甘露醇的临床应用课件.ppt

1、甘露醇的临床应用误区及经验甘露醇的临床应用误区及经验复习The text demonstrates how your own text will look when you replace the placeholder text.酸碱平衡酸碱平衡三要素三要素BEPCO2pH酸碱平衡三大指标正常值：酸碱平衡三大指标正常值：pH:7.357.45 PaCO23545mmHg BE:3mmol/L(HCO3-:243mmol/L,AG:122,)诊断Part 1 诊断标准诊断标准(pH)碱血症：碱血症：pH7.45酸血症：酸血症：pH7.35单击此处编辑母版标题样式诊断标准诊断标准(代谢性）代谢性

2、）n 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 BE15mmol/L n 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 BE3mmol/L 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 诊断标准（呼吸性）诊断标准（呼吸性）PaCO245mmHgPaCO235mmHg颅内压增高颅内压增高临床临床“三主征三主征”头痛头痛呕吐呕吐视乳头水肿视乳头水肿公司LOGOTitle颅内压增高颅内压增高CT三主征三主征同侧侧裂池受压同侧侧裂池受压或闭塞或闭塞同侧侧脑室受压同侧侧脑室受压或闭塞或闭塞中线结构向对侧中线结构向对侧移位移位右侧脑室前角受压、中线结构左移 20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物，作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防

3、和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药，在临床广泛应用，特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。本文回顾性总结甘露醇在神经学科疾病中的使用情况，提出临床应用中的一些误区，谈谈自己的用药经验。1.1 甘露醇的应用误区甘露醇的应用误区1.1.只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。2 2.不了解颅内压，甘露醇用量过大 3.3.甘露醇用时过长 4.4.甘露醇静点，越快越好甘露醇静点，越快越好 5.5.脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。6.6.甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高 就目前

4、情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的小时

5、内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（发生率（85.7%）显著高于）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（小时以后使用甘露醇的患者（17.2%）Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。1.1.2甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时,也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果。1.

6、1.3123甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静脉注射甘露醇实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病（，大量快速静点时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇又称甘露醇肾病肾病）甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320msol/L时时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。，可引起电解质紊乱、肾功能

7、衰竭、酸中毒等。1.1.4甘露醇的输入速度以1015ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害1.1.5甘露醇是一种结晶糖甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖醇，甜度相当于蔗糖的的57%72%，易溶，易溶于水，水溶液呈碱性于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在空气中不氧化，在人体内代谢与体内在人体内代谢与体内胰岛素无关，不是口胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合腔微生物作用的适合底物而不致龋齿底物而不致龋齿。甘露醇甘露醇甘露醇作为脱水药甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂

8、，和渗透性利尿剂，临床应用不会导致临床应用不会导致血糖增高，且可作血糖增高，且可作为糖尿病患者、肥为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的胖者以及防龋齿的甜味剂。甜味剂。20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长较长123注药后注药后1020min内颅内压开始下降，内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低降到最低水平，可使颅内压降低5090%。约约1h后颅内压开始回升，约后颅内压开始回升，约48h回升到用回升到用药前水平药前水平 一般用量：一般用量：12g/kg.d，0.250.5g/次，次，34次次/d。输入速度以。输入速度以1015ml/min为宜。为宜。

9、1.2 甘露醇临床应用经验1.2.1 甘露醇应用注意点 甘露醇中加入氨茶碱、维生素甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，减少用量。可提高疗效，减少用量。每克甘露醇约排尿每克甘露醇约排尿10ml。静点过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起静点过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。特别是儿童与老年人。进行性肾衰，肺水肿，颅内活动性出血进行性肾衰，肺水肿，颅内活动性出血(开颅手术除外开颅手术除外)者慎用，者慎

10、用，老年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。老年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。1.2.2 甘露醇静点要求甘露醇静点要求静点时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速静点时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响滴时出现结晶，应及时更换，以防影响

11、治疗。治疗。由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。脉部位或使用静脉留置针。1.2.3甘露醇临床应用指导最好在颅内压监测下，调整用药。颅内压（ICP）正常成人为0.72.0kpa（515mmHg），儿童为0.41.0kpa（3.07.5mmHg）。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。颅内压(ICP)监测临床意义：量化监测颅内压。了解颅内压容积代偿能力。早期发现颅内病变，早期予以处

12、理。监测脑灌注压（CPP）与脑血流量（CBF）：CPP=平均动脉压（MSAP）平均颅内压（MICP）；CBF=CPP/CVR（脑血管阻力）。正常的CPP 9.312.0kpa。当ICP5.3kpa，CPP6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时，颅内血流几乎停止，患者可在20秒内进入昏迷状态，48min可能进入植物生存状态甚至死亡。指导治疗。调整脱水剂、血管解痉剂等用量。提高疗效，降低死亡率。判断预后。1.2.4 临床颅内压简易判断方法：急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一吐、意识障碍，但无

13、视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压般在急性颅内高压34d出现，出现，7d达高峰；达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。是中度和重度颅内高压的表现。甘露醇应用后甘露醇应用后1015min，典型颅内高压症状，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。n下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。n病人头痛等症状用药前后变化不明显，应考虑其他原因所致。n血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间

14、内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。n静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。1.3 甘露醇静点护理问题及措施如果注射静脉出现疼痛、发红等变化及如果注射静脉出现疼痛、发红等变化及时采取热敷或应用有效药物，防止静脉时采取热敷或应用有效药物，防止静脉炎发生。炎发生。避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏死。发现穿刺部位有外渗情况，应及时更换穿死。发现穿刺部位有外渗情况，应及时更换穿刺部位。渗液处行硫酸镁热敷，必要时可行普刺部位。渗液处行硫酸镁热敷，必要时可行普鲁卡因局部封闭注射。鲁卡因局部封闭注射。心功能不全

15、及脱水至少尿的患者慎用，心功能不全及脱水至少尿的患者慎用，有活动性颅内出血者禁用（开颅手术时有活动性颅内出血者禁用（开颅手术时除外），因能透过胎盘屏障，引起胎儿除外），因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用组织水肿，故孕妇禁用大量、长时间应用可致急性肾功能大量、长时间应用可致急性肾功能衰竭，需观察并记录尿的性状、衰竭，需观察并记录尿的性状、监测肾功能，一旦产生明显肾功监测肾功能，一旦产生明显肾功能损害，改用甘油果糖及速尿。甘能损害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脱水利尿引起电解质紊乱，露醇快速脱水利尿引起电解质紊乱，监测中心静脉压及电解质，及时补监测中心静脉压及电解质，及时补充体液及电

16、解质。充体液及电解质。4可影响某些检查结果，可使血胆可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。加，分析检验结果时需充分认识。5 1.3.1 神经科病人甘露醇使用率较高，静脉留置针、神经科病人甘露醇使用率较高，静脉留置针、中心静脉穿刺、中心静脉穿刺、PICC穿刺的应用，大大减穿刺的应用，大大减降低了静脉炎的发生率。一旦出现注射静脉疼痛、降低了静脉炎的发生率。一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、50%硫酸镁热硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状，必要敷

17、、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状，必要时更换部位，进行静脉穿刺。时更换部位，进行静脉穿刺。3.2输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可普鲁卡因局部封闭注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤。如处理不及时，超过24h多不能恢复，对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，氧耗增加，加重组织坏死。1.3.3 甘露醇的规范使用，引起急性肾功能衰竭临床发生甘露醇的规范使用，引起急性肾功能衰竭临床发生率并不高，通过观察并记录尿量、尿的颜色，监测尿常规、率并不高，通过观察并记录尿量、尿的颜色，监测尿常规、肾功能，能及时发现肾功能损害，维持水电解质平衡，联肾功能，能及时发现肾功能损害，维持水电解质平衡，联合速尿、甘油果糖应用，一般预后良好。如发生较重肾功合速尿、甘油果糖应用，一般预后良好。如发生较重肾功能损害，予床旁持续肾脏替代治疗或行血液透折治疗，可能损害，予床旁持续肾脏替代治疗或行血液透折治疗，可改善肾脏功能，同时加强原发脑部疾患治疗，以提高疗效。改善肾脏功能，同时加强原发脑部疾患治疗，以提高疗效。