消化道内镜临床应用课件.ppt

1、消化道内镜临床应用消化道内镜临床应用l内镜是指利用先进的光学设备对体腔内器官进行检查和疾病诊断治疗的一种方法。消化道内镜分为:l上消化道内镜：胃镜、十二指肠镜l下消化道内镜：小肠镜、结肠镜 l内镜的发展经历了四个阶段：1)硬式内镜：1795年1932年2)半屈式内镜：1932年1957年 光纤维问世3)纤维内镜：1957年1983年4)电子内镜：1983年至今l电子胃镜、肠镜l胶囊胃镜l超声电子胃镜l十二指肠镜l双气囊小肠镜l电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）1)图像逼真，清晰度高。2)可同时多人观看，有利于教学；在治疗时，有利于术者的助手的紧密配合。l电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）3)分

2、辨率高，有利于对细小病变的诊断。4)有更强的放大功能（80100倍）。l电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）5)色彩强调，构造强调。6)色素内镜（碘、美蓝等）7)图像保存（光盘、录像等）8)更有利于进行治疗。用电荷耦合器件（CCD）代替纤维镜的导象束，将光信号转变为电信号并用监视器进行观察。内镜 视频处理器 电视监视器 获得高清晰度的图像。图像的可再加工性强。通过计算机可以进行各种图像处理，进行三维显像、测定粘膜血流、粘膜局部血色素含量及局部温度等。诊断 对胃肠生理功能进行检测 内镜治疗 活组织检查 细胞学检查 细菌学检查 粘膜染色摄影与录像 电凝电切技术 微波治疗激光治疗药物注射取异物经皮内镜

3、下胃造瘘术 食管、幽门狭窄扩张治疗 上消化道内镜系指食管、胃、十二指肠镜检查。l适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者，均可进行检查,具体适应征有：1)咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降而原因不明。2)上消化道出血。3)X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。4)需随访观察的病变。5)药物治疗前后的观察或手术后随访。6)需作内镜治疗的患者（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。1)严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。2)休克、昏迷等危重状态。3)神志不清，精神失常。4)上消化道急性穿孔期。5)严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎

4、，主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。6)急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。1.检查前准备：1)禁食8小时。2)向患者做好解释工作，消除患者恐惧心理。3)麻醉：咽部局麻，2%利多卡因等。4)镇静剂。5)口服去泡剂：二甲基硅油。6)检查胃镜及配件。2.检查方法：循腔进镜 动作轻柔 避免暴力 仔细观察 不留盲区 必要时活检。左侧卧位头略低向左侧下肢弯曲以松弛腹肌于口侧垫上消毒巾，上置弯盘嘱患者轻轻咬住口垫病人体位咽喉部 咽喉部 食道 胃入口部 贲门部正常贲门胃角部正常胃角幽门部 十二指肠球部 十二指肠球部 十二指肠降段 十二指肠降段 早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层形态上分为：隆起型（）：高出粘膜5

5、mm。放大内镜、色素内镜放大内镜、色素内镜夏玉亭，于中麟 胃炎临床研究进展 2003年 第一版 周丽雅.中华内镜杂志，2002，18：84-86点状点状短线状短线状皱绸状皱绸状网状网状靛胭脂染色（对比法）靛胭脂染色（对比法）染色内镜（美蓝吸收法）染色内镜（美蓝吸收法）肠化识别肠化识别小点状小点状 直线状型直线状型 伴有轻度弯曲长椭圆型伴有轻度弯曲长椭圆型 分枝管状型分枝管状型 绒绒毛状型毛状型放大色素内镜放大色素内镜Narrow-band imaging 系统系统 l非肿瘤粘膜非肿瘤粘膜:皮下网状血管规则排列皮下网状血管规则排列l肿瘤粘膜肿瘤粘膜:曲线曲线,血管不规则扩张血管不规则扩张(分分支

6、状支状,环状环状,戒指状戒指状)l癌与非癌交界处粘膜癌与非癌交界处粘膜l息肉指附着于消化道粘膜上的隆起性病变。它只是一种形态上的概念，其性质有赖于病理诊断。上消化道息肉以胃息肉较为多见，在病理上可分为增生型、腺瘤型和错构瘤型。l高频电息肉摘除法系通过高频电流在局部组织产生热能，以达到凝固和切割组织的效果将息肉摘除。高频电发生器可产生电凝、电切和凝切混合电流。电凝时产生的热量少，仅使组织变性和凝固，有利于止血。电切时产生的热量大，可使组织的水分蒸发、坏死而将组织切开，但电切的凝血作用较弱，较易出血。l（1）电圈套器摘除法l（2）热活检钳摘除法l（3）电灼摘除法 食管静脉曲张破裂出血为肝硬化、门静

7、脉高压症常见的主要并发症。起病急，出血量大，病死率高，占上消化道出血的第2位。伴有肝功能损害者首次出血的死亡率高达50以上，复发出血发生率约为80：过去采用的药物止血和三腔管压迫治疗方法，病死率仍高达35左右。方法有1、单次结扎法(图略)2、连续结扎法(图略)硬化剂有：1、1%乙氧硬化醇2、5%鱼肝油酸钠3、纯乙醇4、其他:十四烷基磺酸钠,乙醇胺油酸盐等.静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织 组织粘合剂注射已成功地应用于胃底曲张静脉破裂出血，1985年SOEHENDRA报道使用粘合剂HISTOACRYL治疗胃底静脉曲张，止血效果达100%。组织

8、粘合剂HISTOACRYL是一种快速固化的水样物质，与血液接触后几乎立即产生聚合和硬化。能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。Endoscopic variceal ligation technique.A,ligating device contact with varixB,Suction is applied C,releasing the band D,Completed ligation Band Ligation(EVL)目的：食管静脉曲张破裂出血的止血适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张食管狭窄扩张术 适应症1）炎性狭窄；2）食管静脉曲张经内镜硬化剂治疗后引起狭窄；3）食管损伤

9、，包括化学性、物理性等；4）食管吻合口狭窄；5）贲门失驰缓症和食管痉挛；1）探条扩张法2）水囊扩张法食管狭窄内支架治疗主要用于解除晚期食管癌症进食困难和食管呼吸道瘘引起的感染。可分为两大类：一类为传统的食管假体支架，另一类为20世纪90年代开始应用于临床的自展型金属内支架 上消化道出血指屈氏韧带以上部位的消化道出血，是急诊常见的病种之一。上消化道出血的病因甚多，常见的病因有：消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、胃癌、急性出血糜烂性胃炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂症等。随着内镜治疗的普及和治疗方法的多元化，目前绝大多数上消化道出血可在内镜下成功止血，仅少数出血量大者需手术治疗。l准确诊断出血原因有助于治

10、疗准确诊断出血原因有助于治疗l治疗性内镜检查改善重症患者的预后治疗性内镜检查改善重症患者的预后l推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨l有经验的内镜医师操作有经验的内镜医师操作l伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗l时机出血量相对较少者：半择期内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查l条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸l目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡目的查找病因

11、：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位识别出血部位施行治疗施行治疗RocketRocket危险因素评估危险因素评估l年龄增加死亡率与年龄密切相关年龄增加死亡率与年龄密切相关4040岁罕见死亡岁罕见死亡9090岁死亡危险增加岁死亡危险增加30%30%l伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关l休克休克P P100100次次minmin，收缩压，收缩压90mmHg90mmHgl内镜所见内镜检查正常，内镜所见内镜检查正常，Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再

12、出血及死亡撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 有75-85%的非食管静脉曲张所致的上消化道出血经内科治疗能自行止血。如果内镜检查时已无活动性出血则无需内镜下治疗。出血量大、经过补液和输血后仍不能稳定血压者亦不宜内镜下止血，应尽早外科手术。内镜下止血的适应证是在内镜检查时病灶部位仍有渗血或少量喷血。部分患者喷血量大，在内镜下止血无效时，应行外科手术止血；l1、高频电凝止血l 高频电凝止血操作简便，在临床上应用较为广泛，有单极和多极电凝探头。单极电凝探头止血系利用电极抵触于出血部位的组织上，与连接在肢体上的电极板通电，在出血处产生电凝而达到止血的目的。其缺点为：如电凝过度可导致穿孔，探头易与凝

13、固的组织粘连；在拔除电凝探头时，易造成组织撕裂，导致再出血。现有一种将单极电凝探头改良的液体单极电凝探头，可用盐水湿润其探头而减少探头与组织的粘连。多极电凝探头由并排的三对电极组成，在探头接触组织的两个电极之间通电，电流仅通过浅表的局部组织，因而电凝损伤小，并发症少。多极探头的另一优点是只要探头接触到组织，不论正面、斜面、侧面均能止血。单极电凝探头的高频电源可选用周期性同步放电系列，多极探头则选用多极凝固仪。l热探头是由特氟隆包绕的电热线圈组成。电热线圈由主机控制其能量，可加热至250度。将热探头触碰至出血灶表面，使局部组织凝固而止血。热探头的止血效果确切，操作简便，并发症少。l在内镜下通过各

14、种机械作用，挤压出血部位，使出血处的血管封闭而达到止血。l常用的方法有气囊压迫止血、止血夹止血l止血夹止血法是利用止血夹的机械压迫作用将出血处的血管夹住而达到止血目的。本方法只适用于能看到出血处血管的某些出血灶。l在内镜下将某些止血药或硬化剂注射于出血灶内而止血。l常用的注射药物有：高渗钠-肾上腺素液(HS-E)、凝血酶、巴曲停(立止血)、无水乙醇。l硬化剂有：1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠。l注射针可采用23号或25号。注射止血法注射止血法注射止血治疗注射止血治疗接觸性加熱止血法接觸性加熱止血法lAPCAPC及热探头及热探头非接觸性加熱止血法非接觸性加熱止血法APCAPCAPC止血止血l活动性血

15、管性出血尤其有效活动性血管性出血尤其有效l经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是借助于内镜经皮置入人造瘘管作为胃肠减压的一种新方法、又可以作为肠内营养（TEN）或替代鼻饲的一种治疗方法，避免了剖腹手术。l这项技术由Ponsky等于1979年首先开展，在国外已广泛应用。近几年，我国亦有许多医院开展此项技术。由于PEG技术不断改进、成熟，而且所需材料已商品化，使操作更加方便、简单，是内镜治疗技术的经典之作。l经皮内镜下小肠造瘘术（PEJ）是目前解决胃肠外营养最好的方法，可以避免剖腹手术。患者可以自己控制食入量，粗一点导管还可以进入稀糊状饮食，长期使用接近正常的食物消化吸收和体内代谢，患者不会发生育养不良及

16、水电解质失衡。就是这么容易1）不明原因的梗阻性黄疸。2）疑有胆道结石或胆道肿瘤者。3）先天性胆囊、胆管、肝内胆管异常者。4）胆囊切除术后或胆道术后再次出现黄疸者。5）慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺管肿瘤。6）急性化脓性胆管炎。7）急性胆源性胰腺炎。8）原因不明的上腹部绞痛9）疑有胆道蛔虫症、胰管结石者。10）其他，如疑有乳头括约肌功能障碍等。严重心肺功能不全；有脑部病变，如脑卒中、昏迷等；有碘造影剂过敏者；急性胰腺炎4周内，应暂缓作ERCP；胰腺管阻塞梗阻者；有食管、贲门幽门梗阻者；有胆道梗阻和狭窄，又不具备胆道引流技术者。1）胆总管结石 2）急性梗阻性化脓性胆管炎 3）胆道蛔虫症 4）乳头或胆总

17、管下端炎性狭窄 5）乳头或壶腹部肿瘤 6）胆囊结石 7）乳头括约肌功能异常 8）胆道手术后胆漏 9）需放置内支架者 1）胆源性胰腺炎 2）慢性胰腺炎、胰管狭窄 3）胰管结石 1）胆总管结石直径小于8-10MM。2）有十二指肠憩室，3）扁平样乳头采用EST容易引起穿孔者 4）肝硬化门静脉高压等有凝血功能障碍，5）采用EST易引起出血者。禁忌证禁忌证 同EST手术l除逆行胰胆管造影术的禁忌证之外，经内镜胆管引流术并无绝对的禁忌证，但对有食道静脉重度曲张的患者则应慎重采用，以防术后引起静脉破裂出血。l与鼻胆管引流术相似，ERBD同样具有很宽的适应证，同时由于其极具内引流的优点，因而可作为相对永久性的

18、引流措施，常用于无法手术或暂时不宜手术的胆道疾病的姑息性治疗。1）恶性胆道梗阻2）肝胆管结石3）良性胆道狭窄4）硬化性胆管炎5）胆瘘l除ERCP禁忌证之外，ERBD并无绝对的禁忌。ERCP乳头气囊扩张乳头气囊扩张取石取石不破坏乳头不破坏乳头!胆管嵌顿结石取出胆管嵌顿结石取出lBasically and upper endoscope with an ultrasound transducerl“Intimate images”of the upper GI tract in particular(rectum too)lLoco regional cancer staging and tiss

19、ue sampling using fine needle aspirate(FNA)lTherapeutics include improved pancreaticobiliary access,cyst ablation with ethanol,direct chemotherapy into tumorslA“Gatekeeper”for other procedures such as EMR/ESDMassa endofitica sottomucosa del corpo gastrico:allEUS massa tondeggiante lievemente disomog

20、enea外科手术外科手术EMR/ESDl微创微创l住院时间短住院时间短l费用低费用低l效果确切效果确切l创伤大创伤大l住院时间长住院时间长l费用高费用高有成为早期消化道早癌有成为早期消化道早癌一线治疗方法的趋势一线治疗方法的趋势食管下段早癌常规内镜、色素内镜图像食管下段早癌放大内镜、NBI色素内镜图像食 管 下 段 早 癌EMR图像EndoscopicEndoscopicSubmucosalSubmucosalDissectionDissectionMarkingInjectionDissect the submucosal layerCutting finishedCutting aroun

21、d the lesionResected specimenDissectionFinishBy Dissectionor SnaringlThe last unmapped territory?lTraditionally PUSH enteroscopylToday:Capsule Endoscopy(2 types)Single Balloon Enteroscopy Double Balloon EnteroscopyEndoscopy allows therapeutic performance,access to places(esp.biliary)previously unrea

22、chable*Often used in combination.l适合小肠病变的检查 非侵入性诊断阳性率和术中小肠内镜检查相似(50-80%)敏感性 95%,特异性 75%Lewis BS,Obscure GI Bleeding in the World of Capsule Endoscopy,Push,anddouble balloon enteroscopy.Gastrointestinal Endoscopy Vol 66 Issue 3 Sept.2007l缺点只能检查，不能治疗滞留的风险阅片费时l禁忌症 梗阻狭窄/瘘管心脏起搏器吞咽困难l检查前禁食水12小时l吞咽胶囊后4小时可进

23、流食l检查时间约8小时，可进行日常活动 l出血l空肠占位l狭窄 1.腹泻、便秘、便血、下腹痛、贫血（原因不明）、腹部包块。2.X线钡灌肠有异常者（溃疡、狭窄、息肉、癌肿、憩室等）。3.炎性肠病的诊断与随访。4.结肠肿瘤的术前诊断与随访。5.需行止血或息肉摘除等治疗者。1.肛门、直肠严重狭窄。2.急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性结肠炎等。3.急性弥漫性腹膜炎及胃肠穿孔。4.妊娠妇女。5.严重心肺功能不全、精神失常或昏迷者。6.完全性肠梗阻。1.检查前准备1)术前12日进少渣半流饮食，当日禁食。2)肠道清洁：复方聚乙二醇3)向病人做好解释工作，消除患者恐惧心理。4)术前用药：镇静剂、解痉剂。2.操作方法循腔进镜 适当钩拉 配合滑镜 少量注气 防袢解袢 快进慢退1.炎症溃疡：形态、大小、分布。溃疡：形态、大小、分布。肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。l止血l息肉切除l支架置放一谢谢