picc血栓防护的临床实践解析课件.ppt

1、PICC导管并发症（血栓导管并发症（血栓 ）防护）防护的最佳临床护理实践的最佳临床护理实践门诊部J:钟素导管相关性血栓分类PICC血栓的临床表现预防血栓形成2 23 34 4目 录血栓发生后的处理5 5PICC置管后静脉血栓拔管技巧6 6概念1 1小结7 7PICC临床应用经外周置入中心静脉导管(peripherallyinsert edcentralcatheter,PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置时间较长等优点,目前已广泛应用于临床,尤其适用于肿瘤患者的化疗1。但在临床使用过程中,各种原因均可导致PICC血栓的发生,相关文献2报道PICC相关性血栓的发生率为2%26%。一旦发生血栓

2、,不仅增加患者的痛苦及经济负担,而且会加重患者病情,严重者可危及生命。1概念PartPICC 相关性血栓发生机制相关性血栓发生机制PICC相关性血栓是指相关性血栓是指PICC 导管外壁或血管内导管外壁或血管内壁血凝块的形成壁血凝块的形成,作为血管内异物作为血管内异物,会直接引会直接引起血管内膜损伤起血管内膜损伤,从而诱发血栓形成从而诱发血栓形成5。有文献6发现,70%的PICC 相关性血栓发生于置管后第1周,30%发生于置管后第2周。PICC相关性血栓发生的时间和概率相关性血栓发生的时间和概率PICC相关性血栓的危险因素1.1.与导管因素2.2.与疾病因素与导管尖端位置及直径有关导管尖端位于上

3、腔静脉下导管尖端位于上腔静脉下1/3时时,血流量大血流量大,PICC相关性血栓的发生相关性血栓的发生率低率低7。导管直径有研究导管直径有研究8发现发现,PICC相关相关性血栓的发生率与导管直径成反性血栓的发生率与导管直径成反比比,直径直径4Fr与与5Fr的导管血栓发生的导管血栓发生率明显不同率明显不同。！与病种及血栓史有关1.恶心肿瘤患者的血液高凝状态有关患者的血液高凝状态有关2.血糖其发生其发生血栓血栓机制可能与损伤的血管内膜和固有机制可能与损伤的血管内膜和固有的凝血酶原状态的凝血酶原状态3.静脉血栓研究静脉血栓研究11发现发现,有血栓史的患者有更高的静有血栓史的患者有更高的静脉血栓发生率脉

4、血栓发生率,下肢静脉血栓史与下肢静脉血栓史与PICC患者上肢静脉患者上肢静脉血栓的发生相关。血栓的发生相关。3.3.与药物因素化疗药物及液体种类化疗药物的作用抗肿瘤治疗是影响血栓形成的因素化疗药物的作用抗肿瘤治疗是影响血栓形成的因素之一之一。输注血制品、高渗性溶液都是引起输注血制品、高渗性溶液都是引起PICC 相关性血栓相关性血栓的危险因素。同时的危险因素。同时,pH 值较低的溶液也会造成血管内值较低的溶液也会造成血管内皮损害皮损害,继发血栓形成。继发血栓形成。4.4.其他原因导管材质、穿刺、维护有关穿刺及维护操作不规范可损伤血管内穿刺及维护操作不规范可损伤血管内皮皮;留置的导管作为体内异物不

5、利于血留置的导管作为体内异物不利于血液回流液回流,常引起局部炎症反应常引起局部炎症反应,导致血栓导致血栓形成形成。导管留置时间？进一步研究！导管相关性血栓的发生可能随着导管留置时间的延长而增加6而宋敏7的研究表示导管留置时间的延长不会增加血栓形成的概率2导管相关性血栓分类Part1.闭塞闭塞2.血栓性或非血栓性闭塞血栓性或非血栓性闭塞3.部分或完全闭塞部分或完全闭塞4.机械性闭塞机械性闭塞5.纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘6.附壁血栓附壁血栓导管相关性血栓类型3临床表现PartPICC相关性血栓形成超过一半是无症状的。相关性血栓形成超过一半是无症状的。有症状的静脉血栓的典型表现一般为有症状的静脉血栓的典

6、型表现一般为局部发红、肿胀、导管或临近部位触痛局部发红、肿胀、导管或临近部位触痛15。Part4 预防血栓形成(一）置管前评估 1.首先首先,操作者应全面了解患者病情操作者应全面了解患者病情,详详 细细 评估评估,对容易发生血栓的患者应慎重使用对容易发生血栓的患者应慎重使用PICC,严格掌严格掌握适应证和禁忌证握适应证和禁忌证；做好心理护理。；做好心理护理。2.合理选择导管及穿刺部位，合理选择导管及穿刺部位，减少对血管内膜减少对血管内膜的损伤尽量选择右侧贵要静脉的损伤尽量选择右侧贵要静脉。33.药物预防药物预防 恶性肿瘤患者无出血倾向者可给予恶性肿瘤患者无出血倾向者可给予阿司匹林、丹参服用阿司

7、匹林、丹参服用,小剂量华法林可以使小剂量华法林可以使PICC相关性血栓的发生率从相关性血栓的发生率从38%降低到降低到10%21。（二）置管后的健康教育手指操锻炼嘱患者适度活动置管侧肢体嘱患者适度活动置管侧肢体,避免置管侧肢避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转等运动体做提重、过度外展、上举、旋转等运动,避免导管随肢体运动避免导管随肢体运动,减少其对血管内壁的减少其对血管内壁的机械刺激机械刺激25（三）PICC置管后的护理前前3d7d内A AB B可在穿刺点上方可在穿刺点上方10cm处行湿热敷处行湿热敷34次次/d,1015min/次次26。医护人员要重点观察患者穿刺部位皮肤的体医护人员要

8、重点观察患者穿刺部位皮肤的体温，肤色、臂围等，监测可能发生的并发症温，肤色、臂围等，监测可能发生的并发症情况。情况。(四）PICC置管后期间封管固定正确的封管方法对预防血栓的正确的封管方法对预防血栓的形成具有重要作用。适时冲管、形成具有重要作用。适时冲管、封管可以预防血栓性堵管的发封管可以预防血栓性堵管的发生生。5血栓发生后的处理Part1.堵管原因堵管原因 2.堵管的判断堵管的判断3.再通方法再通方法 4.溶栓要点溶栓要点1.堵管原因非血栓性堵非血栓性堵塞塞机械性血栓性堵塞血栓性堵塞(沉淀物沉淀物)(血液凝固血液凝固)(损伤损伤)临床上，血栓性堵塞较难处理。血栓形成临床上，血栓性堵塞较难处理

9、。血栓形成堵塞导管通常发生于导管的体内末端堵塞导管通常发生于导管的体内末端28。有相关研究表明，导管堵塞原因比。血栓栓塞机械性因素非血栓因素57%16%27%2.堵管的判断完全性导管阻塞部分性导管阻塞导管受阻导管受阻程度程度液体经中心静脉导管液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达的重力滴速一般应达80滴滴min-1以上以上30 如滴速少于如滴速少于50滴滴min-1，提示导，提示导管阻塞管阻塞表现为有回血，表现为有回血，但液体输入速但液体输入速度减慢；度减慢；不仅没有回血，不仅没有回血，而且液体也不能而且液体也不能输入。输入。3.再通的方法1.先给予反复抽吸如见回血，则抽出2ml血弃去掉后给予盐

10、水冲洗导管。对因输入脂肪乳发生导管堵塞的选择70的乙醇以上述方法进行导管再通。如果经过三次如果经过三次抽吸导管未通抽吸导管未通的可考虑导管的可考虑导管置换置换32。导管堵塞可用导管进行持续输可用导管进行持续输液治疗或连接输液接液治疗或连接输液接头并封管头并封管。仍不通畅的，先给予尿激先给予尿激酶酶5000UML31，通过三，通过三通管连接通管连接PICC导管利用负导管利用负压作用使药液进入管腔，压作用使药液进入管腔，保留保留5分钟后给予抽吸分钟后给予抽吸。4.溶栓的要点1243通过三通管连接的注射器通过三通管连接的注射器反复抽吸导管，使反复抽吸导管，使PICC导管导管内形成负压，利用导管内内形

11、成负压，利用导管内负压将尿激酶溶液吸进导负压将尿激酶溶液吸进导管内管内.每每30 分钟抽吸一次，反复分钟抽吸一次，反复重复此过程，直到抽出回重复此过程，直到抽出回血，持续数小时至几十小血，持续数小时至几十小时不等时不等。再将再将PICC导管接口的肝素导管接口的肝素帽更换为三通管，三通管帽更换为三通管，三通管直臂接口连接直臂接口连接20ml的空注的空注射器射器.侧臂接口连接吸有侧臂接口连接吸有5ml尿激酶溶液的尿激酶溶液的10ml注注射器射器。方法将剂量将剂量50万单位的尿激酶万单位的尿激酶1支加生理盐水支加生理盐水10ml稀释稀释，用用10ml注射器抽吸注射器抽吸5ml尿尿激酶溶液激酶溶液。溶

12、栓操作流程 1）向患者解释操作目的，取得其配合。向患者解释操作目的，取得其配合。）操作者戴无菌口罩、手套。）操作者戴无菌口罩、手套。）将患者手臂放在低于心脏水平，用安尔碘消毒导管及周围皮肤）将患者手臂放在低于心脏水平，用安尔碘消毒导管及周围皮肤10cm10cm并待并待干，取下肝素帽，干，取下肝素帽，PICC导管连接三通管，使三通处于关闭的状态。导管连接三通管，使三通处于关闭的状态。）三通的直臂接口连接）三通的直臂接口连接20ml的空注射器，三通的侧臂接口连接吸有的空注射器，三通的侧臂接口连接吸有5ml尿激酶溶尿激酶溶液的液的10ml注射器。注射器。）关闭连接有尿激酶溶液的）关闭连接有尿激酶溶液

13、的10ml注射器端的三通口，开放连接注射器端的三通口，开放连接20ml空注射器的三空注射器的三通口，回抽通口，回抽20ml注射器，使注射器，使PICC导管内形成负压并关闭此三通口，同时打开吸有尿导管内形成负压并关闭此三通口，同时打开吸有尿激酶的激酶的10ml注射器的三通口，利用导管内负压将尿激酶溶液自动吸进导管，关闭此注射器的三通口，利用导管内负压将尿激酶溶液自动吸进导管，关闭此三通口。使尿激酶溶液在导管内保留三通口。使尿激酶溶液在导管内保留30分钟后，再开放连接分钟后，再开放连接20ml空注射器的三通口，空注射器的三通口，回抽注射器并观察抽出液体的情况，反复重复此过程，直到抽出回血，持续数小

14、时回抽注射器并观察抽出液体的情况，反复重复此过程，直到抽出回血，持续数小时至数十小时不等至数十小时不等。）如果回抽可见回血，则将回抽的血液弃掉，再用）如果回抽可见回血，则将回抽的血液弃掉，再用10ml肝素盐水（肝素肝素盐水（肝素125uml）脉冲式正压封管；）脉冲式正压封管；）如果数十小时导管未通畅，患者自愿放弃再通机会，则拔出导管。）如果数十小时导管未通畅，患者自愿放弃再通机会，则拔出导管。结论：患者使用结论：患者使用PICC的过程中，导管发生血栓性堵塞后，使用尿激酶溶液进行再的过程中，导管发生血栓性堵塞后，使用尿激酶溶液进行再通效果较好。通效果较好。Part6PICC置管后静脉血栓拔管技巧

15、1.相关文献病例一l患者，男性，患者，男性，64 岁，直肠癌奥沙利铂一周期化疗后，岁，直肠癌奥沙利铂一周期化疗后，PICC 导管导管置入置入28 天。入院时右手臂天。入院时右手臂PICC 置管处稍红肿，压痛，无脓性分置管处稍红肿，压痛，无脓性分泌物。测穿刺点上方泌物。测穿刺点上方10cm 处臂围是处臂围是30cm,比穿刺时测量值增加比穿刺时测量值增加1.5cm。血管彩超示右侧腋静脉及右肱静脉起始段。血管彩超示右侧腋静脉及右肱静脉起始段血血栓形成栓形成。l患者患者3，女性，女性，52 岁，宫颈癌多西他赛顺铂化疗五周期，岁，宫颈癌多西他赛顺铂化疗五周期，PICC 置管后置管后118 天。穿刺上肢胀

16、痛，穿刺点无脓性分泌物。测穿刺点天。穿刺上肢胀痛，穿刺点无脓性分泌物。测穿刺点上方上方10cm 处臂围是处臂围是29.5cm,比穿刺时测量值增加比穿刺时测量值增加1.8cm。血管彩。血管彩超示穿刺上方肱静脉中上段血栓形成。超示穿刺上方肱静脉中上段血栓形成。病例二病例三l患者，女性，患者，女性，66 岁，肺癌培美曲塞顺铂化疗两周期，岁，肺癌培美曲塞顺铂化疗两周期，PICC 置置管后管后51 天。穿刺上肢肿胀，无疼痛主诉。测穿刺点上方天。穿刺上肢肿胀，无疼痛主诉。测穿刺点上方10cm 处处臂围是臂围是27.4cm,比穿刺时测量值增加比穿刺时测量值增加1.3cm。血管彩超示穿刺上方。血管彩超示穿刺上

17、方肱静脉中段血栓形成。肱静脉中段血栓形成。1.相关文献临床相关文献临床3例例341).血管彩超示右侧腋静脉及右肱静脉起始段血栓形血管彩超示右侧腋静脉及右肱静脉起始段血栓形成成2).血管彩超示穿刺上方肱静脉中段血栓形成血管彩超示穿刺上方肱静脉中段血栓形成3).血管彩超示穿刺上方肱静脉中上段血栓形成。血管彩超示穿刺上方肱静脉中上段血栓形成。三三 例患者均经血管外科医师会诊，征得患者同意立例患者均经血管外科医师会诊，征得患者同意立即拔除即拔除PICC 导管。导管。2.拔管护理匀速拔管011）.患者平卧，置患者平卧，置PICC 管上肢外展管上肢外展90，以减少拔管阻力，轻轻揭开敷料，将止血，以减少拔管

18、阻力，轻轻揭开敷料，将止血带置于患者的上臂，以备导管断裂应急处理带置于患者的上臂，以备导管断裂应急处理35。2）.回抽血回抽血2ml，目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓，防止拔管后栓塞，目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓，防止拔管后栓塞36。铺上无菌治疗巾，常规消毒，戴上无菌手套，在插管处握住导管，与皮肤平行慢铺上无菌治疗巾，常规消毒，戴上无菌手套，在插管处握住导管，与皮肤平行慢慢拔出，遵医嘱每小时拔出导管慢拔出，遵医嘱每小时拔出导管4 厘米，直至导管完全拔出，注意检查导管末端厘米，直至导管完全拔出，注意检查导管末端是否完整。是否完整。3）.动作轻柔，避免暴力，以防导管断裂。给予动作轻

19、柔，避免暴力，以防导管断裂。给予3M 敷贴覆盖已经拔出的导管，以敷贴覆盖已经拔出的导管，以防导管缩进或完全掉出防导管缩进或完全掉出。用药护理02开放静脉通道，禁止在开放静脉通道，禁止在PICC 置管肢体上进行。遵医嘱给置管肢体上进行。遵医嘱给予抗凝活血药物，做到及时准确，进行药物宣教。予抗凝活血药物，做到及时准确，进行药物宣教。3 例患者中有例患者中有2 例置入头静脉，例置入头静脉，1 例置入贵要静脉。例置入贵要静脉。Allen 等等37 研究发现，研究发现，PICC 相关的深静脉血栓中，相关的深静脉血栓中，头静脉占头静脉占57%，贵要静脉占，贵要静脉占14%，正中静脉占，正中静脉占10%.3

20、.拔管方法的原因探讨思考由于血栓掉落致重要组织器官栓塞可引起严重并发症，故而在拔管由于血栓掉落致重要组织器官栓塞可引起严重并发症，故而在拔管的过程中需要匀速、缓慢，使用的过程中需要匀速、缓慢，使用3M 敷贴固定已经拔出的导管敷贴固定已经拔出的导管，避避免缩进感染免缩进感染和和一次一次拔出导管可能出现的拔出导管可能出现的大量血栓进入血循环，同时大量血栓进入血循环，同时做好各种可能的应急准备，确保安全。做好各种可能的应急准备，确保安全。4.拔管后的病情观察拔管后需密拔管后需密切观察患者切观察患者皮肤黏膜的皮肤黏膜的出血、注射出血、注射部位青紫或部位青紫或血肿等血肿等看做细定期检测出凝血定期检测出凝

21、血时间和纤维蛋白时间和纤维蛋白原，防止应用抗原，防止应用抗凝药物导致的继凝药物导致的继发性出血发性出血密切观察患者生命密切观察患者生命体征、神志、瞳孔体征、神志、瞳孔及胸痛、呼吸困难、及胸痛、呼吸困难、头痛、头晕等现象，头痛、头晕等现象，及时发现栓子脱落及时发现栓子脱落栓塞重要器官的征栓塞重要器官的征象象。5.拔管后的健康宣教积极开展置管宣教，防微积极开展置管宣教，防微杜渐，对各种并发症提早杜渐，对各种并发症提早预防、正确治疗和有效护预防、正确治疗和有效护理。理。在拔管过程中加强监护和在拔管过程中加强监护和心理疏导，观察用药反应心理疏导，观察用药反应。血栓形成是血栓形成是PICC 置管后严置管

22、后严重的并发症之一，及时拔重的并发症之一，及时拔出出PICC 导管可减少血栓进导管可减少血栓进一步形成及脱落的危险。一步形成及脱落的危险。7Part 小结 PICC作为近年来兴起的一种临床输液途径作为近年来兴起的一种临床输液途径,适用于长期静脉输液的适用于长期静脉输液的患者及化疗患者患者及化疗患者,减轻了反复静脉穿刺给患者带来的痛苦。但减轻了反复静脉穿刺给患者带来的痛苦。但PICC相相关性血栓的形成关性血栓的形成,不仅影响了患者的治疗和护理不仅影响了患者的治疗和护理,增加了医疗费用支增加了医疗费用支出出,还可能危及患者的生命。还可能危及患者的生命。因此因此,在在PICC的使用过程中的使用过程中,应积极预防应积极预防PICC相关性血栓相关性血栓,做到早发做到早发现、早处理现、早处理,从而延长从而延长PICC 留置时间留置时间,使其发挥最大的价值使其发挥最大的价值,更好地为更好地为临床服务。临床服务。NoImage感谢大家的聆听！NoImage