枸橼酸钠抗凝剂临床应用讲义课件.ppt

1、枸橼酸钠抗枸橼酸钠抗凝剂临床应凝剂临床应用用Company Logo 1目目 录录1.1.枸橼酸钠的特性枸橼酸钠的特性2.2.常见的抗凝方法常见的抗凝方法3.3.枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选4.4.枸橼酸钠抗凝操作流程枸橼酸钠抗凝操作流程枸橼酸钠特性枸橼酸钠特性化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物；分子式 C6H5Na3O7.2H2O；分子量 294.10别名含水柠檬酸钠,溶液pH值约为8，弱酸强碱盐，易溶于水，难溶于乙醇。具有对金属离子Ca2+、Mg2+等良好的螯合能力。正常人体血清枸橼酸含量约0.1mmol/L在肝脏、肌肉及肾皮质参加三羧酸循环

2、，分解为CO2和水每分子枸橼酸根可代谢为3分子碳酸氢根，无残留，同时释放出钙离子Company Logo 激活血小板凝血机制示意图离子钙参与了凝血机制的各个阶段离子钙参与了凝血机制的各个阶段u内源性凝血途径内源性凝血途径 u外源性凝血途径外源性凝血途径 Ga2+Ga2+Ga2+Company Logo +CaCa2+2+三羧酸循环枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关u使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制Company Logo 1目目 录录1.1.枸橼酸钠的特性枸橼酸钠的特性2.2.常见的抗凝方法常见的抗凝方法3.3.枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选4

3、.4.枸橼酸钠抗凝操作流程枸橼酸钠抗凝操作流程Company Logo 抗凝模式抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他临床可选择抗凝剂临床可选择抗凝剂Company Logo 价格低廉价格低廉代谢较快代谢较快可被鱼精蛋白中和可被鱼精蛋白中和HITHIT出血发生率高出血发生率高受受ATIIIATIII水平干扰水平干扰u ICUICU患者常见的低患者常见的低AT AT IIIIII水平限制了肝素的抗凝效果水平限制了肝素的抗凝效果u 局部肝素化抗凝局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。板功能异常，炎症反应加重及低血压事件

4、。Company Logo HITHIT发生率低发生率低半衰期长半衰期长潜在出血风险潜在出血风险拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和u治疗结束后滞后的抗凝效果可治疗结束后滞后的抗凝效果可长达长达4H4H。Company Logo 出血风险低出血风险低血液丢失多血液丢失多超滤未达标超滤未达标护士工作强度大护士工作强度大治疗时间无法保证治疗时间无法保证u凝血几乎是必然要发生的事情！凝血几乎是必然要发生的事情！还有别的优势吗？Company Logo 无出血风险无出血风险滤器寿命长滤器寿命长协同抗炎抗氧化协同抗炎抗氧化操作相对复杂操作相对复杂Company Logo Company Logo Company

5、 Logo 1目目 录录1.1.枸橼酸钠的特性枸橼酸钠的特性2.2.常见的抗凝方法常见的抗凝方法3.3.枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选4.4.枸橼酸钠抗凝机制及操作流程枸橼酸钠抗凝机制及操作流程Company Logo KDIGOKDIGO指南推荐指南推荐CRRTCRRT抗凝首选枸橼酸抗凝首选枸橼酸Company Logo KDIGO指南推荐指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸抗凝首选枸橼酸Company Logo 国内外指南推荐国内外指南推荐CRRT抗凝首选抗凝首选枸橼酸枸橼酸Company Logo 1目目 录录1.1.枸橼酸钠的特性枸橼酸钠的特性2.2.常见的抗凝

6、方法常见的抗凝方法3.3.枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选4.4.枸橼酸钠抗凝操作流程枸橼酸钠抗凝操作流程Company Logo Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸橼酸钠抗凝核心是枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常体外抗凝体内正常u滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分Company Logo STEP 2STEP 2：常规药品准备：常规药品准备：u枸橼酸钠抗凝剂（枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/200ml:8g/袋）袋）u10%10%葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙（Ca-GSCa-GS）u血液滤过置换液（血液滤过置换液（

7、CRRT)CRRT)枸橼酸钠抗凝准备工作枸橼酸钠抗凝准备工作STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择u液体输液泵、微量泵、两个三通液体输液泵、微量泵、两个三通u患者患者2 2个小时内的血气分析单个小时内的血气分析单Company Logo 枸橼酸钠抗凝剂产品信息枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血体外抗凝血200ml:8 g 200ml:8 g 2424个月个月H20058912 H20058912 厂家四川南格尔生物科技有限公司四川南格尔生物科技有限公司浓度浓度4%4%Company Logo 置换液配方中置换液配方中NaHCONaHCO3 3剂量需减少剂量需减少Rhe

8、ater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见置换液配方常见置换液配方0.9%NS2000 ml注射用水注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu20 ml15%KCl5 ml50%GS总量总量血液滤过置换液配方需要调整血液滤过置换液配方需要调整30-50mlu枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+u每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠Company Logo 枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝NaHCONaHCO3 3根据置换量调整根据置换量调整置换液速度(L/h)ml/h225-302.530-50355-75C

9、ompany Logo 管路连接及预冲管路连接及预冲u将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端u管路预冲：通常采用肝素盐水管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲生理盐水预冲u将10%Ca-GS输液管路连接至血滤管路的静脉端Company Logo Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙 速度设定速度设定-枸橼酸钠速度枸橼酸钠速度u血流速度血流速度 通常为通常为150-200ml/min150-200ml/minu枸橼酸钠泵速枸橼酸钠泵速(ml/hr)=(ml/hr)=1.3-1.6 x 1.3-1.6 x 血流速血流速(ml/min)(ml/min)u葡萄糖酸钙泵速葡萄

10、糖酸钙泵速(ml/hr)=(ml/hr)=7.7%x 7.7%x 血流速血流速(ml/min)(ml/min)Company Logo 枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100130-1607.9-9.7120156-1929.5-11.7150195-24011.9-14.4180234-28814.3-17.6200260-32015.9-19.5u枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的1.3-1.6倍(时间单位不同)u葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%u实际的速度依照血气分析结果进行调整Company

11、 Logo 1201569.2+(RFR8)1689.2-(RFR2)15019511.6+(RFR8)21011.6-(RFR2)18023413.8+(RFR8)25213.8-(RFR2)枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定2u表格数值仅做初始速度设定参考；u枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整；备注：1-RFR(置换液速度)以升升/小时为单位；2-含钙置换液前置换量较大时，可适当增加补钙速度Company Logo 滤器后补钙前滤器后补钙前(管路采血点管路采血点)血气分析-监测游离钙水平患者外周血患者外周血(动静脉血皆可动静脉血皆可)监测安全性体内监测抗凝效果体外游离钙游离钙1.00

12、1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L0.20 0.40 mmol/LCompany Logo 血气分析的监测频率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24hu第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！u通常Q4-6h的监测频率较为合理！Company Logo 体外体外钙离子水平枸橼酸钠速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr体内体内钙离子水平10%Ca-GS速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr60umol/L-不可逆的低血压 90/60mmHg-不可逆的低氧血症 60mmHg常见并发症多数是由于操作不当枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道小结 1、枸橼酸钠是被推荐为CRRT治疗的首选抗凝剂。2、枸橼酸钠通过结合钙离子而达到抗凝作用。3、枸橼酸钠除了抗凝作用还有减轻机体炎症反应 作用。4、枸橼酸钠抗凝的三个关键点是减少碳酸氢钠的用量、血气分析和补钙。5、枸橼酸钠抗凝出血风险少，无禁忌情况下是一种安全的抗凝剂。谢谢聆听！