压，特别适用于:高血压合并高血

22、压合并心绞痛、心律失常心绞痛、心律失常高血压合并高血压合并心输出量及肾素偏高者心输出量及肾素偏高者高血压合并高血压合并脑血管病变脑血管病变者疗效较好者疗效较好合用合用利尿药氢氯噻嗪利尿药氢氯噻嗪时降压更明显。时降压更明显。个体差异大，逐渐增量，每日剂量个体差异大，逐渐增量，每日剂量300mg不良反应不良反应:支气管痉挛支气管痉挛心功能抑制心功能抑制药物评价药物评价:新的荟萃分析和新的荟萃分析和2005年年Lancet上的汇总分析结果上的汇总分析结果显示显示:受体阻断药在减少卒中方面不如其他降压药受体阻断药在减少卒中方面不如其他降压药物，在同等降压的情况下，物，在同等降压的情况下，受体阻断药组卒

23、中受体阻断药组卒中发生率却增加发生率却增加16%16%以上。以上。在心肌梗死二级预防方面有效，但在一级预防在心肌梗死二级预防方面有效，但在一级预防方面不比其他药物更好。方面不比其他药物更好。另外还存在减少高血压患者运动耐量、增加代另外还存在减少高血压患者运动耐量、增加代谢不良反应如降低谢不良反应如降低HDLHDL及胰岛素敏感性。及胰岛素敏感性。20062006年英国高血压指南不再将其作为高血压首选年英国高血压指南不再将其作为高血压首选治疗药物，但在我国仍是目前常用药。治疗药物，但在我国仍是目前常用药。纳多洛尔（纳多洛尔（nadolol）1.别名萘羟心安，康加多尔。别名萘羟心安，康加多尔。2.对

24、对1、2受体无选择性，也无内在拟交感活性。对受体无选择性，也无内在拟交感活性。对受体的阻断作用为普奈洛尔的受体的阻断作用为普奈洛尔的2-4倍。倍。3.主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少，血压降低和血浆肾素活性降低。少，血压降低和血浆肾素活性降低。4.无肝脏首过效应，生物利用度约无肝脏首过效应，生物利用度约30，t1/2为为14-24小时，小时，3-4小时后达血药浓度峰值。小时后达血药浓度峰值。5.不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者慎用。慎用。美托洛尔（美托洛尔（metoprolol，倍

25、他乐克），倍他乐克）阿替洛尔阿替洛尔(atenolol，氨酰心安，氨酰心安)选择性选择性1受体阻断药，无内在拟交感活性，受体阻断药，无内在拟交感活性，降压作用优于心得安。降压作用优于心得安。对伴有对伴有阻塞性呼吸系统疾病患者阻塞性呼吸系统疾病患者较安全较安全阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）1.阻断阻断受体作用强度为普萘洛尔的受体作用强度为普萘洛尔的0.5-1倍。倍。2.口服吸收率为口服吸收率为46-62，首过效应仅，首过效应仅0-10，生物利用度为生物利用度为50-60。t1/2为为6-8h。3.对对1受体有选择性阻断，对受体有选择性阻断，对2受体作用较弱，但受体作用较弱，但对哮喘病人仍

26、需慎用。对哮喘病人仍需慎用。美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）1.无内在活性的无内在活性的1受体阻断药，对血管和支气管受体阻断药，对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。2.与其他与其他受体阻断药，中断治疗时一般应在受体阻断药，中断治疗时一般应在7-10d内逐渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，内逐渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停药可使病情恶化。骤然停药可使病情恶化。3.对肾脏没有保护作用。长期是使用可使肾功能对肾脏没有保护作用。长期是使用可使肾功能快速的下降快速的下降。、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛拉贝洛尔（拉贝洛尔

27、（labetalol，柳胺苄心定），柳胺苄心定）1.拉贝洛尔对拉贝洛尔对1和和1受体均有竞争性阻断作用，其受体均有竞争性阻断作用，其中阻断中阻断受体的作用较阻断受体的作用较阻断1受体强受体强5至至10倍。倍。2.本药降压作用温和。对心率减慢作用弱于普萘洛尔，本药降压作用温和。对心率减慢作用弱于普萘洛尔，降压作用出现较快。使肾血流量增加。降压作用出现较快。使肾血流量增加。3.适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。无严重不良反应。无严重不良反应。、受体阻断药受体阻断药 卡维地洛（卡维地洛（carvedilol,卡维地尔，络德）卡维地尔，络德

28、）对对、受体受体-均有竞争性阻断作用均有竞争性阻断作用 1.阻断阻断1受体和受体和受体的强度比为受体的强度比为1:100-1:10，无内在，无内在拟交感活性。协同降压，起效快，作用强。拟交感活性。协同降压，起效快，作用强。2.阻断阻断受体作用约为拉贝洛尔的受体作用约为拉贝洛尔的1/2。3.阻断阻断受体作用约为拉贝洛尔的受体作用约为拉贝洛尔的5倍。倍。主要因外周血管阻力降低而降压，对心输出量及心率主要因外周血管阻力降低而降压，对心输出量及心率影响小。影响小。适用于轻、中度高血压或伴有肾适用于轻、中度高血压或伴有肾功能不全、糖尿病的高功能不全、糖尿病的高血压血压的患者。的患者。三、血管紧张素三、血

29、管紧张素转化酶抑制剂转化酶抑制剂(ACEI)(angiotensin converting enzyme,ACE)常用药物：常用药物：卡托普利卡托普利(captopril，巯甲丙脯酸，巯甲丙脯酸,甲巯丙脯酸甲巯丙脯酸)依那普利依那普利(enalapril，恩纳普利、苯丁酯脯酸，恩纳普利、苯丁酯脯酸)赖诺普利赖诺普利(lisinopril)苯那普利苯那普利(benazepril，贝那普利，贝那普利)福辛普利福辛普利(fosinopril)雷米普利雷米普利(ramipril)培哚普利培哚普利(perindopril)ACEIACEI常用药物常用药物 化学结构与分类化学结构与分类1 1、分类、分类（

30、1 1）含有巯基（）含有巯基（-SH-SH）：）：卡托普利（卡托普利（开搏通）开搏通）（2 2）含有羧基（）含有羧基（-COOH-COOH）：）：依那普利依那普利(悦宁定悦宁定)（3 3）含有磷酸基（）含有磷酸基（POO-POO-）：）：福辛普利福辛普利2 2、活性药与前药、活性药与前药 可与可与ZnZn2+2+结合结合 依那普利依那普利依那普利酸依那普利酸/拉，拉，苯那普利苯那普利苯那普利酸苯那普利酸/拉，拉，福辛普利福辛普利福辛普利酸，福辛普利酸，肾素血管紧张素肾素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 激肽系统激肽系统 (Renin-angiotensin-aldosteroneRenin-a

31、ngiotensin-aldosterone system RAAS)(system RAAS)(kininkinin system)system)血浆血浆 组织组织 血管紧张素血管紧张素原原(肝肝)激肽原激肽原 肾素肾素(肾肾)激肽释放酶激肽释放酶 血管紧张素血管紧张素(血浆血浆)缓激肽缓激肽(BK)(BK)心心,血管的糜酶血管的糜酶 ACEACE(肺肺/血浆血浆)ACE ACE 血管紧张素血管紧张素(AngAng)肾肾,心心,脑脑,血管分泌血管分泌 失活失活 B B2 2-R-R PLC(+)PLC(+)血管紧血管紧 多数多数 ATAT1 1-R-R 少数少数 ATAT2 2-R-R张素张

32、素 长期长期 NOS+NOS+胞内钙胞内钙 IPIP3 3 醛固酮醛固酮 心心+NA +NA 心血管心血管 细胞凋亡细胞凋亡 NO NO PLAPLA2 2 血管血管+,CA +,CA 增生增生 水钠潴留水钠潴留 血管扩张血管扩张 PGIPGI2 2 血压血压 血压血压 ,抗心抗心,血管增生血管增生 ACEIAT1-R阻断剂阻断剂螺内酯螺内酯交感张力交感张力肾内压力肾内压力Na+负反馈负反馈胞内胞内cAMP 作用机制作用机制:1.1.抑制抑制ACEACE活性，减少血管紧张素活性，减少血管紧张素的生成，血的生成，血管张力降低；管张力降低；2.2.缓解或逆转心血管重构：缓解或逆转心血管重构：ATA

33、T有生长因子的作有生长因子的作用，促进心肌肥厚和血管增生。用，促进心肌肥厚和血管增生。3.3.醛固酮分泌减少，血容量减少。醛固酮分泌减少，血容量减少。4.4.抑制交感神经递质释放：抑制交感神经递质释放：ATAT可与突触前膜受可与突触前膜受体结合，促进体结合，促进NANA的释放。的释放。5.5.减少缓激肽水解，增强了舒血管作用。减少缓激肽水解，增强了舒血管作用。ACEI卡托普利（卡托普利（captopril,巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸,开搏通开搏通）卡托普利（卡托普利（captopril,巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸,开搏通开搏通）药理作用：药理作用：1.1.降压作用：降压作用：舒张外周血管舒张外周血管体位性

34、低血压，无心率加快；体位性低血压，无心率加快；肾血流量增加；肾血流量增加；对脂质代谢无影响；对脂质代谢无影响；增强机体对胰岛素的敏感性；增强机体对胰岛素的敏感性；不易产生耐受性。不易产生耐受性。2.2.保护心肌作用：保护心肌作用：抑制心肌、血管平滑肌细胞的肥大和增生。抑制心肌、血管平滑肌细胞的肥大和增生。3.3.改善心功能：改善心功能：降低心脏前后负荷、扩张冠状血管。降低心脏前后负荷、扩张冠状血管。临床应用临床应用:1.1.高血压：用于各型高血压，单独用于轻、中高血压：用于各型高血压，单独用于轻、中度原发性或度原发性或肾性高血压肾性高血压,特别对正常肾素型及特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效

35、更佳高肾素型高血压疗效更佳；长期应用长期应用对心、脑、对心、脑、肾等器官有保护作用。肾等器官有保护作用。2.2.慢性心功能不全：扩张血管减轻心脏前、后慢性心功能不全：扩张血管减轻心脏前、后负荷，增加心排出量，逆转心肌重构等，改善负荷，增加心排出量，逆转心肌重构等，改善心功能。心功能。不良反应：不良反应：1.1.低血压：低血压：2%2%，应从小量开始；，应从小量开始；2.2.咳嗽：咳嗽：5%5%20%20%，无痰干咳；，无痰干咳；3.3.高血钾；高血钾；4.4.青霉胺样反应：味觉异常、皮疹、中性粒细青霉胺样反应：味觉异常、皮疹、中性粒细胞减少、血管神经性水肿，应补胞减少、血管神经性水肿，应补Zn

36、Zn2+2+。5.5.致畸性，胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿致畸性，胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。肾衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。依那普利依那普利(enalapril，恩纳普利、苯丁恩纳普利、苯丁酯脯酸、苯酯丙脯酸、悦宁定、怡那林酯脯酸、苯酯丙脯酸、悦宁定、怡那林)特点：特点：3效效长效：长效：24h24h，日服一次，日服一次强效：抑制强效：抑制ACEACE是卡托普利是卡托普利5 51010倍倍缓效：起效缓慢缓效：起效缓慢(1(12h)2h)不良反应少（不含巯基），急性肾功不良反应少（不含巯基），急性肾功能损害。能损害。药物评价药物评价过去过去1010年，大量循证医

37、学证据奠定了年，大量循证医学证据奠定了ACEIACEI在心血在心血管疾病治疗领域的重要地位管疾病治疗领域的重要地位:ACEIACEI被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗以及高危人群的二级预防，病、心肌梗死的治疗以及高危人群的二级预防，在各个领域广泛应用，并被写入各国相关指南。在各个领域广泛应用，并被写入各国相关指南。2007.3.172007.3.17，由中华医学会心血管病学分会和，由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志中华心血管病杂志编辑委员会组织专家编写编辑委员会组织专家编写的的中国中国ACEIACEI类药物共识类药物共识正式发布

38、，该共识将正式发布，该共识将对规范对规范ACEIACEI在我国的临床应用、提高在我国的临床应用、提高ACEIACEI使用使用率及靶剂量达标率产生具体的指导作用。率及靶剂量达标率产生具体的指导作用。四、血管紧张素四、血管紧张素（ATAT）受体阻断药）受体阻断药 氯沙坦（氯沙坦（losartan,洛沙坦）洛沙坦）拮抗拮抗ATAT与与ATAT1 1受体结合，使血管扩张；受体结合，使血管扩张；并可阻止或逆转心血管重构作用，改善心功能；并可阻止或逆转心血管重构作用，改善心功能；增加肾血流量和肾小球滤过率，保护肾脏增加肾血流量和肾小球滤过率，保护肾脏。口服易吸收，每日口服易吸收，每日50mg，作用维持，作

39、用维持24h。临床应用临床应用 原发性高血压及合并肾病原发性高血压及合并肾病/糖尿病肾病糖尿病肾病不良反应不良反应 较少，头痛、头晕，低血压，血钾升高，较少，头痛、头晕，低血压，血钾升高，罕见血管性水肿，罕见血管性水肿，不引起咳嗽。不引起咳嗽。致畸性，胎儿生长迟致畸性，胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。缓，羊水过少，新生儿肾衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。缬沙坦（缬沙坦（valsatan,代文）代文）|作用与氯沙坦相似，对作用与氯沙坦相似，对ATAT1 1受体有高亲和力；受体有高亲和力；|口服口服2h2h起效，起效，4-6h4-6h达高峰，作用维持达高峰，作用维持24h2

40、4h；|用于高血压的治疗；用于高血压的治疗；|不良反应不良反应与氯沙坦相似与氯沙坦相似药物评价药物评价临床试验结果显示，临床试验结果显示，ARBARB通过降低通过降低RAASRAAS活性，可活性，可以逆转左室肥厚，减轻早期动脉粥样硬化病变，以逆转左室肥厚，减轻早期动脉粥样硬化病变，改善充血性心力衰竭症状，降低非致命性脑卒中改善充血性心力衰竭症状，降低非致命性脑卒中危险，减少心血管并发症的发生。危险，减少心血管并发症的发生。并对并对2 2型糖尿病及肾功能不全患者有益，可延缓型糖尿病及肾功能不全患者有益，可延缓糖尿病肾病进展。糖尿病肾病进展。常用药物：常用药物：二氢吡啶类（硝苯地平、二氢吡啶类（硝

41、苯地平、尼群地平尼群地平、氨氯地平氨氯地平）苯烷胺类（维拉帕米）苯烷胺类（维拉帕米）地尔硫卓类（地尔硫卓）地尔硫卓类（地尔硫卓）药理作用：药理作用：选择性抑制选择性抑制Ca2+经钙通道进入细胞经钙通道进入细胞 扩张血管扩张血管 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱五、钙拮抗剂（钙通道阻滞药）五、钙拮抗剂（钙通道阻滞药）血压下降血压下降钙通道阻滞药钙通道阻滞药作用机制作用机制:阻滞阻滞L型电压依赖性钙通道型电压依赖性钙通道胞内胞内Ca2+舒张小舒张小A；明显抑制血管对明显抑制血管对NA及及Ang的反应性（高的反应性（高血压大鼠）；血压大鼠）；抑制内皮素诱导的肾血管的收缩；抑制内皮素诱导的肾血管的收缩；逆

42、转左心室肥厚。逆转左心室肥厚。硝苯地平硝苯地平（nifedipine，硝苯吡啶，心痛定），硝苯吡啶，心痛定）降压作用：降压作用：1.抑制抑制Ca2+内流，舒张血管平滑肌，降低血压；内流，舒张血管平滑肌，降低血压；2.可反射性可反射性引起心肌收缩力引起心肌收缩力、心率、心率、肾素、肾素 （加用加用受体阻断药受体阻断药）。）。可口服、舌下含服，起效快，持效可口服、舌下含服，起效快，持效6-8h6-8h；（；（短效短效）降压同时不降低重要器官血流量；降压同时不降低重要器官血流量；可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用；可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用；不引起脂质代谢与葡萄糖耐量

43、改变，对尿酸及电解质代不引起脂质代谢与葡萄糖耐量改变，对尿酸及电解质代谢无明显影响。谢无明显影响。不良反应不良反应：头痛、头晕、心悸头痛、头晕、心悸(降压时伴反射性心率降压时伴反射性心率和心搏出和心搏出量量，血浆肾素活性，血浆肾素活性，合用合用受体阻断药受体阻断药可减轻此反应可减轻此反应而增强其降压作用而增强其降压作用)；踝部水肿。踝部水肿。临床应用临床应用：治疗原发性或肾性高血压，对治疗原发性或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效。重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效。与利尿药、与利尿药、受体阻断药、受体阻断药、ACEI合用可增强疗效。合用可增强疗效。起效快起效快,降压急剧降压急剧

44、,用缓释制剂用缓释制剂,减轻反射性交感活性增加减轻反射性交感活性增加 并不是药物对肾脏的损伤，而是药物扩张动并不是药物对肾脏的损伤，而是药物扩张动脉作用强于静脉，造成降压时静脉回流差，脉作用强于静脉，造成降压时静脉回流差，以致身体最低部位（脚踝部）皮下水分增多，以致身体最低部位（脚踝部）皮下水分增多，加服加服ACEIACEI类可增强静脉回流从而抵消。类可增强静脉回流从而抵消。尼群地平尼群地平(nitrendipine,硝苯甲乙吡啶硝苯甲乙吡啶)选择性作用于血管平滑肌，以对冠状动脉的选择作选择性作用于血管平滑肌，以对冠状动脉的选择作用明显；用明显；扩血管作用较硝苯地平强，降压温和而持久；扩血管作

45、用较硝苯地平强，降压温和而持久；（中效中效）临床应用：适用于各型高血压；临床应用：适用于各型高血压；不良反应：同硝苯地平，肝功不良者宜慎用不良反应：同硝苯地平，肝功不良者宜慎用/减量，减量，可升高地高辛血药浓度。可升高地高辛血药浓度。氨氯地平（氨氯地平（amlodipine,阿莫洛地平阿莫洛地平,安洛地平安洛地平）第二代二氢吡啶类药物；第二代二氢吡啶类药物；对血管平滑肌较高选择性；对血管平滑肌较高选择性；负性肌力作用弱，对心率、房室传导无明显影响；负性肌力作用弱，对心率、房室传导无明显影响；降压作用缓慢温和（降压作用缓慢温和（口服口服1 12W2W起效，起效，6 68W8W效显，效显，t t1

46、/21/2 35-50h 35-50h，qdqd可持续降压可持续降压24h24h ）；（）；（长效长效）合用利尿药、合用利尿药、受体阻断药、受体阻断药、ACEIACEI类疗效更好；类疗效更好；不不肾血流，无水钠潴留，无耐受性，不肾血流，无水钠潴留，无耐受性，不血脂。血脂。1.1.高血压病。可单独使用本品治疗，也可与其它高血压病。可单独使用本品治疗，也可与其它抗高血压药物合用。抗高血压药物合用。2.2.慢性稳定性心绞痛及变异型心绞痛。可单独使慢性稳定性心绞痛及变异型心绞痛。可单独使用本品治疗，也可与其它抗心绞痛药物合用。用本品治疗，也可与其它抗心绞痛药物合用。络活喜络活喜（苯磺酸氨氯地平片）（苯

47、磺酸氨氯地平片）患者对本品能很好地耐受。患者对本品能很好地耐受。较常见的：头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、较常见的：头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕。面红、心悸和头晕。较为少见的：瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉较为少见的：瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉挛和消化不良。挛和消化不良。与其他钙拮抗相似，极少有心肌梗塞和胸痛的不良反与其他钙拮抗相似，极少有心肌梗塞和胸痛的不良反应报道，应报道，非洛地平（非洛地平（felodipine）二氢吡啶类药物；二氢吡啶类药物；选择性钙拮抗药，主要抑制小动脉平滑肌细胞选择性钙拮抗药，主要抑制小动脉平滑肌细胞外钙的内流，选择性扩张小动

48、脉，对静脉无此作外钙的内流，选择性扩张小动脉，对静脉无此作用，不引起直立性低血压；对心肌亦无明显抑制用，不引起直立性低血压；对心肌亦无明显抑制作用。作用。可增加心输出量和心脏指数，显著降低后负荷，可增加心输出量和心脏指数，显著降低后负荷，而对心脏收缩功能负性肌力作用弱，对心率、房而对心脏收缩功能负性肌力作用弱，对心率、房室传导无明显影响；室传导无明显影响；用于治疗高血压、缺血性心脏病和心绞痛。用于治疗高血压、缺血性心脏病和心绞痛。合用利尿药、合用利尿药、受体阻断药、受体阻断药、ACEIACEI类疗效更好；类疗效更好；剂量依赖性不良反应：面色潮红、头痛、头晕、剂量依赖性不良反应：面色潮红、头痛、

49、头晕、心悸和疲劳，踝肿、牙龈炎。极少数会引起显著心悸和疲劳，踝肿、牙龈炎。极少数会引起显著的低血压伴心动过速。的低血压伴心动过速。药理作用药理作用：选择性阻断血管平滑肌突触后膜选择性阻断血管平滑肌突触后膜1 1受体，舒受体，舒张血管，降低血压；张血管，降低血压；降压时不加快心率、不增加血浆肾素活性；降压时不加快心率、不增加血浆肾素活性；改善前列腺肥大者排尿困难症状。改善前列腺肥大者排尿困难症状。临床应用临床应用：各型高血压：各型高血压(伴伴前列腺肥大者前列腺肥大者)、慢性充血性心力衰竭。慢性充血性心力衰竭。不良反应不良反应：首剂现象首剂现象（严重体位性低血压）（严重体位性低血压）晕厥、心悸、意

50、识丧失等。晕厥、心悸、意识丧失等。六其他：六其他：1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin,脉宁平脉宁平,哌唑静）哌唑静）1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin）1.近几年被推为第一线降压药物。近几年被推为第一线降压药物。1受体阻滞受体阻滞剂通过选择性作用于突触剂通过选择性作用于突触 1受体，使阻力血受体，使阻力血管和容量血管都扩张，降低心脏前、后负荷，管和容量血管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。血压下降。2.1受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。不同严重程度高血压的初次治疗。3.不良反应