皮质激素的临床应用实用版课件.pptx

1、前言 糖皮质激素是糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；最强大的抗炎药和免疫抑制剂；临床上应用最多的药物之一；临床上应用最多的药物之一；正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；过程的同时也会导致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。糖皮质激素。糖皮质激素生理作用 提高行为兴奋及欣快感提高行为兴奋及欣快感 血糖升高，肝糖原合成增加

2、血糖升高，肝糖原合成增加 引起胰岛素抵抗引起胰岛素抵抗 抑制甲状腺功能抑制甲状腺功能 抑制生殖功能及其激素的合成抑制生殖功能及其激素的合成 促进肌肉分解作用促进肌肉分解作用 提高各种解毒酶的活力提高各种解毒酶的活力 延缓创口愈合延缓创口愈合 抑制急性炎抑制急性炎 抑制抑制I I型免疫应答型免疫应答(即细胞介导迟发性过敏型即细胞介导迟发性过敏型)生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能升高血糖的机制：抑制外周组织对葡萄糖的利用，增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物，促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量，减慢葡萄糖氧化分解过程糖皮

3、质激素的主要药理作用糖皮质激素的主要药理作用 抗炎作用抗炎作用 免疫抑制作用免疫抑制作用 抗毒作用抗毒作用 抗休克作用抗休克作用糖皮质激素的抗炎作用 通过阻止毛细血管通透性的提高而阻断炎症反应，导致水肿消退以及组织中各种活性物质释放减少 减少巨嗜细胞和粒细胞与受损毛细血管内皮的粘连，因而抑制了诱导细胞分裂的趋化因子的产生 干扰抗原被巨嗜细胞的吞噬及其在细胞内的转化 通过脂皮质蛋白并通过抑制磷脂酶A2的作用而阻断花生四烯酸的产生，导致前列腺素和白三烯减少 阻断受伤和炎症组织所释放的一种肽-缓激肽（强力血管扩张剂）的活化 对组织纤溶酶原激活物、胶原酶以及弹性蛋白酶有抑制作用，它们在结痂过程中起重要

4、作用抗炎作用抗炎作用 磷脂花生四烯酸磷脂酶磷脂酶A A2 2琥珀酸氢化考的松琥珀酸氢化考的松脂氧化酶脂氧化酶环氧化酶环氧化酶白三烯白三烯前列腺素前列腺素 NSAID NSAIDs sCOX ICOX ICOX IICOX II保护性保护性 PGPG致炎症致炎症PGPG各种原因的细胞损伤，包括过敏反应的媒介，与膜磷脂的破坏有关。这种破坏是由于磷脂酶A2被激活，造成了花生四烯酸的断裂。花生四烯酸是许多代谢产物的前体，在炎症反应中起着重要的作用。这些代谢产物来自脂氧化酶通路或者环氧化酶通路。脂氧化酶通路产生氢过氧化物和白细胞因子。这些复合物在控制白细胞功能如迁移、趋化、内皮黏附和细胞脱颗粒上起着重要

5、的作用。它们是哮喘的重要媒介物。另外，脂氧化酶产物同前列腺素一起促进受伤部位毛细血管的扩张、液体的溢出以及细胞的聚集。.皮质激素通过阻断磷脂酶皮质激素通过阻断磷脂酶A2而减少花生四烯酸从膜磷脂的释放。而减少花生四烯酸从膜磷脂的释放。这个机制是由于类固醇敏感组织包括嗜中性细胞合成蛋白质，marcotine以及脂调节素。这种药理特性就是皮质激素在哮喘治疗中的作用。非类固醇抗炎症药物作用在瀑布的低一级：仅仅阻断了环氧化酶通路。这样只有前列腺素的合成受到了影响。糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制免疫抑制 抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 阻碍补体成分附

6、于细胞表面 抑制炎症因子的生成 抑制抗体反应 糖皮质激素的抗休克作用 扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏 抑制抗炎因子的产生，改善休克状态 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成 提高机体对细菌内毒素的耐受力，对外毒素无防御作用变应反应性支气管肺曲菌病激素治疗选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS（B级）。静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。2、AECOPD病情严重需住院患者：较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；或琥珀酸氢化考的松或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75；2、AECOPD病情严重需住院患者：ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS(患

7、病724d)的治疗可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间，但ARDS发病14天应用激素会增加病死率。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗时间一般10天；如并发感染：同时抗生素/抗结核治疗。不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；5常用糖皮质激素类药物的比较呼吸疾病激素的用药方法(3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；肉芽肿疾病-结节病激素治疗呼吸疾病激素的用药方法糖皮质激素类药物适应证 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 自身免疫相关性疾病自身免疫相关性疾病 过敏性疾病过敏性疾病 器官移植排异反应器官移植排异反应 严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应 预防某些炎性反应后

8、遗症预防某些炎性反应后遗症 抗休克抗休克 血液系统疾病血液系统疾病 眼病眼病 皮肤疾病皮肤疾病 肾脏疾病肾脏疾病 肾上腺糖皮质激素类药物使用 库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用不良患者及手术后患者不宜使用 肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用 感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症血脂谱

9、异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用 感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用患者慎用 长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用肾上腺糖皮质激素类药物使用 对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者 既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤

10、修复期、性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。通过阻止毛细血管通透性的提高而阻断炎症反应，导致水肿消退以及组织中各

11、种活性物质释放减少2007：621-634短期治疗：选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如氢化可的松琥珀酸钠/甲泼尼龙）；对HPA轴的抑制作用极小感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用首选治疗：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）剂量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。激素应用的原因为：减少皮疹的发生，改善低氧血症，减少肺纤维化，减少机械通气的需要，降低死亡率。促进肌肉分解作用 提高各种解毒酶的

12、活力常用糖皮质激素类药物的比较干粉吸入剂（DPI）:肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)阻断受伤和炎症组织所释放的一种肽-缓激肽（强力血管扩张剂）的活化维持剂量：泼尼松10-15mg/d。干扰和阻断淋巴细胞的识别一般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控制哮喘.(1)需在抗结核治疗前提下使用激素；DNA断裂，淋巴细胞溶解有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁琥珀酸氢化考的松150-300mg/d或泼尼松3060mgd或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。UIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。激素对放射

13、性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。糖皮质激素的分泌特点 正常人体每日皮质醇的分泌量约正常人体每日皮质醇的分泌量约20mg/20mg/天天 糖皮质激素的分泌具有昼夜节律，每日上午糖皮质激素的分泌具有昼夜节律，每日上午8 81010时时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜12 12 时为低潮时为低潮 糖皮质激素的分泌受糖皮质激素的分泌受ACTHACTH调节调节8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM皮质醇波动曲线皮质醇波动曲线Avec MP隔天隔天Avec地塞米松地塞米松正常正常Demi-vie biol.12-36

14、hDemi-vie biol.36-54 h药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素(t1/2 36h)地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮质激素糖盐代谢作用肾上腺皮质激素过量抑制成骨细胞的骨钙蛋白抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录转录诱导成骨细胞凋亡诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死GCs主要副作用主要副作用(1)骨骼改变骨骼改变GCs主要副作用(2)心血管系统钠潴留，血容量增加钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素血管壁对血管紧张素和儿茶和儿茶酚胺反应增

15、加酚胺反应增加高血压高血压GCs主要副作用(3)糖尿病促进肝糖异生促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高GCs主要副作用(4)免疫抑制 淋巴细胞具有淋巴细胞具有GCsGCs高亲和力受体高亲和力受体GR,GR,GCs GCs与与GRGR结合后激活核酸内切酶，结合后激活核酸内切酶，DNADNA断裂，淋巴细胞溶解断裂，淋巴细胞溶解 广泛抑制细胞因子和抗体合成广泛抑制细胞因子和抗体合成 嗜酸细胞凋亡嗜酸细胞凋亡糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用1.抗炎2.抗过敏3.抗纤维化4.免疫抑制5.抗毒素及抗休克呼吸疾病激素的用药方法1.1.吸入法：吸

16、入法：局部浓度高，起效快，全身局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（度慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）。）。2.2.口服法：口服法：应选用短效、对水盐代谢影应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。程。3.3.静脉滴注法：静脉滴注法：能获得快速、确切的疗能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。效，多用于重症病人的短期治疗。吸入激素（ICS）的剂型 气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂（DPI）:布地奈德都保；布地

17、奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。不要太低(Low)；注射用氢化考的松琥珀酸钠中效糖皮质激素(t1/2=12-36h)泼尼松：40mg，1次12h3-5天；Bethesda,MD:American Society of Health-Syst em Pharmacists,Inc.肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)(4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松；这些代谢产物来自脂氧化酶通路或者环氧化酶通路。肉芽肿疾病-结节病激素治疗 IPF急性加重期；中重度PCP患者血氧分压7Omm H

18、g或BALF中性粒细胞10%。琥珀酸氢化考的松150-300mg/d或泼尼松3060mgd或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）对HPA轴的抑制作用极小布地奈德福莫特罗粉吸入剂；世界图书出版公司,2002:290-299或琥珀酸氢化考的松或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75；5mg/kg/d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,口服4周；不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；50棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；可能口腔咽喉部霉菌感染；有报道长期高剂量吸入

19、有可能抑制4-10岁 患儿生长发育。注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量；教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾病激素治疗的临床应用1.支气管哮喘2.特发性间质性肺炎（IIP）3.肉芽肿性疾病（结节病等）4.理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）5.慢性阻塞性肺疾病（COPD）6.肺嗜酸细胞增多症（ABPA等）7.肺血管炎（Wegener肉芽肿等）8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎9.肺孢子菌肺炎（PCP）10.急性呼吸窘迫综合征（AR

20、DS）哮喘的激素治疗-吸入给药 适应症：吸入激素（ICS）是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。常用剂型：布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂。常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控制哮喘.妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:级）哮喘的激素治疗-静脉给药 适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。常用激素剂量及方法：氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400600mg/d），有

21、效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80160mg/d）2天。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8mg bid5天。总疗程约7-14天。或过渡到吸入激素剂型。地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。停用全身激素：无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天)内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。特发性间质性肺炎激素治疗适应症：NSIP、DIP及COP；IPF急性加重期；UIPIPF激素疗效较差。NS

22、IP、DIP、COP、UIP/IPF急性期琥珀酸氢化考的松琥珀酸氢化考的松200-300mg/日，后改为泼尼松0.5mg/kg/d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。UIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙5001000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，48周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。肉芽肿疾病-结节病激素治疗适应症：危及视力的眼部病变、心脏

23、受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等）、恶性高钙血症；症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。方法：初始琥珀酸氢化考的松150200mg/d或泼尼松30-40mgd（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙），重者：琥珀酸氢化考的松200300mg/d或泼尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗13个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mgd。疗程：一般应维持至少1年。放射性肺炎激素治疗治疗首选激素：急性期：琥珀酸氢化可的松200-300mg/d或泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量泼尼松l015mgd，总疗程36周；重症：琥珀酸氢化考的松200

24、-400mg/d或甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。外源性过敏性肺泡炎激素治疗适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。治疗首先脱离或避免抗原接触。急性型：琥珀酸氢化考的松150-300mg/d或泼尼松3060mgd或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。亚急性型：琥珀酸氢化考的松150-300mg/d或泼尼松3060mgd。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为1530mgd，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。对慢性病例

25、、肺已明显纤维化、蜂窝肺患者无效。慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗适应症：1、FEV150并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情严重需住院者。激素治疗方法：1、FEV150的重度、极重度COPD：TORCH试验提示：沙美特罗替卡松粉吸入剂可改善肺功能及延缓肺功能下降速率、减少急性发作，但应注意有增加肺炎可能性。尚需进一步研究。2、AECOPD病情严重需住院患者：泼尼松0.5mg/kg/d，口服，逐渐减量停药，疗程710天；琥珀酸氢化考的松200mg/d或甲泼尼龙40mg/d，静滴，1次/日，35天后改口服，疗程710天；布地奈德雾化混悬液+

26、短效2-激动剂雾化吸入治疗。变应反应性支气管肺曲菌病激素治疗治疗目的为终止变态反应，清除气道变应原。目前首选糖皮质激素。急性期：琥珀酸氢化考的松150-200mg/d静脉滴注5-7天或泼尼松0.5mg/kg（或等效剂量甲泼尼龙），1次/日，连服2周或监测肺部阴影改善后减量，泼尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐渐减量。疗程因人而异，一般疗程约6周8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长。治疗周期3个月。同时抗曲霉菌药物:伊曲康唑。肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d3d后减至2mg/kg/d。激素辅助治疗：1

27、、诱导期：泼尼松lmg/kg/d，4-6周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月；病情重者甲泼尼龙1g3d,改泼尼松lmg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。2、维持期：泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎原则：(1)需在抗结核治疗前提下使用激素；(2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；(4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松；适应症：(1)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有 较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；(2)危重症结核病：重症结核性脑膜炎。粟粒性肺结核(中毒症状、呼吸

28、困难、重症急性及亚急性)；剂量：根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程。总疗程约6-8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长。花生四烯酸是许多代谢产物的前体，在炎症反应中起着重要的作用。这些复合物在控制白细胞功能如迁移、趋化、内皮黏附和细胞脱颗粒上起着重要的作用。适应症：NSIP、DIP及COP；2007：621-634泼尼松：40mg，1次12h3-5天；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）激素治疗5mg/kg/d，口服，逐渐减量停药，疗程710天；较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；治疗首先脱离或避免抗原接触。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）GCs主要

29、副作用(2)心血管系统静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。1、FEV114天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。大剂量激素可能增加ARDS感染机率。总结-呼吸疾病激素的治疗激素作为首选治疗：支气管哮喘；特发性间质性肺炎（NSIP、DIP及COP）；结节病（累及眼部等脏器及症状明显2期及3期）；外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎。激素作为辅助治疗：重度以上慢性阻塞性肺疾病（COPD）及AECOPD；变应反应性支气管肺曲菌病（ABPA）；ANCA相关性肺血管炎（Wegener肉芽肿）；粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎；肺孢子菌肺炎（PCP）；急性呼吸窘迫综合征（AR

30、DS）合并感染性休克。呼吸疾病激素使用原则 紧急治疗：3Ls原则：不要太晚（Late）；不要太低(Low)；不要太长(Long)。多静脉用药。短期治疗：选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如/甲泼尼龙）；治疗时间一般10天；无激素依赖者可很快停药。长期治疗：选用抗炎性强及HAP轴抑制较弱的激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等）；采用1次/早或隔天疗法；最佳、最小维持剂量。药物选择：选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长（如甲泼尼龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入剂）；选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；注意药物配伍禁忌。如并发感染：同时抗生素/抗结核治疗。天然肾上腺糖皮质激素结构天

31、然肾上腺糖皮质激素结构 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)正常人体内主要为正常人体内主要为皮质醇皮质醇(cortisol 考考的索的索),又称氢化可又称氢化可的松的松 (hydrocortisone)健康成人每天分泌健康成人每天分泌量为量为1525 mg氢化可的松氢化可的松Bethesda,MD:American Society of Health-Syst em Pharmacists,Inc.IPF急性加重期；肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)变应反应性支气管肺曲菌病激素治疗溶液:布地奈德雾化混悬液。提高行为兴奋及欣快感注意事项：要求每次用药

32、后净水漱洗口腔及咽部；治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。琥珀酸氢化考的松200mg/d或甲泼尼龙40mg/d，静滴，1次/日，35天后改口服，疗程710天；IPF急性加重期；琥珀酸氢化考的松150-300mg/d或泼尼松3060mgd。琥珀酸氢化考的松200-400mg/d或甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患儿生长发育。中重度PCP患者血氧分压7Omm Hg或BALF中性粒细胞10%。对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；泼

33、尼松40mg，1次d5-7天；泼尼松：40mg，1次12h3-5天；口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。咽部残留的药量；n水溶性好、高效速效水溶性好、高效速效 n不含乙醇，应用范围更广不含乙醇，应用范围更广n对对HPAHPA轴的抑制作用极小轴的抑制作用极小n直接生理活性型，最接近生理原形直接生理活性型，最接近生理原形n半衰期短，不易蓄积半衰期短，不易蓄积n理糖作用最弱理糖作用最弱n推荐剂量合理推荐剂量合理n单支剂量小，易于减量单支剂量小，易于减量 琥珀氢可药理特性琥珀氢可药理特性类别类别 药物药物 肝糖原肝糖原 沉积沉积（比值）（比值）t（分）（分）维持维持时间

34、时间（小时）（小时）对对HPA轴轴抑制作用抑制作用等效剂量等效剂量（mg）短效短效 氢化可的松氢化可的松 （琥珀酸钠）（琥珀酸钠）1908-12120中效中效 甲泼尼龙甲泼尼龙520012-3654长效长效 地塞米松地塞米松 3030036-54300.75陈新谦，金有豫，汤光陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学新编药物学.北京：人民卫生出版社北京：人民卫生出版社.2007：621-634林志彬，金有豫林志彬，金有豫.医用药理学基础医用药理学基础.世界图书出版公司世界图书出版公司,2002:290-299McEvoy GK,ed:AHFS Drug Information 2004.Bethesd

35、a,MD:American Society of Health-Syst em Pharmacists,Inc.;2004皮质激素对HPA轴抑制作用HPA轴抑制时天氢化考的松 10.5-1泼尼松 41.25-1.5泼尼松龙 51.25-1.5去炎松 52.25倍他米松 503.25地塞米松 502.75糖皮质激素生理作用 提高行为兴奋及欣快感提高行为兴奋及欣快感 血糖升高，肝糖原合成增加血糖升高，肝糖原合成增加 引起胰岛素抵抗引起胰岛素抵抗 抑制甲状腺功能抑制甲状腺功能 抑制生殖功能及其激素的合成抑制生殖功能及其激素的合成 促进肌肉分解作用促进肌肉分解作用 提高各种解毒酶的活力提高各种解毒酶的

36、活力 延缓创口愈合延缓创口愈合 抑制急性炎抑制急性炎 抑制抑制I I型免疫应答型免疫应答(即细胞介导迟发性过敏型即细胞介导迟发性过敏型)生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能升高血糖的机制：抑制外周组织对葡萄糖的利用，增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物，促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量，减慢葡萄糖氧化分解过程呼吸疾病激素的用药方法1.1.吸入法：吸入法：局部浓度高，起效快，全身局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（度慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD

37、）。）。2.2.口服法：口服法：应选用短效、对水盐代谢影应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。程。3.3.静脉滴注法：静脉滴注法：能获得快速、确切的疗能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。效，多用于重症病人的短期治疗。不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；可能口腔咽喉部霉菌感染；有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁 患儿生长发育。注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量；教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾

38、病吸入激素注意事项特发性间质性肺炎激素治疗适应症：NSIP、DIP及COP；IPF急性加重期；UIPIPF激素疗效较差。NSIP、DIP、COP、UIP/IPF急性期琥珀酸氢化考的松琥珀酸氢化考的松200-300mg/日，后改为泼尼松0.5mg/kg/d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。UIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙5001000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，48周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂

39、。治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。外源性过敏性肺泡炎激素治疗适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。治疗首先脱离或避免抗原接触。急性型：琥珀酸氢化考的松150-300mg/d或泼尼松3060mgd或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。亚急性型：琥珀酸氢化考的松150-300mg/d或泼尼松3060mgd。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为1530mgd，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。对慢性病例、肺已明显纤维化、蜂窝肺患者无效。慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗适应

40、症：1、FEV150并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情严重需住院者。激素治疗方法：1、FEV1 36h)IPF急性加重期；肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)最佳、最小维持剂量。它们是哮喘的重要媒介物。抑制抗炎因子的产生，改善休克状态通过阻止毛细血管通透性的提高而阻断炎症反应，导致水肿消退以及组织中各种活性物质释放减少肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗4可能口腔咽喉部霉菌感染；肉芽肿疾病-结节病激素治疗琥珀酸氢化考的松150-200mg/d静脉滴注5-7天或泼尼松0.50既往或现在

41、患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗治疗时间一般 36h)指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS（B级）。(3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙5001000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，48周减至维持量。ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS(患病724d)的治疗可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间，但ARDS发病14天应用激素会增加病死率。对HPA轴的抑制作用极小血管壁对血管紧张素和儿茶酚胺反应增加治疗首先脱离或避免抗原接触。慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗教育患者如何正确使用吸入装置。中重度PCP患者血氧分压7Omm Hg或BALF中性粒细胞10%。常用糖皮质激素类药物的比较变应反应性支气管肺曲菌病激素治疗特发性间质性肺炎（IIP）脂氧化酶通路产生氢过氧化物和白细胞因子。这种药理特性就是皮质激素在哮喘治疗中的作用。肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)血管壁对血管紧张素和儿茶酚胺反应增加指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS（B级）。对组织纤溶酶原激活物、胶原酶以及弹性蛋白酶有抑制作用，它们在结痂过程中起重要作用咽部残留的药量；