极低体重儿的临床问题培训课件.ppt

1、极低体重儿的临床问极低体重儿的临床问题题极低体重儿的现状极低体重儿的现状存活率：存活率：10001499g 9598%1000g 8090%死因：呼吸窘迫和先天性畸形死因：呼吸窘迫和先天性畸形后遗症：后遗症：2025%我院存活率：我院存活率：10001499g 89.2%4 天天 院内获得性院内获得性 25%VLBWIs极低体重儿的临床问题4病原菌的变迁病原菌的变迁30 A群溶血链球菌群溶血链球菌40 革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 E.coli50 产青霉素酶葡萄球菌产青霉素酶葡萄球菌 S.aureus60 革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 70 B群溶血链球菌群溶血链球菌近年来近年来 GBS 80医院获

2、得性感染：医院获得性感染：S.epidermidis革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌极低体重儿的临床问题5感感 染染 途途 径径经胎盘传播经胎盘传播 STORCH(syphilis,toxoplasmosis,other,rubella,CMV,HSV,and HIV)垂直传播垂直传播 上行污染羊水上行污染羊水 通过产道时吸入或吞入通过产道时吸入或吞入产后感染产后感染 皮肤黏膜、消化道、呼吸道等皮肤黏膜、消化道、呼吸道等极低体重儿的临床问题6早发型早发型发病：发病：12H4D暴发，多系统暴发，多系统 肺炎好发肺炎好发产科并发症多：早产，羊膜早破，羊膜炎，产科并发症多：早产，羊膜早破，羊膜炎，母亲发热等

3、母亲发热等病原菌：病原菌：GBS，E.coli,G-肠球菌肠球菌VLBWIs：发病率高（发病率高（IVH，PDA，prolonged ventilation)极低体重儿的临床问题7晚发型晚发型起病较缓起病较缓局部感染较多见局部感染较多见常从产道获得感染常从产道获得感染环境因素更常见环境因素更常见极低体重儿的临床问题8院内获得性感染院内获得性感染与体重及胎龄呈负相关与体重及胎龄呈负相关与早产相关的因素常见与早产相关的因素常见（气管插管，置管，（气管插管，置管，RDS，长时间机械通气，长时间机械通气，BPD，PDA，IVH，NEC）病原菌病原菌 G+54%G-22%fungi 15%极低体重儿的临

4、床问题9败血症的临床表现败血症的临床表现临床表现临床表现%临床表现临床表现%发热发热51嗜睡嗜睡25体温不升体温不升15激惹激惹16呼吸窘迫呼吸窘迫33厌食厌食28Apnea22呕吐呕吐25 青紫青紫 24腹胀腹胀17黄疸黄疸35腹泻腹泻11肝大肝大33极低体重儿的临床问题10首发症状首发症状临床表现临床表现%（N=325）Apnea/心动过缓心动过缓65氧要求增高氧要求增高48呼吸机要求增高呼吸机要求增高38胃肠道问题胃肠道问题46嗜睡嗜睡/肌张力低下肌张力低下37体温不稳定体温不稳定10低血压低血压8极低体重儿的临床问题11WBC countPMN countTotal immature

5、PMN countI:T ratioPlatelet countCRPESRFibronectinHaptoglobin20,0001,100(cord blood)1,500(12 h);600(60 h)0.21.0 mg/dl5 mm/h(first 24 h);age in days plus 3 mm/h(through age 14 days);10-20 mm/h(2 wk of age)10 mg/dl(cord blood)50 mg/ml(after delivery)Less than half of those withfinding have proved infec

6、tionParticularly useful in first hours of lifeRelatively insensitive;findingunusual in uninfected infantsSensitivity 30%-90%;goodnegative predicative valueInsensitive,nonspecific,and latefindingSensitivity 50%-90%Individual laboratories mustestablish normal values;normal value varies inverselywith h

7、ematocritSensitivity 30%-70%Unreliable because of poorsensitivityScreening Tests for Sepsis:Uses and Limitations Test Findings supporting comment(s)possible infection极低体重儿的临床问题12常见的神经系统损害常见的神经系统损害脑白质软化脑白质软化脑室内出血脑室内出血出血后脑积水出血后脑积水多类型的神经元损伤多类型的神经元损伤极低体重儿的临床问题13神经系统预后 36周周时仍需吸氧或用氧依赖时间时仍需吸氧或用氧依赖时间28天和天和/

8、或伴有持或伴有持续胸片异常续胸片异常发生率：发生率：1月，广泛的索状透亮区，伴有条状月，广泛的索状透亮区，伴有条状 密度增高影密度增高影 BPD治疗：呼吸支持，允许性高碳酸血症；治疗：呼吸支持，允许性高碳酸血症；限制液体和使用利尿剂；糖皮质激素有争议；限制液体和使用利尿剂；糖皮质激素有争议；纠正贫血；支气管扩张剂的使用。纠正贫血；支气管扩张剂的使用。极低体重儿的临床问题23呼吸暂停呼吸暂停(Apnea)(Apnea)频发呼吸暂停频发呼吸暂停呼吸暂停的严重程度评估呼吸暂停的严重程度评估危害：脑室周围白质软化危害：脑室周围白质软化治疗：病因治疗，机械刺治疗：病因治疗，机械刺激，吸氧，药物（氨茶碱，

9、激，吸氧，药物（氨茶碱，咖啡因等），机械通气咖啡因等），机械通气极低体重儿的临床问题25动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）发生率与出生体重和胎龄呈显著发生率与出生体重和胎龄呈显著负相关负相关 体重体重g 发生率发生率%胎龄胎龄w 15012040 7 3337 10001500 27 2932 1000 51 28 极低体重儿的临床问题26PDAPDA与与NRDSNRDS的关系的关系 0-24h 24-48h 48-72h 72-96h胎龄胎龄 H R H R H R H R30-33w 87 87 31 56 13 25 0 1129w 80 88 40 84 20 77 7 65

10、H:healthy PDA的发生率的发生率%R:NRDS PDA的发生率的发生率%极低体重儿的临床问题27动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）动脉导管的收缩或舒张影响因素：动脉动脉导管的收缩或舒张影响因素：动脉血氧分压和前列腺素血氧分压和前列腺素E2 对机体的影响：延长机械通气和氧疗的对机体的影响：延长机械通气和氧疗的时间，呼吸暂停，增加感染的机会和时间，呼吸暂停，增加感染的机会和BPD发生的危险性，增加发生的危险性，增加IVH和坏死性和坏死性小肠结肠炎的发生率小肠结肠炎的发生率 治疗：（治疗：（1）限制液体（）限制液体（2）消炎痛或布）消炎痛或布洛芬（洛芬（3）外科手术结扎）外科手术结

11、扎极低体重儿的临床问题28坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎(NEC)(NEC)发病率高发病率高1025%，病死率可达，病死率可达60%以上，在胃肠道喂养前就可能发病，以上，在胃肠道喂养前就可能发病，病情进展迅速病情进展迅速 高危因素：早产，胃肠道缺血，感染高危因素：早产，胃肠道缺血，感染和肠道喂养和肠道喂养临床：早期缺乏特征性表现，常为体临床：早期缺乏特征性表现，常为体温不稳定，喂养不耐受，呼吸暂停等温不稳定，喂养不耐受，呼吸暂停等极低体重儿的临床问题29坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎(NEC)(NEC)预防：尚无很好的方法，主要是对极低预防：尚无很好的方法，主要是对极低体重儿加强三方面的管

12、理：喂养管理，体重儿加强三方面的管理：喂养管理，提倡母乳喂养，预防院内感染及提高提倡母乳喂养，预防院内感染及提高机体的免疫力。机体的免疫力。治疗：绝对禁食，保持内环境的稳治疗：绝对禁食，保持内环境的稳定，予以胃肠外营养，抗菌素的应定，予以胃肠外营养，抗菌素的应用，注意早期休克的表现，及时对用，注意早期休克的表现，及时对症处理，动态腹部平片观察，掌握症处理，动态腹部平片观察，掌握有无外科手术指针有无外科手术指针 极低体重儿的临床问题30早产儿贫血早产儿贫血出现早，程度重，持续时间长。出生体出现早，程度重，持续时间长。出生体重重10001500g，在生后，在生后10周周Hb80g/L；1000g，

13、在生后，在生后4-8周周Hb70g/L临床：心率增快，喂养困难，体重不增，临床：心率增快，喂养困难，体重不增，呼吸暂停呼吸暂停极低体重儿的临床问题31早产儿贫血早产儿贫血病因：病因：红细胞寿命短；生长迅红细胞寿命短；生长迅速，血液稀释；速，血液稀释；EPO水平低；水平低；医源性失血；营养因素医源性失血；营养因素治疗：输血；治疗：输血；rhEPO应用；营应用；营养素的补充养素的补充极低体重儿的临床问题32早产儿视网膜病（早产儿视网膜病（ROPROP）发病率：与胎龄体重成反比，出生体重发病率：与胎龄体重成反比，出生体重1000-1250g 47%，750-1000g 78%，而而750g 90%危

14、险因素：早产和氧疗危险因素：早产和氧疗病变部位的定位分三个区域（病变部位的定位分三个区域（Zone；Zone；Zone III），范围以时钟钟点），范围以时钟钟点表示，病变程度分五期表示，病变程度分五期 极低体重儿的临床问题33极低体重儿的临床问题34各期各期ROPROP的发病时间的发病时间Median5th percentile95th percentileStage 1 ROP34.3*39.1Stage 2 ROP35.432.040.7Stage 3 ROP36.632.642.9ROP plus36.332.642.9Threshold ROP36.933.642.0极低体重儿的临床

15、问题35发病机理发病机理 两大主要因素：两大主要因素：视网膜血管形成不成熟视网膜血管形成不成熟环境因素环境因素极低体重儿的临床问题36预防与治疗预防与治疗维持围产期的稳定维持围产期的稳定严格掌握用氧指征严格掌握用氧指征用氧过程中监测血氧分压及血氧饱和度用氧过程中监测血氧分压及血氧饱和度 （饱和度维持在（饱和度维持在85%-90%）早期筛查（胎龄早期筛查（胎龄34周，出生体重周，出生体重2000g的的早产儿和低体重儿）应于生后早产儿和低体重儿）应于生后4-6周或校正胎周或校正胎龄龄32-34周时进行周时进行治疗：光凝，冷凝，治疗：光凝，冷凝，vitE极低体重儿的临床问题37预预 后后I、II期期90%可自行缓解可自行缓解III期期+少于少于50%自行缓解自行缓解III期期+，经冷凝治疗后，病变进展至严，经冷凝治疗后，病变进展至严重视损害减少重视损害减少50%。光凝与冷凝同样或。光凝与冷凝同样或更有效。更有效。并发症并发症/后遗症：近视、弱视、斜视、后遗症：近视、弱视、斜视、眼球震颤、视网膜破裂、视网膜脱离眼球震颤、视网膜破裂、视网膜脱离极低体重儿的临床问题38 谢 谢!极低体重儿的临床问题39