peep的临床应用课件.ppt

1、PEEP的临床应用南通大学附属医院急诊医学科沈雁波Positive end expiratory pressure,PEEPn在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，我们称之为呼气末正压。n最早关于PEEP的文献是1938年Barach报道的。n1967年Ashbaugh首次提出PEEP可改善ARDS患者的氧合。n有研究表明，正常人在呼气末由于声门的关闭，肺泡内可维持一定的正压，大约在1-3cmH2O。Positive end expiratory pressure,PEEPPEEPPEEPPEEP装置n呼吸机产生PEEP的基本装置是持续气流和PEEP阀，后者是目前的主流。n普通机械阀阻力

2、较大、稳定性差，与呼气流量关系密切，已趋于淘汰。n电磁阀和电子阀是目前的标配，与呼气流量基本无关。n反馈型自动调节的电磁阀，其特点是在吸气期和呼气早期PEEP压力为0(或接近0)，以降低平台压，防止和减轻机械通气对循环功能的抑制，降低呼气阻力。PEEP的治疗作用n扩张气道，降低气道阻力n对抗PEEPin扩张陷闭肺泡n防止肺泡的陷闭n减轻肺水肿PEEP的副作用n增加肺循环阻力n降低胸腔负压，减少回心血量n升高平台压和峰压，间接增加VALI的发生关于ARDS的两个基本问题nPEEP和VALI的关系？nPEEP能否改善ARDS的预后？PEEP和VALI的关系n对呼吸机相关性肺损伤（VALI）的发病机

3、理的认识经历了气压伤、容积伤和萎陷伤的过程。nARDS肺损伤区域存在异质性，在应用PEEP的时候，可能存在使相对正常的肺泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等损伤，最终出现VALI。nPEEP和VALI的关系，取决于肺损伤程度、损伤肺区域的分布和所应用的PEEP水平。PEEP水平的分级n低水平PEEP：5cmH2O；n中等水平PEEP：6-15cmH2O；n高水平PEEP：15cmH2O；n最佳PEEP：最佳PEEPn消除间歇性分流，大幅度提高PaO2；n提高肺泡PaO2，反射性扩张肺血管，减少肺血管阻力；n显著减轻切变力损伤n防止压迫性肺实变，随着陷闭肺泡扩张，气道压力传导至胸膜腔增大

4、，对体循环静脉的回流有一定影响。n提高FRC，减轻肺水肿、提高PaO2（幅度有限），显著抑制体循环和肺循环，提高平台压，增加发生VALI的机会。peep 逐 渐 增 大最佳PEEPn最佳PEEP既可以防止呼气末肺泡萎陷，有不至于肺泡过度膨胀，并尽可能降低降低对循环系统的抑制程度。n目前争论的焦点在于：是应用最低平台压和最小PEEP以达到最大氧输送，还是利用P-V曲线来选择PEEP，以充分打开萎陷肺泡？最佳PEEPn理论上维持肺泡陷闭扩张的压力，即跨肺泡压为20cmH2O；n重力影响导致胸腔内负压分布不均，如平卧位时，前肺区和中肺区为负压，最低部位的压力为0，陷闭肺区多位于肺的中部；n一般选择中

5、等水平PEEP即可获得足够的跨肺泡压；n若病情加重或减轻以及慢性化，多伴随陷闭区的减少或消失，皆应减少PEEP水平。肺内型和肺外型ARDSn肺外型（间质性肺炎导致的）以间质性肺水肿为主，肺开放策略效果好；n肺内型（广泛大叶性肺炎导致的）肺泡体积正常，但含大量的血浆和细胞成分，肺开放策略效果差。早期急性渗出性改变，肺泡内液体较少，且以水分为主，开放 性通气效果好 病变持续时间延长，肺泡内液体成分改变，开放性通气效果差重症肺炎n多叶、段大叶性肺炎：严格控制吸气高压和PEEP，适当镇静以抑制过强的自主呼吸；n局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤：实质是局限大叶性或小叶性肺炎合并ARDS，貌似肺内型，其实是肺

6、外型ARDS。重视抗感染和ARDS的通气策略；n广泛间质性肺炎：病毒是主要病原体。多数表现为间质水肿轻，肺泡萎陷明显，肺泡内含水量少，最佳PEEP和 高水平PEEP改善氧合效果好；部分患者肺组织广泛损伤且程度严重，为肺内型ARDS，对各种水平 PEEP反应都较差；还有部分有明显的细胞成分增生，对PEEP的治疗反应极差。最佳PEEPn2019年Rouby等推荐确定PEEP的策略，综合了呼吸力学和氧合状况监测，最重要的是，该策略考虑到了ARDS肺内病变的分布特点。病变分布特点弥漫性局灶性胸片或CT表现双侧弥漫性分布的高密度影高密度影主要分布在重力依赖区P-V曲线斜率50ml/cmH2O50ml/c

7、mH2OLIP 5 cmH2O 5 cmH2OUIP 30 cmH2O 30 cmH2OPEEP试验幅度上限为UIP-21015-2025 cmH2O58-1012 cmH2ORouby JJ,Lu Q,Goldstein I.Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med.2019.165(8):1182-6.最佳PEEPn最佳PEEP是在最低FiO2下达到最高

8、动脉氧合水平，若无法将FiO2降低至0.6以下，可考虑：无法将FiO2降低至0.6以下时，按下列顺序试验其他治疗策略俯卧位通气吸入NO 5-10 ppm阿米三嗪试验2-4mg/kg/minECMORouby JJ,Lu Q,Goldstein I.Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med.2019.165(8):1182-6.PEEP能否改善ARDS的预后n

9、目前尚无随机对照试验（RCT）证实PEEP改善ARDS的预后；n2019年ARDS network的多中心RCT由于高PEEP组死亡率增高而提前终止；nAmato等的研究表明依照低位拐点设定PEEP能够改善28天生存率，但该研究实际上还包含小潮气量通气。按照P-V曲线分类的ARDSnMatamis等发现按照P-V曲线可以ARDS分为四类：正常顺应性或轻度降低，无低位折点 顺应性降低，出现低位折点 顺应性明显降低，存在低位折点 顺应性明显降低，低位折点消失。PEEP能否改善ARDS的预后n每个患者个体的致病因素、肺损伤程度和病程各不相同，应用单一标准的PEEP肯定不能更适应患者的个体情况；nPE

10、EP应该采用个体化原则，只有遵循这一原则，才能确定PEEP对ARDS转归的影响。关于PEEPin在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称自动呼气末正压（auto-PEEP）或内源性呼气末正压（PEEPi）。n只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPi。关于DPHn动态肺过度充气（DPH）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，呼气末肺容量（EELV）呼吸系统的弹力平衡容积。n由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间缩短等因素导致。PEEPi产生的原因呼气气流受限呼气气流受限呼气时间不足呼气时间不足形成PEEPi的危险因素n慢性气道阻塞性疾病；n高分钟通气量

11、的机械通气患者；n气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过小、气道分泌物多、粘膜水肿）；n高呼吸频率；n高I:E比。PEEPi的临床意义n控制通气时PEEPi的临床意义：1、呼气末正压影响回心血量，使心输出量减少；2、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加。nPEEPi对定容型通气的影响：使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变。nPEEPi对定压型通气的不同影响：峰压维持不变，但潮气量减少。PEEPi的临床意义n辅助通气时PEEPi的临床意义：1、DPH改变了吸气肌的形态，使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不利状态，减少了吸气肌的工作效率和收缩力减少了吸气肌的工作效率和收缩力；2、PEEPi作为吸气阀

12、值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中心气道产生负压，才能触发机械呼吸或产生吸气流量，所以PEEPi的存在增加触发功。的存在增加触发功。PEEPi的监测流速-时间曲线InspirationExpirationTime(sec)Flow(L/min)Auto-PEEPPEEPiPEEPi的监测的监测流速流速-容积环容积环InspirationExpirationFlow(L/min)NormalAbnormalPEEPiPEEPi的监测的监测间接观察法间接观察法n胸围增大；n患者呼吸费力，通气效果下降；n休克、心血管功能恶化；n压力控制通气时潮气量下降；n容量控制通气时气道压力升高；n不能用呼吸

13、系统顺应性下降解释的平台压升高。PEEPiPEEPi的测定的测定n呼气末气道闭合法呼吸系统静态的PEEPi；n气道开口处压力和流速同步记录法最小“动态”PEEPi；n食管气囊法。呼吸机方面呼吸机方面n减少呼吸频率n缩短吸气时间n增加吸气流速n除去吸气暂停n减少潮气量n适当加用适当加用 PEEPPEEP病人方面病人方面n降低患者通气需求n应用支气管扩张剂n吸引分泌物n增加 ETT口径对对PEEPiPEEPi的处理的处理PEEP的作用机理肺泡肺泡上游气道上游气道下游气道下游气道0cmH2OPEEPe 8cmH2OPcritPEEPi 10CmH2OPEEPi 10CmH2OPcrit合适的PEEP

14、in目前对抗PEEPi的合适PEEP水平仍无统一标准；n大部分学者主张外源性PEEP的应用水平不应超过静态PEEPi；n目前较为通行的标准是，以静态PEEPi测定值的75%作为外源性PEEP的设定水平；n当外源性PEEP水平超过5-7cmH2O时，应密切注意DPH的发生。综合评价n呼吸肌的运动情况是否改善？n人机失调情况是否改善？n气道压力是否明显增加？n患者的主观感觉是否改善？n循环功能是否受到影响？n气体交换情况是否得到改善？VALI对肺组织的影响正常肺组织正常肺组织峰压峰压 45cmH2O，5min峰压峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al.Am J Respir

15、Crit Care Med,2019,157:294-323.ARDS肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2019,92:261-270.肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）ARDS肺损伤的异质性PEEP对肺组织的影响Carvalho A，et al.Critical Care，2019，11:R8612170Rouby JJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2019,165:11821186.弥漫性肺损伤对PEEP反应10150局灶性肺损伤对PEEP的反应