休克的临床监测.ppt

1、休克的临床监测休克的临床监测休克的发病机制休克的发病机制血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休克休克的发病机制休克的发病机制 休克的分类休克的分类 根据病因分类：根据病因分类：创伤创伤性休克性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克 根据严重程度分类根据严重程度分类 轻度：轻度：早期可逆性（代偿性休克）心排出量-儿茶酚胺-微血管收缩 中度：中度：晚期可逆性（失代偿性休克）心排出量-血管扩张-失代偿血压 重度：重度：难治性休克组织长时间持续灌注不足-细胞膜功能改变D

2、ICDIC 对补液已无反应 休克的分类休克的分类 休克的分类休克的分类 根据血流动力学分类根据血流动力学分类低容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克:肺动脉栓塞、心包缩窄或填塞等原因使心排出量下降混合性休克休克的病理生理改变休克的病理生理改变休克失代偿期休克失代偿期休克期休克期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功能衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期休克的临床表现与分期休克的临床表现与分期第一期（轻度）第二期（中度）第三期（重度）收缩压脉压心率呼吸频率皮肤毛细血管再充盈尿量意识正常、正常冷、苍白0-1秒正常、烦躁湿、苍灰1-3秒淡漠紫色斑纹3秒无尿极

3、淡漠、昏迷休克的诊断标准休克的诊断标准有诱发休克的病因；有诱发休克的病因；意识异常；意识异常；脉搏细速，脉搏细速，100100次次/分或不能触与；分或不能触与；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间充盈时间22秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量发绀，尿量0.5ml/kg.h0.5ml/kg.h收缩压收缩压90mmHg90mmHg；脉压脉压20mmHg1.0-1.51.0-1.5有休克有休克;2.0;2.0严重休克严重休克 意识状态：神志清晰，安静，查体合作。意识状态：神志清晰，安静，查体合作。如出现烦躁不安，

4、意识恍惚为预警如出现烦躁不安，意识恍惚为预警 周围循环：肢端温暖，毛细血管充血反应周围循环：肢端温暖，毛细血管充血反应良好。保暖状态下肢端湿冷为预警良好。保暖状态下肢端湿冷为预警休克的监护休克的监护 一般监护一般监护 体温：体温：36.0-38.536.0-38.5。3636或或39 39 为预为预警警 口渴：消失或减轻。口渴继续加重为预警口渴：消失或减轻。口渴继续加重为预警 尿量的监测尿量的监测测量并记录每测量并记录每h h尿量、尿比重以与利尿剂的使用时尿量、尿比重以与利尿剂的使用时间间尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，有逐步增加趋势，尿比重由浓，有逐步增加趋势，尿比重由浓缩

5、过渡到正常，提示液体复苏有效缩过渡到正常，提示液体复苏有效动脉通路动脉通路(BP、采血标本采血标本)中心静脉导管中心静脉导管 (CVP/(CVP/血管活性药物通路血管活性药物通路)心率心率/心输出量测量心输出量测量休克的监护休克的监护 血流动力学的监护血流动力学的监护休克的监护休克的监护 血流动力学的监护血流动力学的监护 血流动力学监测血流动力学监测 连续监测连续监测CVPCVP与与IBPIBP SWAN-GANZSWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管(PAC)(PAC)脉波指示剂连续心排血量监测（脉波指示剂连续心排血量监测（PiCCOPiCCO）休克的监护休克的监护

6、血流动力学的监护血流动力学的监护 CVPCVP的监测的监测：是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标，正常值5-12cmH5-12cmH2 2O OCVP波形 a a 心房收缩产生心房收缩产生 X X 心房舒张心房舒张 c c 三尖瓣关闭产生轻度压三尖瓣关闭产生轻度压力增高力增高 v v 右心室充盈同时右心收右心室充盈同时右心收缩缩 Y Y 右心室舒张期右心室舒张期正常波形正常波形ECGPRTCVPacvxYCVP临床意义 组成部分组成部分1.右室充盈压右室充盈压2.2.静脉内壁压或静脉静脉内壁压或静脉内血容量内血容量3.3.静脉外壁压或静脉静脉外壁压或静脉收缩压收缩压4.4.静脉

7、毛细血管压静脉毛细血管压 CVPCVP与血容量、静脉张力、右与血容量、静脉张力、右心功能等有关。但心功能等有关。但CVPCVP不能反不能反映左心功能映左心功能 CVPCVP正常值正常值5-12cmH5-12cmH2 2O O 3cmH3cmH2 2O O表示心腔充盈欠佳或表示心腔充盈欠佳或血容量不足血容量不足 15-20cmH15-20cmH2 2O O提示右心功能不提示右心功能不全或容量负荷过重全或容量负荷过重 Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Litera

8、ture and the Tale of Seven Mares Marik P E et al.Chest 2008;134:172-178(19662007Y,24/213)Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables(r=0.27).Marik P E et al.Chest 2008;134:172-

9、178 ThissystematicreviewdemonstratedaverypoorrelationshipbetweenCVPandbloodvolume CVP/CVPshouldnotbeusedtopredictthehemodynamicresponsetoafluidchallenge CVPmaybeusedasamarkerofrightventricularfunctionratherthananindicatorofvolumestatus.有创动脉压监测有创动脉压监测 直接动脉压力监测为持续的动态变化过程直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，准确可靠，随时取值，准确

10、可靠，随时取值 可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力缩能力 患者在应用血管活性药物时可与早发现动患者在应用血管活性药物时可与早发现动脉压的突然变化脉压的突然变化 反复采集动脉血气标本减少患者痛苦反复采集动脉血气标本减少患者痛苦休克的监护休克的监护 血流动力学的监护血流动力学的监护波形分析 正常动脉压波形正常动脉压波形1.1.收缩相超射支收缩相超射支 2.2.收缩相峰值收缩相峰值 3.3.收缩相下降支收缩相下降支 4.4.重搏切迹重搏切迹 5.5.舒张相下降支舒张相下降支 6.6.舒张压舒张压123456循环中心外周主动脉根部锁骨下动脉腋动脉肱动脉桡动脉

11、股动脉足背动脉不同部位动脉波形变化不同部位动脉波形变化123456123456123456123456123异常动脉压波形分析高尖波：高血压，主动脉瓣关闭不全圆钝波：心肌收缩功能低落或血容量不足低平波：低血压休克和低排综合症心律失常（房颤，早搏）不规则波 Hemodynamicmonitoringinshockand implicationsformanagementInternationalConsensusConference,Paris,France IntensiveCareMed(2007)33:575590 WerecommendthathypotensionSBP 90mmHg,

12、SBPdecreaseof40mmHgfrombaseline,ormeanarterialpressure(MAP)65mmHg,whilecommonlypresent,shouldnotberequiredtodefineshock.Shockrequiresevidenceofinadequatetissueperfusiononphysicalexamination.动脉压和中心静脉压的联合应用动脉压和中心静脉压的联合应用 血管活性药物应用血管活性药物应用 配置准确，标识明显，双标识 单通路，更换时先连接备用泵再撤除，避免人为因素造成血压的大起大落 根据血压值与靶目标平稳调整用药速度

13、 每h报告血管活性药物用量的增减情况休克的监护休克的监护 血流动力学的监护血流动力学的监护休克的监护休克的监护 血流动力学的监护血流动力学的监护 早期液体复苏的监护早期液体复苏的监护 严格遵守医嘱，在目标时间内匀速完成靶严格遵守医嘱，在目标时间内匀速完成靶治疗量治疗量 准确记录补液量，种类，性质，时间，速准确记录补液量，种类，性质，时间，速度，每度，每h h出入平衡情况，出入平衡情况，4h4h进行小结进行小结 休克的监护休克的监护 化验指标的监测化验指标的监测 动脉血气分析 Serumlactatelevelandbasedeficitareusefulmeasurementsinpatien

14、tswithshock.乳酸是无氧代谢的产物，是组织灌注与氧代谢的重要指标 血乳酸正常值为1-2mmol/L，升高提示低灌注情况下无氧代谢增加 以血乳酸正常化作为复苏终点优于MAP和尿量 在复苏的第一个24小时内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100 血乳酸的水平与休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸预示患者的预后不佳 休克的监护休克的监护 化验指标的监测化验指标的监测 碱缺失是反映组织低灌注时无氧代谢产物水平的重要指标，可反映酸中毒的程度 碱缺失可分为三度：轻度(-2到-5mmoL/L)，中度(-6到-14 mmoL/L)，重度(-15 mmoL/L)碱缺失与患者的预后密切相关，多

15、项研究其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低，MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长 中心静脉血氧饱和度SCVO270%休克的监护休克的监护 化验指标的监测化验指标的监测 血常规：血红蛋白、血球压积、白细胞血常规：血红蛋白、血球压积、白细胞的变化的变化 血生化：监测心、肝、肾等各脏器功能血生化：监测心、肝、肾等各脏器功能 血培养血培养 动态血糖监测动态血糖监测 DIC相关指标的监测相关指标的监测 与时留取标本，尽快送检与时留取标本，尽快送检 血培养一定要在血培养一定要在使用抗生素前留取使用抗生素前留取，提，提供准确的病原学依据供准确的病原学依据 血标本要标明动、

16、静脉血血标本要标明动、静脉血 保证痰标本留取质量保证痰标本留取质量休克的监护休克的监护 化验指标的监化验指标的监测测 呼吸系统休克的监护休克的监护总结总结休克的监护休克的监护总结总结休克的监护休克的监护总结总结休克的监护休克的监护总结总结 休克监护的目的休克监护的目的 明确理解救治意义与目标，做好团队配合明确理解救治意义与目标，做好团队配合 保持相关管道的固定通畅，保证治疗护理保持相关管道的固定通畅，保证治疗护理的顺利实施的顺利实施 保证治疗护理措施的时效性及准确性保证治疗护理措施的时效性及准确性 保证护理记录的精确性及可参考性保证护理记录的精确性及可参考性休克的监护休克的监护总结总结休克的监

17、护休克的监护总结总结 主动参与，积极反馈主动参与，积极反馈 所做、所看、所听客观反馈所做、所看、所听客观反馈 补液试验的反应补液试验的反应 痰液性状的变化痰液性状的变化 穿刺时有无出凝血异常穿刺时有无出凝血异常 对血管活性药物的敏感度等对血管活性药物的敏感度等 树立整体观、全局观、系统观树立整体观、全局观、系统观每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估结果下结论，必须进行综合评估分析数值的连续性变化分析数值的连续性变化结合症状、体征综合分析结合症状、体征综合分析用多项指标数值综合评估某一功能状态用多项指标数值综合评估某一功能状态休克的监护休克的监护总结总结 勤于思考，用勤于思考，用“脑脑”干活干活 哪个参数有什么意义，怎样结合其它参数或哪个参数有什么意义，怎样结合其它参数或临床等等都是我们应该掌握和经常思考的临床等等都是我们应该掌握和经常思考的 只有在临床中不断运用、思考才能真正理解只有在临床中不断运用、思考才能真正理解各种监测手段和参数各种监测手段和参数休克的监护休克的监护总结总结59谢谢大家！