硬脑膜强化的临床分析示范课件.ppt
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- 脑膜 强化 临床 分析 示范 课件
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1、硬脑膜强化的临床分析硬脑膜的解剖基础1 硬脑膜的组成外层紧贴于颅骨,起骨膜的作用。内层真正的脑膜层。内层与外层在形成硬膜窦的部位分隔开。内层沿上矢状窦和横窦重叠成双层,形成大脑镰、小脑幕、小脑镰、鞍隔等结构特点特点1)由两层构成由两层构成2)在颅盖部与颅在颅盖部与颅骨疏松结合骨疏松结合3)在颅底部与颅在颅底部与颅骨紧密结合骨紧密结合脑膜中动脉脑膜中动脉翼点翼点由硬脑膜由硬脑膜形成的结构形成的结构大脑镰大脑镰Cerebral Falx 小脑幕小脑幕Tentorium of Cerebellum:幕切迹幕切迹 小脑镰小脑镰Cerebellar Falx 鞍隔鞍隔Diaphragma Sellae
2、大脑镰大脑镰小脑幕小脑幕小脑镰小脑镰鞍隔鞍隔幕切迹幕切迹大脑镰小脑幕由硬脑膜形成的硬脑膜窦由硬脑膜形成的硬脑膜窦Dural Sinuses上矢状窦上矢状窦下矢状窦下矢状窦 直窦直窦窦汇窦汇横窦横窦 乙状窦乙状窦海绵窦海绵窦岩上窦岩上窦岩下窦岩下窦颈内静脉颈内静脉海绵窦的海绵窦的毗邻与交毗邻与交通通两侧有横支相连两侧有横支相连窦内有颈内动脉、展神经通过窦内有颈内动脉、展神经通过窦外侧壁有动眼神经、滑车神经、上颌神经窦外侧壁有动眼神经、滑车神经、上颌神经向前借眼静脉与面静脉交通,向前借眼静脉与面静脉交通,向下借卵圆孔静脉与翼丛相交通向下借卵圆孔静脉与翼丛相交通颈内动脉颈内动脉展神经展神经动眼神经动
3、眼神经滑车神经滑车神经眼神经眼神经上颌神经上颌神经视交叉视交叉垂体垂体蝶窦蝶窦向后外经岩上窦、岩下窦等交通向后外经岩上窦、岩下窦等交通2 椎管的硬脑膜 颅内紧贴在一起的硬脑膜的双层,在枕大孔边缘分开,外层延续成椎管的骨膜,内层构成硬脊膜。两层之间称为硬脊膜外腔,内含疏松结缔组织、脂肪组织及椎内静脉丛。硬脊膜腔包绕马尾后终止于第二骶椎水平,延续成硬脊膜性终丝,附着于尾骨骨膜成为纤维性尾骨韧带。3 眼眶部的硬脑膜 硬脑膜的两层在眼眶内分隔开,延续为沿着神经管的硬膜。外层成为骨膜覆盖骨性眼眶,内层与视神经内膜、蛛网膜和眶周蛛网膜下腔一起包裹视神经。眶周蛛网膜下腔与大脑相通。4 硬脑膜的血液供应 动脉
4、管径较粗,同时供应硬脑膜及颅骨 脑膜中动脉最粗大,来源于颈外动脉的 上颌动脉,延伸至颅骨的整个外侧凸面。脑膜前动脉来源于眼动脉的筛前动脉,供应额部硬脑膜的中部以及大脑镰的额 部。脑膜后动脉供应后颅窝的硬脑膜。5 神经支配 小脑幕以上的硬脑膜由三叉神经分支支配,幕下硬脑膜由上颈段脊神经分支和迷走神经支配。硬脑膜的神经部分为有髓鞘纤维,部分为无髓鞘纤维。终末结构对牵张刺激敏感,尤其是伴随动脉的感觉神经纤维对疼痛更敏感。脑干腹部受压,影响前庭神经和耳蜗神经,出现恶心、呕吐、眩晕、耳鸣及听力下降等症状。在脑底部可呈肉芽肿样外观,在脑桥小脑脚和马尾部通常形成结节状的瘤体使神经纤维互相黏连。癌细胞大小形态
5、不规则,并可见瘤巨细胞。Watanabe提出MC的MRI强化分为4型(1)颅脑外伤后最常见的症状,多为持续性,头痛可为唯一症状,常为枕部或全头钝痛。(5)糖皮质激素治疗后,MRI复查,见病变硬脑膜变薄,范围缩小,强化减轻,邻近脑白质病灶范围缩小或完全消失;有人认为皮质类固醇治疗虽然有效,但易复发,且容易形成依赖。供应额部硬脑膜的中部以及大脑镰的额同时伴以淋巴细胞、浆细胞和纤维母细胞为主的炎性细胞浸润,若存在肉芽肿或血管炎则为其组织病理学的特征性表现四肢肌张力对称适中,四肢肌力5级,左下肢腱反射活跃,双侧Rossolimo征阳性,左侧Hoffoman征阳性,双侧巴氏征阴性。右侧小脑、右颞枕、右侧
6、后颅窝硬膜、小脑幕、右侧乳突、右颞硬膜可见明显强化影。最常见的症状,多为持续性,头痛可为唯一症状,常为枕部或全头钝痛。完全型软脑膜癌病;应结合病原学检查及药物敏感试验结果选择用药,如黄曲霉菌感染可选用依曲康唑、二性霉素B或氟康唑治疗;沿血管周围淋巴管向心性扩展;镜下可见到软脑膜被大量的肿瘤细胞浸润并沿着脑膜血管向脑实质伸展肿瘤细胞多呈单层的排列或腺管样结构并有沿皮质表面生长的趋势。小脑幕Tentorium of Cerebellum:颈强2横指,克氏征、布氏征阴性。青少年男性,慢性病程,进行性加重。6 硬脑膜强化的影像学基础 由于蛛网膜与硬脑膜内层紧贴,在影像学上无法将二者区分,故在影像学上根
7、据脑膜强化的部位,把脑膜强化分为“硬脑膜蛛网膜强化”和“软脑膜蛛网膜下腔强化”。硬脑膜蛛网膜强化 表现为沿颅骨内侧面呈弯曲状、连续、线型增厚样强化,此强化不伸入脑沟,常累及大脑镰和小脑幕;软脑膜蛛网膜下腔强化 表现为软脑膜或蛛网膜下腔弥漫性强化,这种强化沿脑表面分布,且伸入脑沟,异常的脑膜强化是否伸入脑沟是区分上述2种强化的可靠征象。从脑膜强化的形式来看,正常脑膜可出现线型强化,但不会出现结节型或混合型强化。正常人的脑膜强化,认为正常脑膜强化的长度应3cm,强化的范围应气导,左耳听力粗测正常,气导骨导,Weber试验居中,双侧软腭上抬略差,双侧咽反射存在。四肢肌张力对称适中,四肢肌力5级,左下
8、肢腱反射活跃,双侧Rossolimo征阳性,左侧Hoffoman征阳性,双侧巴氏征阴性。深浅感觉正常,右耳乳突处3cm长术后斑痕,另可触及质软、黄豆粒大小、无压痛、无红肿、活动度好的小结节。3 辅助检查 头核磁 右颞枕、右侧小脑幕上、右侧小脑可见斑片状、条索状混杂信号,边界欠清,右侧脑室、第四脑室受压变形,中线结构居中,右侧乳突可见长T1T2信号。右侧小脑、右颞枕、右侧后颅窝硬膜、小脑幕、右侧乳突、右颞硬膜可见明显强化影。自体补血、硬膜外补充盐水Watanabe提出MC的MRI强化分为4型经过采用大剂量激素冲击治疗后辅以长时间的免疫抑制剂治疗,则取得满意的临床及影像学效果。颅内疼痛敏感结构被压
9、在高低不平的颅底骨上这些敏感结构包括脑底部的硬脑膜动脉、静脉和神经等,还可影响到第5、9、10对颅神经而产生疼痛;好发于中老年,性别差异不明显。头痛消失,耳鸣好转,听力下降无好转。从脑膜强化的形式来看,正常脑膜可出现线型强化,但不会出现结节型或混合型强化。硬脑膜明显肥厚引起脑组织受压。(2)脑脊液吸收过快。大量研究资料证实,未经治疗的MC患者症状不能自行缓解,病程是不可逆的。常见为视神经、动眼神经及外展神经,故患者多先出现眼部症状,如复视、视力进行性减退甚至失明。同时伴以淋巴细胞、浆细胞和纤维母细胞为主的炎性细胞浸润,若存在肉芽肿或血管炎则为其组织病理学的特征性表现(6)MRI显示视神经孔区、
10、中颅窝、天幕或岩尖区硬膜受累。弥漫性硬脑膜增厚,硬脑膜增厚强化消失,中脑回到正常位置(2)增强后主要表现为沿颅顶或颅底之颅板下方以及小脑幕、大脑镰分布的硬脑膜局部或弥散性强化,肥厚的硬脑膜T1WI 阳呈等、略低信号,T2WI 呈明显低信号,强化影与纤维组织的增生及炎性反应有关。有的瘤细胞沿VR腔侵入脑实质内或血管周围,以大脑外侧裂及脑底部癌细胞浸润为重,小脑、脑干等处的脑膜也可见转移的癌细胞。3)在颅底部与颅骨紧密结合诊断局限性肥厚性硬脑膜炎 脑膜癌病(Meningeal Carcinomatosis MC)是肿瘤细胞转移浸润脑膜及蛛网膜下腔的一种恶性疾病,随着临床检查水平的提高以及治疗方法的
11、改进,使得MC的发病率呈上升趋势。概述 临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症状,为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型,而颅内并无肿块形成,为全身肿瘤的迟发性神经系统表现,是恶性肿瘤致死的重要原因之一。其发生率为35%。概述 在实体肿瘤患者中其发生率为15;在白血病和淋巴瘤患者中发生率515;在原发性脑肿瘤患者中发生率为l2;17的患者找不到肿瘤原发灶;解剖发现有神经系统受累症状和体征并被证实有脑膜受累证据的癌症患者发生率达19。概述n1870年Eberth从肺癌的尸检病例中发现癌细胞选择性地侵犯软脑膜,其早期临床表现类似脑膜炎但病理解剖并无炎症,而是癌细胞浸润,称之为癌性脑膜炎。n1912年B
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