临床心电图教学.ppt

1、临床心电图教学临床心电图教学 心电图检查的临床意义心电图检查的临床意义 1）是诊断是诊断心律失常心律失常的确定依据的确定依据,2 2）也是诊断也是诊断心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死的有用工具的有用工具,3)3)对对左、右房室肥大左、右房室肥大也有一定的诊断价值，也有一定的诊断价值，4)4)对对电解质异常、药物作用电解质异常、药物作用的分析有帮助，的分析有帮助，5)5)其优点是简单易行，无创伤其优点是简单易行，无创伤。心电图导联连接心电图导联连接左RA右LALLRL胸导联V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V2-V4连线的中点V4:左锁骨中线与第5肋间相交处V5:左腋前线与V

2、4水平处V6:左腋中线与V4水平处ST段QT间期PR间期0.04S0.1mV心电图以心电图以2525mm/smm/s速度被记录在标准纸上，速度被记录在标准纸上，心电图机所记录的心电活动强度是心电图机所记录的心电活动强度是10mm=1mV10mm=1mV时间坐标时间坐标一个心电周期一个心电周期 P波、QRS波、T波、PR间期、QT间期、ST段、偶见U波。电压坐标电压坐标标准的定标信号标准的定标信号心电图测量心电图测量0.2S10mm=1mV1 1、节律整齐时，即节律整齐时，即心率心率60 60 RR RR或或PPPP间期（秒）间期（秒）心率的测量心率的测量2 2、心律不齐时采取、心律不齐时采取数

3、个数个心动周期的平均值来测算心动周期的平均值来测算.13 个心动周期、个心动周期、6 秒秒心率心率=60（6/13）PP间期间期窦性心律的窦性心律的基本特征：基本特征：1 1）P P波规律出现，波规律出现，2 2）P P波方向：波方向：I I、IIII、aVFaVF、V4V4V6V6直立；直立；aVRaVR倒置。倒置。3 3）心率：）心率：6060100100次次/分分4 4）P-RP-R间期间期0.120.120.200.20秒秒正常心电图正常心电图1、窦性心律、窦性心律2、心率、心率60-100次次/分分3、电轴不偏、电轴不偏4、P-QRS-ST-T无异常无异常正常心电图正常心电图 P波波

4、1 1）P P波：代表心房肌除极的电位变化；波：代表心房肌除极的电位变化；2 2）P P波的方向波的方向:、aVFaVF、V4-V6V4-V6向上向上,aVR,aVR向下；向下；P P波振幅：肢导波振幅：肢导0.250.25 mVmV，胸导，胸导0.20.2 mVmV；P P波时相波时相:0.12s0.12s。V1V1V1导联的导联的P P波常常为双相。波常常为双相。正相波正相波-右房除极，右房除极，负相波负相波-左房激动。左房激动。正常心电图正常心电图 P-R 间间 期期1 1）PRPR间期：代表间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间；心房开始除极到心室开始除极的时间；2 2）P-RP-

5、R间期测定：从间期测定：从P P波起点到波起点到QRSQRS波的起点。波的起点。3 3）PRPR间期：间期：0.120.120.20S0.20S。1 1）QRSQRS波代表心室除极的电活动波代表心室除极的电活动。2 2）QRSQRS波的时相波的时相0.12s0.12s。-Q-Q波：为起始处的负相波波：为起始处的负相波-R-R波：为任何正相波波：为任何正相波-S-S波：为任何波：为任何R R波之后的负相波波之后的负相波正常心电图正常心电图 QRS 波波V1-V6V1-V6导联典型的导联典型的QRSQRS波形态变化波形态变化QRS波群命名示意图波群命名示意图 代表心室除极结束到复极开始的时间。代表

6、心室除极结束到复极开始的时间。STST段的重要性在于它是否抬高或压低！段的重要性在于它是否抬高或压低！抬高：抬高：V1V1V2V2导联导联0.3mV0.3mV，V3V3导联导联0.5mV0.5mV，其它导联其它导联0.1mV0.1mV；压低：压低：任何导联的任何导联的STST段压低都段压低都0.05mV0.05mV；正常心电图正常心电图 ST 段段正常心电图正常心电图 T 波波 T T波代表心室复极的电位变化；波代表心室复极的电位变化；T T波的方向：与波的方向：与QRSQRS主波的方向一致；主波的方向一致；（若（若V1V1向上，则向上，则V2-V6V2-V6导联不能向下）导联不能向下）T T

7、波振幅：一般应波振幅：一般应同导联同导联R R波的波的1/101/10，T T波形态：前半部分比后半部分斜度稍大；波形态：前半部分比后半部分斜度稍大；正常心电图正常心电图 QT 间期间期 代表心室除极和复极的总时间代表心室除极和复极的总时间.QTQT间期为间期为QRSQRS波的起点到波的起点到T T波终点的距离，波终点的距离，通常情况下通常情况下QTQT间期应为间期应为0.350.350.44s0.44s，QT 间期间期 U U波是波是T T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVRaVR导联），常在导联），常在V2V2V4V4导联最明显。导联最明显。多

8、数心电图无可辨认的多数心电图无可辨认的U U波。运动员、低钾血症和高波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的钙血症患者可以出现隆起的U U波。波。正常心电图正常心电图 U 波波低钾血症患者V1V3明显的U波U 自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位.正常正常V3V3或或V4V4导联导联R/SR/S大致相等，为大致相等，为左右心室过渡区波形；左右心室过渡区波形；V3V3或或V4V4导联波形变为导联波形变为V5V5或或V6V6波形，为波形，为顺钟向转位顺钟向转位 V3V3或或V4V4导联波形变为导联波形变为V1V1或或V2V

9、2形，为形，为逆钟向转位逆钟向转位心心 脏脏 转转 位位顺钟向转位逆钟向转位正常心电图（目测法目测法）正常电轴正常电轴 电轴右偏电轴右偏 电轴左偏电轴左偏 极度右偏极度右偏导联导联 I I 导联导联III III 心脏电轴的计算方法有几种。心脏电轴的计算方法有几种。最简单的方法是最简单的方法是目测法目测法：观察观察I I和和IIIIII导联导联QRSQRS波主波方向。波主波方向。尖对尖向右偏、口对口向左偏尖对尖向右偏、口对口向左偏。心心 脏脏 电电 轴轴心电图表现心电图表现:P:P波增宽波增宽0.12s0.12s，常呈双峰型，双峰，常呈双峰型，双峰 间期间期0.04s0.04s，以在，以在V1

10、V1导联上最为显著，典型导联上最为显著，典型 者多见于二尖瓣狭窄，故称为者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。2)Ptfv10.04mm2)Ptfv10.04mms s提示左心房异常。提示左心房异常。左心房扩大左心房扩大V1Ptfv10.04s右心房扩大右心房扩大（一）左室高电压的表现 1)V5或V6的R波2.5mV 或RV5+SV1 4.0mV（男性）;3.5mV（女性）。2)RI 1.5mV，RaVL 1.2mV 或RI+S 2.5mV。（二）心电轴左偏。（三）并存ST-T改变。1)2.5mV 或RV5+SV1 4.0mV2)心电轴左偏。3)并ST段下移,T波倒置。右心

11、室肥厚右心室肥厚（一）右心室肥厚的心电图诊断标准 1)V1导联的高R波（R/S 1）,Rv1 0.5mV。2)Sv51.05mV（重症可1.2mV）。3)aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。（二）心电轴右偏。（三）V1V4导联 ST段下移和T波倒置双向;V5、V6、I 和aVL 导联深的 S 波。心电图特点心电图特点:Rv1 0.5mV、P波0.25mV、电轴右偏V1 V3导联T波倒置心电图诊断心电图诊断:右心室肥厚右心房扩大1)1)心内膜下缺血：心内膜下缺血：2)2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：（T T波倒置深而对称，强烈地波倒置深而对称，强烈地 提

12、示心肌缺血，称冠状提示心肌缺血，称冠状T T。）。）心肌缺血心肌缺血不稳定性心绞痛患者：不稳定性心绞痛患者：ST波段下移及波段下移及T波倒置波倒置胸痛患者，伴一过性的 ST段抬高，通常见于冠脉痉挛性(变异型或)心绞痛。1）缺血型改变：）缺血型改变：T波异常。波异常。2）损伤型改变：主要为）损伤型改变：主要为ST段抬高段抬高；（急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高）。3）坏死型改变：病理性）坏死型改变：病理性Q波或波或QS波，被认为是心肌梗死可靠的诊波，被认为是心肌梗死可靠的诊断依据；断依据；（即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/4R波。急性心肌梗死急性心肌梗死下、侧壁

13、心肌梗死：下、侧壁心肌梗死：、aVF及V5、V6导联ST段抬高 I、aVL、V1、V2的ST-T波改变。心肌梗死心电图的演变过程心肌梗死心电图的演变过程心梗的定位诊断心梗的定位诊断广泛前壁 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 下壁 后壁V1V1V1V1V3V3V5V5V7V7V2V2V2V2V4V4V6V6aVLaVLV8V8V3V3V3V3V3V3aVFaVFV9V9V4V4V4V4V5V5V6V6左前降支动脉病变右冠状动脉或回旋支远端病变回旋支近端病变陈旧性心肌梗死出现长期持续性陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和段抬高和T波倒置波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）（超声心动图显示左心室壁瘤）

14、急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死右胸导联电极的放置心律失常分类窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性)扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象）捷径传导：预激综合征心 律 失 常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍 1 1）窦性心律：）窦性心律：P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率100次/分称为窦性心动过速窦性心

15、动过速窦性心动过速窦性心动过速 1 1）窦性心律：）窦性心律：P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率60次/分称为窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓严重的窦缓(心率0.12s为窦性心律不齐。窦性心律不齐。窦性心动不齐窦性心动不齐窦房阻滞窦房阻滞 窦房阻滞（停搏时间为窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的间期的 2倍）倍）窦性停搏4.4 s后产生交界性逸搏1）表现无）表现无P波的长的停搏，波的长的停搏，2）停搏时间与）停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。周期长度无倍数关系。窦性停搏窦性停搏心电图特征：心电图特征：持续性窦性心动过缓0.12s；大多数代偿间

16、期不完全；大多数代偿间期不完全；P后可无后可无QRS波（波（房早未下传）房早未下传）；P下传可引起下传可引起QRS波曾宽波曾宽（房早伴室内差传）（房早伴室内差传）.交界性早搏交界性早搏心电图特点：心电图特点：提前出现提前出现QRS-T波（无波（无P波）、波）、其形态与窦性下传基本相同；其形态与窦性下传基本相同；可有逆行可有逆行P波可在波可在QRS波之前（波之前（P-R间期间期0.12s）或）或QRS波之后（波之后（R-P 0.12s、4）T波与波与QRS主波方向相反；主波方向相反；5）代偿间期完全。）代偿间期完全。室性早搏三联律室性早搏三联律：两次窦性心律与1次室性早搏交替出现，连续出现三组以

17、上。主要包括三种类型：房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心房率150-250bpm；心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm；心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm；3）快速性房性心律失常）快速性房性心律失常 房性心动过速房性心动过速 心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分；异常的P波形态与异位起搏点有关；心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快；压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。多形性房速多形性房速快速性房性心律失常快速性

18、房性心律失常房速伴房速伴2：1阻滞（注意逆性阻滞（注意逆性P波）波）快速性房性心律失常快速性房性心律失常 地高辛中毒患者房速伴地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞阻滞快速性房性心律失常快速性房性心律失常 心房扑动心房扑动 是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。致。心电图上可见频率为心电图上可见频率为300次分的次分的F波（波（250350bpm），在），在V1和下壁导联可见宽的、和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。锯齿样的波。心室率与房室结传导功能有关。心室率与房室结传导功能有关。典型的典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为阻滞（心房率比心室率）可使心室

19、率为150次分。次分。快速性房性心律失常快速性房性心律失常心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图）；）；房扑表现为明显的房扑表现为明显的F波（下图）波（下图）房性心律失常房性心律失常 心房扑动的节律条（频率心房扑动的节律条（频率150次分）次分）快速性房性心律失常快速性房性心律失常 心房扑动（心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）扑动波显示出来）快速性房性心律失常快速性房性心律失常 不等比下传的房扑不等比下传的房扑快速性房性心律失常快速性房性心律失常 心房颤动：心房颤动：为最常见的心律失常，总发

20、病率为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增，发病率随年龄的增加而增加，加而增加，70岁以上者达岁以上者达10；房颤由心房肌肉局部房颤由心房肌肉局部多个折返环或多个折返环或“细小的波细小的波”引起。快速引起。快速的起搏刺激可以诱发。的起搏刺激可以诱发。心房颤动的心电图特征为：心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的波消失、代之以细小的f波（频波（频率率350 600次分）；心室率极不规则。次分）；心室率极不规则。心室率快慢依靠心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次次分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程

21、度越重或患者正分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。在服用药物，如地高辛。快速性房性心律失常快速性房性心律失常V1导联的房颤波导联的房颤波快速性房性心律失常快速性房性心律失常 心房颤动的节律条心房颤动的节律条快速性房性心律失常快速性房性心律失常4）预激和室上速）预激和室上速室上性心动过速室上性心动过速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-2

22、50bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（ANRT）。预激和室上速预激和室上速房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路束的下半部分到最后常见的通路预激和室上速预激和室上速心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的束时，快径路可能恢复，允

23、许后向传导至心房、所致的“环形运动环形运动”产产生慢快性房室结折返性心动过速（右）生慢快性房室结折返性心动过速（右）预激和室上速预激和室上速预激综合征存在预激综合征存在Kent束为心房和心室电传导提供通路束为心房和心室电传导提供通路预激和室上速预激和室上速顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理预激和室上速预激和室上速 快慢型房室结折返性心动过速被称为长快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、心动过速、较难与房速鉴别。较难与房速鉴别。预激和室上速预激和室上速顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示顺向性房室折返性心动过速（左）

24、清楚地显示QRS之后的逆性之后的逆性P波。波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。波（右）。预激和室上速预激和室上速预激综合征预激综合征 旁道（旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。房室没完全性分离所致。旁道可以在房室沟之间的任何部位。旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止一条旁道。患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的导，产生宽或窄的QRS

25、波心动过速。波心动过速。心电图特征心电图特征窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使心室肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征波的起始部分），心电图上产生特征性的性的delta 波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的其余的QRS相对正常。相对正常。预激和室上速预激和室上速窦性心律时，旁道产生一个短的窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和间

26、期和 delta波波 预激和室上速预激和室上速预激综合征预激综合征A型（型（V1导联的导联的R波主波向上）波主波向上）预激综合征预激综合征B型（型（V1导联为负相的导联为负相的QRS波）波）预激和室上速预激和室上速 预激综合征伴房颤的危害预激综合征伴房颤的危害 无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波波和宽和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律波。心电图的特征性表

27、现为频率快、节律极不规则的宽极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波）。波）。某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过成极快的心室率（可超过300次分），可恶化为次分），可恶化为心室颤动的危险。心室颤动的危险。预激和室上速预激和室上速预激综合征合并心房颤动预激综合征合并心房颤动预激和室上速预激和室上速预激综合征合并心房颤动预激综合征合并心房颤动预激和室上速预激和室上速5）快速性室性心律失常）快速性室性心律失常 室性快速性心律失常主要包括：室性快速性心律失常主要包括：室性心动过速（室性

28、心动过速（Ventricular Tachycardia VT）；）；非阵发性室性心动过速（非阵发性室性心动过速（Nonparoxysmal VT）；）；逆转性室性心动过速（逆转性室性心动过速（Torsade de point TDP）；）；多形性室性心动过速（多形性室性心动过速（Multiple-morphism VT）；）；心室扑动和心室颤动（心室扑动和心室颤动（Ventricular Fibrillation）室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。快速性室性心律失常快速性室性心律失常非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下

29、图）非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）快速性室性心律失常快速性室性心律失常单形性和多形性室性心动过速快速性室性心律失常快速性室性心律失常 QRS波很宽的室性心动过速波很宽的室性心动过速快速性室性心律失常快速性室性心律失常分枝性心动过速伴窄分枝性心动过速伴窄QRS波波快速性室性心律失常快速性室性心律失常 aVR 导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变 快速性室性心律失常快速性室性心律失常 单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）波）快速性室性心律失常快速性室性心律失常 夺获波夺获波快速性

30、室性心律失常快速性室性心律失常 融合波融合波 快速性室性心律失常快速性室性心律失常负向同性性负向同性性90岁老年女性充血性心力衰竭伴室速岁老年女性充血性心力衰竭伴室速快速性室性心律失常快速性室性心律失常正向同向性正向同向性 快速性室性心律失常快速性室性心律失常分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）快速性室性心律失常快速性室性心律失常右室流出道性心动过速右室流出道性心动过速 快速性室性心律失常快速性室性心律失常 Torsades de pointes 快速性室性心律失常快速性室性心律失常 多形性室速恶化成心室颤动多形性室速恶化成心室颤动快速性室性心律失常

31、快速性室性心律失常 单形性室速显示电轴向右偏单形性室速显示电轴向右偏40（主要均为正相同（主要均为正相同向性）向性）快速性室性心律失常快速性室性心律失常6）房室和室内传导阻滞）房室和室内传导阻滞房室传导阻滞（房室传导阻滞（Atrioventricular Block AVB）：）：房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为I、II和III度阻滞）。束支传导阻滞（束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）：）：束支以及分枝阻滞：His束分为左和右束支。束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞

32、（Atrial ventricular block I-AVB）表现为表现为P-R间期延长（间期延长（0.2s）房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞II度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（II-AVB）为心房和心室间歇性不能传导，某些P波后面无相应的QRS波。II度阻滞分为3型：莫氏莫氏I型阻滞（型阻滞（文氏现象）文氏现象）常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初PR间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，P波后面没有相应的QRS波。重复下一个周期。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞 莫氏莫氏I 型阻滞（文氏现象）型阻滞（文氏现象）房室和室内传导阻滞房室和室内传导

33、阻滞莫氏II 型阻滞相对少见，但更可能有症状，P波短阵性的不能下传。PR间期固定（可以为正常或延长）。阻滞常发生在束支水平，常宽QRS波2:1房室阻滞，要分类是困难，通常为文氏型的变异。每3、4 或更多P波后面仅出现一个QRS波被认为是高度房室阻滞。高度房室阻滞。莫氏II 型阻滞：为下壁心肌梗死的并发症。PR间期固定、P波前后无下传。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞III度阻滞：度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。III度阻滞：度阻滞：His束起搏产生窄的束起搏产生窄的QRS波（波（上图上图）、而更远起搏点）、而更远起搏点产生宽产

34、生宽QRS波（下图波（下图）。箭头表明）。箭头表明P波。波。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞急性心肌梗死伴完全性房室阻滞急性心肌梗死伴完全性房室阻滞房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞束支传导阻滞（束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）His束分为左和右束支。束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。右束支阻滞（右束支阻滞（Right Bundle Branch Block RBBB）右束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心室除极正常，因此QRS初始部分是正常的初始部分是正常的。除极波通过非特殊分化的组织扩散到右心室

35、，从左到右方向右心室除极缓慢。由于左心室除极是完全的、而右心室除极向量不能拮抗之。因此QRS的后半部分是正常的、右胸前导联出现明显的、较迟的R波、左胸前和肢体导联出现终末S波，这种终末偏移是宽的、模糊的。异常除极造成复极改变、引起右胸导联ST-T改变。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻滞传到右心室滞传到右心室房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞 右束支阻滞的诊断标准右束支阻滞的诊断标准 QRS波 0.12 s V1或V2为R 波 I、V5和V6导联宽的S波 相关的特征 右胸导联ST段下移和T波倒置房室和室内传

36、导阻滞房室和室内传导阻滞右束支阻滞右束支阻滞 房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞 左束支阻滞（左束支阻滞（Left Bundle Branch Block LBBB）最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。左束支由左前降支（左冠状动脉的一个分支）和右冠状动脉供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。24的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死有关。正常心脏，室间隔除极是从左到右，导致左胸导联的Q波（间隔Q波）。左束支阻滞，室间隔的除极方向发生改变，间隔Q波消失、被R波代替。左心室除极延迟、使QRS波时相0.12 s。异常的室间

37、隔除极导致继发性复极改变、引起R波为主的导联继发性的ST段下移和T波倒置。因此QRS波和ST-T方向相反。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞左束支阻滞显示除极方向从右向左左束支阻滞显示除极方向从右向左房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞 左束支阻滞的诊断标准左束支阻滞的诊断标准 QRS 波 0.12 s I、V5和V6导联宽度R波 V5和V6无Q波相关的特征 ST段下移和T波倒置与QRS的主波方向相反（适当的协调一致性）。胸导联R波变小预后差（Poor R wave progression）V5和V6导联呈 RS波，而不是单向波。电轴左偏常见但也可不偏。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞左

38、束支阻滞左束支阻滞STT改变与主波方向相反改变与主波方向相反（注（注意意V1V3导联导联ST段抬高）段抬高）房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞左束支阻滞左束支阻滞 房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞 分枝阻滞分枝阻滞：左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。左前分支阻滞的特征为：额面电轴更偏左（异常的电轴左偏）而无下壁心肌梗死或电轴左偏的其他原因。左后分支阻滞的特征为：额面电轴 90而无电轴右偏的其他原因。双束支阻滞为右束支阻滞加左前或左后分枝阻滞。心电图表现为右束支阻滞伴电轴左偏或右偏。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞

39、和I度房室阻滞）度房室阻滞）房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞 右束支阻滞伴左前分支阻滞是最常见的双束支阻滞。右束支阻滞伴左前分支阻滞是最常见的双束支阻滞。左后分支阻滞相当少见、对损伤的抵抗力更强。因左后分支阻滞相当少见、对损伤的抵抗力更强。因此右束支阻滞伴左后分支阻滞很罕见。此右束支阻滞伴左后分支阻滞很罕见。当双束支阻滞伴当双束支阻滞伴I度房室阻滞为三束支阻滞。如果度房室阻滞为三束支阻滞。如果所有的分枝均出现完全性功能阻滞，完全性心脏阻所有的分枝均出现完全性功能阻滞，完全性心脏阻滞随之发生。滞随之发生。房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞高钾血症系列改变高钾血症系列改变 其他心电图异常其他

40、心电图异常肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变（随血钾浓度下降的心电图肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变（随血钾浓度下降的心电图改变）改变）血钾血钾 9.3 mmol/L很宽的很宽的QRS 波波(A)；血钾；血钾7.9 mmol/L宽宽QRS波伴尖的波伴尖的T波和波和P波消失波消失(B)；血钾；血钾 7.2 mmol/LQRS波进一步波进一步变窄和变窄和T波减小波减小(C)其他心电图异常其他心电图异常血钾浓度血钾浓度8.4 mmol/L的宽的宽QRS心动过速（心动过速（A）；治疗后）；治疗后QRS波变窄伴尖的波变窄伴尖的T波（波（B）其他心电图异常其他心电图异常左：低钾血症所致的心电图改变的模式图。右：左：低钾血症所致的心电图改变的模式图。右：血钾浓度为血钾浓度为2.5 mmolL时，时，心电图显著的心电图显著的U波（波（A）血钾浓度为）血钾浓度为1.6 mmolL时宽大的时宽大的U波伴波伴ST段下移、段下移、平坦的平坦的T波（波（B）其他心电图异常其他心电图异常 低钙血症（血钙浓度低钙血症（血钙浓度4 mmol/L）患者）患者QT间期缩短间期缩短其他心电图异常其他心电图异常蛛网膜下出血患者巨大的倒置蛛网膜下出血患者巨大的倒置T波和波和QT间期延长间期延长其他心电图异常其他心电图异常