无创呼吸机的临床应用课件.ppt

1、NIPPVNIPPV的基本工作程序的基本工作程序1.1.合适的工作合适的工作/监护条件监护条件2.2.掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症3.3.病人的教育病人的教育4.4.体位体位(头高头高3030度以上）度以上）5.5.选择和试配带合适的连接选择和试配带合适的连接器器6.6.选择呼吸机选择呼吸机7.7.开动和连接呼吸机，参数的开动和连接呼吸机，参数的初始化。初始化。8.8.逐渐增加辅助通气的压力和逐渐增加辅助通气的压力和容量容量(适应过程）。适应过程）。9.9.严密的监护。严密的监护。10.10.疗效判断疗效判断11.11.防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应12.12.辅助治疗（湿化

2、，排痰等）辅助治疗（湿化，排痰等）1.1.建立开展建立开展NIPPVNIPPV的基础条件的基础条件u人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等监护等u场地（场地（ICUICU，病房，人员病房，人员/病人比例）病人比例）u设备（连接方法，呼吸机）设备（连接方法，呼吸机）u监护和紧急插管的条件监护和紧急插管的条件无创通气临床应用范围无创通气临床应用范围病人吸气努力病人吸气努力流速流速/容量容量正常正常病理早期呼吸功能不全病理早期呼吸功能不全ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危

3、有创通气上机时机有创通气上机时机拔管脱机后无创通气与有创通气在临床应用方面无创通气与有创通气在临床应用方面的关系的关系相互补充相互补充而不是而不是相互代替相互代替无创通气的适用的场合无创通气的适用的场合急诊科急诊科ICU普通病房普通病房（呼吸、心内（呼吸、心内、妇产、儿科、妇产、儿科）家庭、社区家庭、社区围手术期围手术期（外科麻醉）（外科麻醉）康复治疗康复治疗NIPVNIPV无创通气的适应症无创通气的适应症心源性肺水肿心源性肺水肿慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暂停综合症呼吸睡眠暂停综合症（OSASOSAS）重症肌无力重症肌无力肺间质纤维化肺间质纤维化NIPVN

4、IPV无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症u心跳呼吸停止心跳呼吸停止u不合作；不合作；u合并其他器官功能衰竭（血流动力学不合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部穿孔，严重脑部疾病等）疾病等）u上气道阻塞上气道阻塞(排痰障碍）排痰障碍）u近期上腹部手术后；近期上腹部手术后；u误吸可能性高；误吸可能性高；u面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形必要性：必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急应急教育的内容：教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配

5、合，咳嗽吐痰连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。的处理，可能的不良反应（漏气等）等。3.3.病人的教育病人的教育4.4.试用和适应连接方法试用和适应连接方法u 试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等口器等u 吸氧吸氧状态下佩戴头带和连接器状态下佩戴头带和连接器u 调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）u 让患者（或家属）试验让患者（或家属）试验紧急拆除的方法紧急拆除的方法（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）无创正压通气的连接方法无创正压通气的

6、连接方法鼻罩鼻罩面罩面罩鼻囊管鼻囊管唇封唇封接口器接口器无创通气连接的艺术无创通气连接的艺术u为病人选择最合适的鼻为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否件，直接决定无创通气的成功与否 细节决定成败！细节决定成败！伟康伟康PerformancePerformance系列鼻面罩系列鼻面罩Image3Image3Counter DeluxeCounter Deluxe 死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差 张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选 死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高 张口呼吸病人需配合下张口呼吸病人需配合下颌带一起应用颌带一起应用Com

7、fort Lite Corfort CurveCorfort Curve头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角头带八角头带一次性头带一次性头带漏气接头漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头PEVPEV平台漏平台漏气阀气阀漏气接头的漏气量u漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加增加!ComfortClassicComfortClassic一体化漏气一体化漏气口漏气量与压力的关系口漏气量与压力的关系Whisper Swivel IIWhisper Swivel II漏气接漏气接口漏气量与压力的关系口漏

8、气量与压力的关系漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量u漏气量大小nComfortClassicComfortClassic和和ComfortSelectComfortSelect上的一上的一体化漏气口漏气量最小，普通体化漏气口漏气量最小，普通OSASOSAS病人病人使用尚可，但使用尚可，但COCO2 2潴留病人需再接一次性潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头漏气接头或静音漏气接头n一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同量相同nPEVPEV的漏气量最大，且压力上升到一定水的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。平，漏气量不再增大。COCO2 2潴

9、留病人使用潴留病人使用效果最佳效果最佳头带、头帽松紧度调试头带、头帽松紧度调试参考漏气量参考漏气量Air Leak Guidelines 0-6 lpm=头带过紧 7-25 lpm=正合适 26-60 lpm =需要进行进一步调试 60 lpm =漏气警报u同步性能u最大压力，最大漏气补偿能力u控氧模块，氧浓度调整u模式选择u监测（潮气量）和报警无创呼吸机选择 BiPAPBiPAP呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式uS S：自主呼吸模式自主呼吸模式uT T：时间控制模式时间控制模式uS/TS/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式uCPAPCPAP：持续气道正压通气模式持

10、续气道正压通气模式uPCPC：压力控制模式压力控制模式uPAVPAV：成比例辅助通气模式成比例辅助通气模式什么是什么是S S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式u病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供气，呼吸机仅提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自病人自主控制呼吸频率和吸呼比主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间吸气时间u相当于相当于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAPu用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人什么是什么是T T模式模式?用于哪些病人用于哪

11、些病人?TimedTimed时间控制模式时间控制模式u病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTiu相当于相当于PCV-CPCV-Cu主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人人u即即BiPAP BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用呼吸机可以在一定条件下用于有创通气于有创通气什么是什么是S/TS/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间

12、控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式u当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为为S S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为为T T模式模式u自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率对应的周期u如：如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼秒，则呼吸机等待吸机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸秒内能触发呼吸机，呼吸机则为机则为S S工作模式，相反为工作模式，相反为T T模式模式u

13、相当于相当于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PEEP/PCV-Cu使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人什么是什么是PCPC模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Pressure ControlPressure Control压力控制模式压力控制模式u病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供时，呼吸机除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，还控制病人外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为吸频率小于后备通气频率时，为T T模式模式u相当与相

14、当与PCV-A/CPCV-A/Cu主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人病人u仅仅BiPAP BiPAP SynchronySynchrony有该模式有该模式什么是什么是CPAPCPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?uContinueous Positive Airway Pressureu持续气道正压通气u病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道u主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人uPAV(Proportional Assist Ventilation)

15、成比例辅助通气u新一代辅助通气模式新一代辅助通气模式 辅助并扩大病人的通气量辅助并扩大病人的通气量1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)PAV有的优势u病人舒适度提高病人舒适度提高u人机同步性提高人机同步性提高u气道峰压降低气道峰压降低u镇静药物使用减少镇静药物使用减少u减少过度通气减少过度通气u减少肌肉萎缩减少肌肉萎缩u最生理化的通气模式最生理化的通气模式uAverage Volume Assured Pressure Average Volume Assured Pressure SupportSupportu平均容量保证压力支持平均容量保证压力支持uAVAPSAVAP

16、S自动调节压力支持水平，以保证病人自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量获得足够的潮气量uAVAPSAVAPS可用于可用于BiPAPBiPAP SynchronySynchrony中除中除CPAPCPAP以以外的所有模式：外的所有模式：S S，S/TS/T，T T，PCPCAVAPSuAVAPSAVAPS可以理解为自动的可以理解为自动的BiPAPBiPAPu根据设定的目标潮气量根据设定的目标潮气量,自动调节病人自动调节病人的吸气压力的吸气压力(IPAP)IPAP)AVAPSAVAPS的优点的优点uAVAPSAVAPS配合配合BiPAPBiPAP技术和技术和Auto-TrakAuto-

17、Trak机制机制n触发和切换灵敏度触发和切换灵敏度n高峰流速高峰流速n漏气补偿漏气补偿uIPAPIPAP值随着每一次呼吸逐渐改变值随着每一次呼吸逐渐改变n改善病人的舒适性和同步性改善病人的舒适性和同步性u该机制是基于潮气量而不是分钟通气量该机制是基于潮气量而不是分钟通气量u在改善病人舒适性和同步性的基础上，提高在改善病人舒适性和同步性的基础上，提高机械通机械通气的安全性气的安全性u可以用于各种类型的病人可以用于各种类型的病人u远期可减少医护人员的工作量远期可减少医护人员的工作量6.6.初使参数设置初使参数设置u英国胸科学会英国胸科学会20022002年推荐治疗慢性阻塞年推荐治疗慢性阻塞性肺疾病

18、（性肺疾病（COPDCOPD）急性高碳酸血症性呼）急性高碳酸血症性呼吸衰竭时，通气模式和参数设置为：吸衰竭时，通气模式和参数设置为：S/TS/T模式，呼气气道正压为模式，呼气气道正压为0.39-0.39-0.49KPa0.49KPa（4-5cmH4-5cmH2 2O O），吸气气道正压），吸气气道正压（IPAPIPAP）为）为1.18-1.47KPa1.18-1.47KPa（12-12-15cmH15cmH2 2O O），并逐渐增至），并逐渐增至1.96KPa1.96KPa（20cmH20cmH2 2O O），备用支持频率为），备用支持频率为15/min,15/min,备用备用I:EI:E为为

19、1:31:3。治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程u尚未有明确的标准。尚未有明确的标准。u多数文献报导每次用多数文献报导每次用3-63-6小时，每天小时，每天1-31-3次。次。也有报导夜间睡眠时应用。也有报导夜间睡眠时应用。u急性呼吸衰竭治疗急性呼吸衰竭治疗3-73-7天，慢性呼吸衰天，慢性呼吸衰竭可长期应用。竭可长期应用。7.主要监测指标u主观反应主观反应u主要生命体征主要生命体征（RRRR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻减轻Bp,HR,P)Bp,HR,P)u呼吸生理指标（血氧饱合度，潮呼吸生理指标（血氧饱合度，潮 气量，气量，动脉血气等）动脉血气等）u面罩

20、情况（舒适度及漏气情况）面罩情况（舒适度及漏气情况）u有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道呼吸道 分泌物潴留）分泌物潴留）8.8.疗效判断疗效判断u经有效经有效NPPVNPPV治疗，绝大多数患者应在治疗，绝大多数患者应在1-1-2 2小时内主观症状及气体交换指标明显小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在改善。轻中度二氧化碳潴留应在4-64-6小小时好转。时好转。u正规正规NPPVNPPV治疗治疗1-21-2小时后应全面评估患小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。者的一般状况及动脉血气结果。应用无创通气临床应用的策略应用无创通气

21、临床应用的策略 积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善(PaCO2 16%,pH7.30)PaO2 5.3 Kpa气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机HARMONYHARMONY操作程序操作程序-连接管路连接管路1 1、同时按右侧用户键、同时按右侧用户键 及报警静音键及报警静音键 显示开锁图标：显示开锁图标：2、按右侧用户键按右侧用户键 进入下一设置屏幕并进入下一设置屏幕并调节调节IPAPIPAP：2 2、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节EPAPEPAP：3、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节BPMBPM

22、：4 4、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节TITI5 5、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节BI-FLEX(SBI-FLEX(S模式）模式）6 6、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节RAMP:RAMP:7 7、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节起、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节起始压力：始压力：8 8、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节压、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节压力上升时间：力上升时间：9、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节窒息报警时

23、间：窒息报警时间：1010、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节管道脱落报警：管道脱落报警：1111、按右侧用户键进入下一设置屏幕并显示、按右侧用户键进入下一设置屏幕并显示治疗时间：治疗时间：1212、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节背景灯：背景灯：1313、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调节设置锁开关：设置锁开关：护护 理理 措措 施施u观察面罩漏气情况观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张必要时调整固定带张力力;u鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;u指导

24、病人有规律地放松呼吸指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心消除恐惧心理理,尽量闭嘴尽量闭嘴,用鼻呼吸用鼻呼吸,防止腹胀防止腹胀;u指导患者在遇到紧急情况指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽、咳痰如咳嗽、咳痰或呕吐或呕吐)时能迅速拆除连接时能迅速拆除连接,避免误吸；避免误吸；u呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重u同步不良同步不良u低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显uCO2CO2潴留改善不明显潴留改善不明显BiPAPBiPAP呼吸机使用中的常见问题呼吸机使用中的常见问题呼呼 吸吸 困困 难难 症症 状状 加加 重重 原因：原因：u精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩面罩恐惧恐惧u过度用力呼吸过度用力呼吸u过早屏

25、气过早屏气uEPAPEPAP盲目过高，影盲目过高，影响血流动力学响血流动力学u支持压力不足支持压力不足u存在未发现的禁忌存在未发现的禁忌症，如未经引流的症，如未经引流的气胸气胸 解决方法：解决方法：u加强病人辅导和训加强病人辅导和训练练u调整合适的调整合适的EPAPEPAPu调整合适的调整合适的PSPSu仔细查体排除禁忌仔细查体排除禁忌症症同同 步步 不不 良良 原因：原因：u精神紧张精神紧张u漏气过大漏气过大u管道积水过多管道积水过多u机器故障机器故障 解决方法：解决方法：u加强病人的辅导和训练加强病人的辅导和训练u调整鼻调整鼻/面罩的佩带、加面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口用下颌带、减少

26、漏气口开放、检查管道是否漏开放、检查管道是否漏气气u及时清除管道的积水、及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度调整合适的湿化温度u维修维修低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显 原因：原因：uEPAPEPAP太高或太低太高或太低u氧源有问题氧源有问题u吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低u分泌物过多、排分泌物过多、排出不畅出不畅u漏气量过大漏气量过大u治疗时间不足治疗时间不足u其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：u适当调整适当调整EPAPEPAP水平，水平，增大增大FRCFRC。注意同时注意同时提高提高IPAPIPAPu检查氧源检查氧源u提高吸入氧流量提高吸入氧流量u及时吸痰及时吸痰u调整合适的漏气

27、量调整合适的漏气量u延长治疗时间延长治疗时间u调整其它治疗措施调整其它治疗措施COCO2 2 潴潴 留留 改改 善善 不不 明明 显显 原因：原因：uPSPS不够不够u漏气量不够漏气量不够uEPAPEPAP不够不够u分泌物过多，排出分泌物过多，排出不畅不畅u治疗时间不够治疗时间不够u合并合并OSAOSA，夜间夜间EPAPEPAP水平未调整水平未调整u其它治疗？其它治疗？解决方法：解决方法：u增大增大PSPSu适当增大漏气量适当增大漏气量n打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩nIPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀u适当调节适当调节EPAPEPAP，抵消抵消PEEPiPEEPi，减少重复呼吸减

28、少重复呼吸u及时吸痰及时吸痰u延长治疗时间延长治疗时间u调整夜间调整夜间EPAP EPAP 水平水平u调整其它治疗调整其它治疗鼻鼻/面面 罩罩 的的 管管 理理 漏气过多漏气过多u口部漏气口部漏气面罩、下面罩、下颌带颌带u鼻鼻/面罩型号及头带面罩型号及头带调整调整 咽部刺激咽部刺激/干燥干燥u普通恒温湿化器普通恒温湿化器u加温湿化器加温湿化器 HC100HC100 皮肤刺激皮肤刺激/损伤损伤u调整鼻调整鼻/面罩大小及松紧面罩大小及松紧度度u改用更柔软的鼻改用更柔软的鼻/面罩面罩u间断使用间断使用BIPAPBIPAP呼吸机使用后的消毒处理呼吸机使用后的消毒处理 1 1、主机：、主机：用一微湿的布

29、沾一点清洁剂檫机器的外面，用一微湿的布沾一点清洁剂檫机器的外面，待干燥后才能使用。清洁前先断开电源，不要将机待干燥后才能使用。清洁前先断开电源，不要将机器放在水中。器放在水中。2 2、鼻（面）罩、排气阀：、鼻（面）罩、排气阀：用肥皂水或清洁剂彻底清用肥皂水或清洁剂彻底清洁，如不能清洁干净的罩需更换一个新的。洁，如不能清洁干净的罩需更换一个新的。3 3、管道：、管道：用含氯消毒水浸泡用含氯消毒水浸泡3030分钟，然后用清水冲分钟，然后用清水冲洗，再凉干待用。洗，再凉干待用。4 4、头带：、头带：用肥皂水或清洁剂清洗，清水冲洗干净，用肥皂水或清洁剂清洗，清水冲洗干净，凉干待用。凉干待用。消消 毒毒

30、 注注 意意1 1、不要用酒精或含酒精的溶液清洁机器。、不要用酒精或含酒精的溶液清洁机器。2 2、不要用高压蒸气或气体消毒法消毒机器，避、不要用高压蒸气或气体消毒法消毒机器，避免机器的柔软的塑料部分老化变形影响其功免机器的柔软的塑料部分老化变形影响其功能。能。常常 规规 保保 养养 1 1）更换过滤网：）更换过滤网：脏的过滤网如脏的过滤网如果不更换，会使机器工作温度升果不更换，会使机器工作温度升高，减慢流速和输出压力。过滤高，减慢流速和输出压力。过滤网随脏随换没有规定时间。清洁网随脏随换没有规定时间。清洁的过滤网可防止病人吸入脏的带的过滤网可防止病人吸入脏的带刺激颗粒的空气。刺激颗粒的空气。2 2）BIPAPBIPAP机待用时：机待用时：要保持干要保持干净清洁，装上新的过滤网。净清洁，装上新的过滤网。3 3）BIPAPBIPAP机使用过程中：机使用过程中：如发如发现问题（故障）需停用，送检修。现问题（故障）需停用，送检修。4 4）定期监测压力：）定期监测压力：如压力不符，如压力不符，应送检修。应送检修。谢谢您的关注和聆听！谢谢您的关注和聆听！