抗菌药物的临床应用专题知识讲座培训课件.ppt

1、抗菌药物的临床应用专抗菌药物的临床应用专题知识讲座题知识讲座抗菌药物临床应用细则抗菌药物临床应用细则抗菌药物的临床应用专题知识讲座2总则：总则：正确和合理正确和合理目的：目的：提高抗菌药物的疗效提高抗菌药物的疗效 降低抗菌药物不良反应发生率降低抗菌药物不良反应发生率 减少或减缓细菌耐药的发生减少或减缓细菌耐药的发生关键：关键：有无指征应用抗菌药物有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确和合理选用的品种及给药方案是否正确和合理抗菌药物的临床应用专题知识讲座3（一）抗菌药物应用指征（一）抗菌药物应用指征 细菌及其他感染细菌及其他感染1.1.细菌及其他感染证据细菌及其他感染证据（1 1）临

2、床：病人症状）临床：病人症状+体征体征+辅助检查辅助检查（2 2）确诊：病原学检查（痰液、血液、体液、病理）确诊：病原学检查（痰液、血液、体液、病理）2.2.其他感染包括其他感染包括 真菌真菌 支原体支原体 螺旋体螺旋体 结核分枝杆菌结核分枝杆菌 原虫原虫 衣原体衣原体 立克次体立克次体 非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌抗菌药物的临床应用专题知识讲座4（二）抗菌药物选用方法（二）抗菌药物选用方法1.1.尽早查明感染源尽早查明感染源 抗菌治疗前先留取标本，立即送细菌培养抗菌治疗前先留取标本，立即送细菌培养+药敏药敏抗菌药物的临床应用专题知识讲座52.2.抗菌药物选用抗菌药物选用（1 1）病原学治疗）

3、病原学治疗 根据细菌培养和药敏选用根据细菌培养和药敏选用（2 2）经验性治疗）经验性治疗 根据：根据：患者年龄、发病情况、发病场所患者年龄、发病情况、发病场所 原发病灶、基础疾病原发病灶、基础疾病 当地细菌分布、耐药情况当地细菌分布、耐药情况 病情轻重缓急病情轻重缓急 推断：最可能的病原菌推断：最可能的病原菌 选用：最合适的抗菌药物选用：最合适的抗菌药物 后备：根据细菌药敏报告调整用药后备：根据细菌药敏报告调整用药 根据第一次用药后情况调整用药根据第一次用药后情况调整用药抗菌药物的临床应用专题知识讲座6（三）抗菌药物选用依据（三）抗菌药物选用依据1.1.药效学药效学（1 1）抗菌谱）抗菌谱（2

4、 2）抗菌活性）抗菌活性2.2.药代动力学药代动力学（1 1）吸收）吸收（2 2）分布）分布（3 3）代谢）代谢（4 4）排出）排出抗菌药物的临床应用专题知识讲座7（四）抗菌药物治疗方案（四）抗菌药物治疗方案1.1.选用依据选用依据（1 1）病原学）病原学（2 2）感染部位和严重程度）感染部位和严重程度（3 3）患者年龄、生理和病理情况）患者年龄、生理和病理情况（4 4）抗菌药物特点）抗菌药物特点抗菌药物的临床应用专题知识讲座82.2.选用原则选用原则（1 1）品种选择）品种选择科学选择科学选择 根据细菌药敏根据细菌药敏经验选择经验选择 根据：根据：感染部位和轻重缓急感染部位和轻重缓急 病人年

5、龄和基础疾病病人年龄和基础疾病 初次感染和反复感染初次感染和反复感染 是否用过抗生素？哪些抗生素？疗效如何？是否用过抗生素？哪些抗生素？疗效如何？当地细菌流行和耐药情况当地细菌流行和耐药情况抗菌药物的临床应用专题知识讲座9（2 2）给药剂量）给药剂量 原则：按抗菌药物的治疗剂量范围原则：按抗菌药物的治疗剂量范围小剂量（治疗剂量范围低限）小剂量（治疗剂量范围低限）轻症感染（如上呼吸道感染）轻症感染（如上呼吸道感染）尿路感染（尿药浓度远高于血药浓度）尿路感染（尿药浓度远高于血药浓度）大剂量（治疗剂量范围高限）大剂量（治疗剂量范围高限）重症感染（如败血症）重症感染（如败血症）抗菌药物不易到达的部位（

6、如中枢感染）抗菌药物不易到达的部位（如中枢感染）中剂量中剂量 一般感染，具体根据实际情况和用药经验一般感染，具体根据实际情况和用药经验抗菌药物的临床应用专题知识讲座10（3 3）给药途径）给药途径根据感染程度根据感染程度 轻度：口服轻度：口服 中重度：静脉中重度：静脉 附：序贯治疗附：序贯治疗 原则：病情好转后尽早从静脉改为口服原则：病情好转后尽早从静脉改为口服 依据：感染基本控制（体温正常依据：感染基本控制（体温正常3 3天以上、天以上、外围血象基本正常、外围血象基本正常、感染灶大部吸收）感染灶大部吸收）抗菌药物的临床应用专题知识讲座11局部用药局部用药 指征：全身给药后感染部位难以达到治疗

7、浓度指征：全身给药后感染部位难以达到治疗浓度中枢感染中枢感染鞘内注射鞘内注射包裹性脓肿包裹性脓肿腔内注射腔内注射眼科、五官科、皮肤科等眼科、五官科、皮肤科等局部用药局部用药 选择选择刺激性小，不易吸收，不易导致耐药性和过敏性的刺激性小，不易吸收，不易导致耐药性和过敏性的杀菌剂杀菌剂青霉素和头孢菌素易产生过敏反应，不可局部应用青霉素和头孢菌素易产生过敏反应，不可局部应用氨基糖苷类耳毒性大，不可局部滴耳氨基糖苷类耳毒性大，不可局部滴耳抗菌药物的临床应用专题知识讲座12（4 4）给药次数）给药次数 原则：根据药代动力学和药效学原则：根据药代动力学和药效学 次数：根据药物的半衰期长短次数：根据药物的半

8、衰期长短抗菌药物的临床应用专题知识讲座13（5 5）疗程）疗程原则：根据感染程度原则：根据感染程度疗程疗程一般：体温正常、症状消退后一般：体温正常、症状消退后72-9672-96小时小时特殊：疗程长特殊：疗程长 败血症败血症 伤寒伤寒 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 骨髓炎骨髓炎 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 结核病结核病 扁桃体炎扁桃体炎 肺脓肿肺脓肿 溶血性链球菌咽炎溶血性链球菌咽炎 深部真菌病深部真菌病抗菌药物的临床应用专题知识讲座14（6 6）联合用药）联合用药 原则：单一药物能有效治疗的感染不需联合用药原则：单一药物能有效治疗的感染不需联合用药 指征指征 病原菌尚未查明的严重感染病原菌尚未

9、查明的严重感染 单一药物不能控制的混合感染单一药物不能控制的混合感染 单一药物不能控制的严重感染单一药物不能控制的严重感染 易对药物产生耐药性的感染（如结核病）易对药物产生耐药性的感染（如结核病）需减少药物的毒副作用（减少毒性大的药物剂量）需减少药物的毒副作用（减少毒性大的药物剂量）注意注意 选用具有协同或相加作用的药物联合选用具有协同或相加作用的药物联合 避免选用毒副作用相同的药物联合避免选用毒副作用相同的药物联合 通常选用二种药物联合，三种及以上药物联合仅适用于通常选用二种药物联合，三种及以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病个别情况，如结核病 联合用药后药物的毒副作用增多，必须预防联合用

10、药后药物的毒副作用增多，必须预防抗菌药物的临床应用专题知识讲座15（一）内科、儿科预防用药（一）内科、儿科预防用药1.1.预防一种或二种特定病原菌入侵体内引起预防一种或二种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，预防任何细菌入侵则往的感染可能有效，预防任何细菌入侵则往往无效。往无效。2.2.预防一段时间内发生的感染可能有效，长预防一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药常常无效。期预防用药常常无效。抗菌药物的临床应用专题知识讲座163.3.患者原发病可以治愈或缓解，预防用药可能有效，患者原发病可以治愈或缓解，预防用药可能有效，反之，预防用药应尽量不用或少用。反之，预防用药应尽量不用或少用。4.

11、4.通常不宜常规预防性用药的情况通常不宜常规预防性用药的情况（1 1）病毒感染：普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰）病毒感染：普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等髓炎、水痘等（2 2）昏迷、休克、心衰、中毒、肿瘤）昏迷、休克、心衰、中毒、肿瘤（3 3）免役抑制剂应用者）免役抑制剂应用者5.5.对某些细菌和病毒感染的预防参见书本表对某些细菌和病毒感染的预防参见书本表1 1抗菌药物的临床应用专题知识讲座17（二）外科手术预防用药（二）外科手术预防用药1.1.目的目的 预防手术部位感染，包括切口感染和手术预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染。所涉及的器官和腔隙感染。2.2.原

12、则原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药否预防用药抗菌药物的临床应用专题知识讲座18（1 1）清洁手术）清洁手术 不需要预防用药条件不需要预防用药条件 手术野为无菌部位手术野为无菌部位 局部无炎症、无损伤局部无炎症、无损伤 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相同的器官与外界相同的器官 手术野无污染手术野无污染抗菌药物的临床应用专题知识讲座19 需要需要预防用药指征预防用药指征 手术范围大、时间长、污染机会多手术范围大、时间长、污染机会多 手术涉及重要器官，一旦感染将造成严重后手术涉及重要器官，一旦

13、感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等果，如头颅、心脏、眼内手术等 异物植入手术，如人工瓣膜植入、心脏起搏异物植入手术，如人工瓣膜植入、心脏起搏器放置、人工关节置换等器放置、人工关节置换等 高龄或免疫缺陷者等高危人群高龄或免疫缺陷者等高危人群抗菌药物的临床应用专题知识讲座20（2 2）清洁）清洁-污染手术污染手术呼吸道、消化道和泌尿生殖道手术呼吸道、消化道和泌尿生殖道手术经以上器官的手术，如经口咽部手术、经直肠经以上器官的手术，如经口咽部手术、经直肠前列腺手术、经阴道子宫切除术前列腺手术、经阴道子宫切除术开放性骨折或创伤手术开放性骨折或创伤手术（3 3）污染手术）污染手术 需要预防用药需

14、要预防用药（4 4）术前已有感染的手术）术前已有感染的手术 如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属于预防性应用。于预防性应用。抗菌药物的临床应用专题知识讲座213.3.药物选择药物选择 视预防目的而定视预防目的而定（1 1）预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物）预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物（2 2）预防器官）预防器官-腔隙感染，需根据手术野污染或可腔隙感染，需根据手术野污染或可能污染的菌种选用，并参考本院细菌耐药状况能污染的菌种选用，并参考本院细菌耐药状况选用，如肠

15、道手术应选用对大肠埃希菌和脆弱选用，如肠道手术应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的药物拟杆菌有效的药物（3 3）选用的药物必须疗效肯定、安全、使用方便）选用的药物必须疗效肯定、安全、使用方便和价格较低的品种和价格较低的品种抗菌药物的临床应用专题知识讲座224.4.给药方法给药方法（1 1）清洁手术）清洁手术术前术前0.5-1h0.5-1h或麻醉开始时给药，使手术切或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到杀灭手术过程口暴露时局部组织中已达到杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。中入侵切口细菌的药物浓度。手术时间手术时间3h3h或失血量或失血量1500ml1500ml，可术中，可术中第二

16、次给药（使用长半衰期抗菌药物除第二次给药（使用长半衰期抗菌药物除外）。外）。药物的有效时间应包括整个手术过程和术药物的有效时间应包括整个手术过程和术后后4h4h，总的预防用药时间不超过，总的预防用药时间不超过24h24h，个别，个别情况可延长至情况可延长至48h48h。抗菌药物的临床应用专题知识讲座23（2 2）清洁）清洁-污染手术污染手术 预防用药时间为预防用药时间为24h24h，必要时延长至，必要时延长至48h48h（3 3）污染手术）污染手术 根据情况酌情延长根据情况酌情延长（4 4）术前已有感染的手术）术前已有感染的手术 属抗菌药物治疗性应用，不属于预防性应用属抗菌药物治疗性应用，不属

17、于预防性应用抗菌药物的临床应用专题知识讲座245.5.手术分类及预防用药手术分类及预防用药手术种类手术种类手术特点手术特点预防用药预防用药清洁手术清洁手术无损伤，无炎症，手术无破坏性，无损伤，无炎症，手术无破坏性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等与外界相通器官与外界相通器官一般不用，仅用一般不用，仅用于高危病人于高危病人清洁清洁-污染污染经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出，经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出，阑尾切除、经口咽、阴道、尿路、阑尾切除、经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小操作胆道等，该处无感染，或微小操作失误失误一般需要，尤其一般需要，尤其有危险因素者

18、有危险因素者污染污染自胃肠道较大量溢出，新鲜创伤，自胃肠道较大量溢出，新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道，或有感染入侵途径为尿路或胆道，或有重大操作失误重大操作失误需要需要严重污染严重污染-感染感染急性细菌性炎症、创伤有坏死组织急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪便污染残留，异物、粪便污染抗感染治疗抗感染治疗抗菌药物的临床应用专题知识讲座256.6.手术预防用药方案手术预防用药方案 详见书本表详见书本表3 3抗菌药物的临床应用专题知识讲座26（一）肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）肾功能减退患者抗菌药物的应用1.1.基本原则基本原则（1 1）尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征）尽量避

19、免使用肾毒性药物，确有应用指征时必须调整给药方案时必须调整给药方案（2 2）根据感染程度、病原菌种类及药敏选用无）根据感染程度、病原菌种类及药敏选用无肾毒性或低肾毒性药物肾毒性或低肾毒性药物（3 3）根据肾功能）根据肾功能 程度和药物在体内排出途径程度和药物在体内排出途径调整给药剂量及方法调整给药剂量及方法抗菌药物的临床应用专题知识讲座272.2.药物选择和给药方案药物选择和给药方案（1 1）主要由肝胆排泄或由肝脏代谢或经肾和）主要由肝胆排泄或由肝脏代谢或经肾和肝胆同时排出的药物用于肾功能肝胆同时排出的药物用于肾功能 者，维持者，维持原剂量或略减量。原剂量或略减量。（2 2）主要经肾排泄，药物

20、本身无毒性或轻度）主要经肾排泄，药物本身无毒性或轻度肾毒性，用于肾功能肾毒性，用于肾功能 者，剂量适当减量。者，剂量适当减量。（3 3）肾毒性药物避免用于肾功能）肾毒性药物避免用于肾功能 者，如确有者，如确有指征使用时，需监测血药浓度以调整给药方指征使用时，需监测血药浓度以调整给药方案。也可按照肾功能案。也可按照肾功能 程度减量程度减量(以内生肌酐以内生肌酐清除率为准清除率为准)，疗程中监测肾功能。，疗程中监测肾功能。抗菌药物的临床应用专题知识讲座283.3.具体用药具体用药抗菌药物抗菌药物肾功能减退时的应用肾功能减退时的应用红霉素、红霉素、阿奇霉素阿奇霉素等大环内等大环内酯类酯类氨苄西林氨苄

21、西林头孢哌酮头孢哌酮氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦氯霉素氯霉素可应用，按原治疗量或可应用，按原治疗量或略减量略减量阿莫西林阿莫西林头孢曲松头孢曲松阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸两性霉素两性霉素B哌拉西林哌拉西林头孢噻肟头孢噻肟替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸异烟肼异烟肼利福平利福平美洛西林美洛西林头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素苯唑西林苯唑西林伊曲康唑口服液伊曲康唑口服液多西环素多西环素青霉素青霉素头孢氨苄头孢氨苄头孢唑肟头孢唑肟氧氟沙星氧氟沙星磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑可应用，治疗量需减少可应用，治疗量需减少羧苄西林羧苄西林头孢拉定

22、头孢拉定头孢吡肟头孢吡肟左氧氟沙星左氧氟沙星甲氧苄啶甲氧苄啶阿洛西林阿洛西林头孢头孢 呋辛呋辛氨曲南氨曲南加替沙星加替沙星氟康唑氟康唑头孢唑啉头孢唑啉头孢西丁头孢西丁亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁环丙沙星环丙沙星吡嗪酰胺吡嗪酰胺头孢噻吩头孢噻吩头孢他啶头孢他啶美罗培南美罗培南庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素避免使用，确有指征应避免使用，确有指征应用者调整给药方案用者调整给药方案*妥布霉素妥布霉素去甲万古霉素去甲万古霉素奈替米星奈替米星替考拉宁替考拉宁阿米卡星阿米卡星氟胞嘧啶氟胞嘧啶卡那霉素卡那霉素伊曲康唑静脉注射剂伊曲康唑静脉注射剂链霉素链霉素四环素四环素呋喃妥因呋喃妥因特比萘芬特比萘芬不

23、宜选用不宜选用土霉素土霉素萘啶酸萘啶酸肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用注：注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清楚率（也可自血肌酐值获得）调整给药剂量或给药间期需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清楚率（也可自血肌酐值获得）调整给药剂量或给药间期抗菌药物的临床应用专题知识讲座29（二）肝功能减退患者抗菌药物的应用（二）肝功能减退患者抗菌药物的应用1.1.基本原则基本原则（1 1）需考虑肝功能）需考虑肝功能 对药物在体内的影响程度。对药物在体内的影响程度。（2 2）肝功能）肝功能 时药物及其代谢产物发生毒性反应时药物及其代谢产物发生毒性反应的可能性。的可能性。抗菌药

24、物的临床应用专题知识讲座302.2.药物选择和给药方案药物选择和给药方案（1 1）主要由肾排泄或肝肾同时排泄，肝功能）主要由肾排泄或肝肾同时排泄，肝功能 时药物清除正常或时药物清除正常或 不明显，药物本身无明不明显，药物本身无明显毒性，肝功能显毒性，肝功能 患者可按原剂量应用。患者可按原剂量应用。（2 2）主要由肝脏代谢和清除的药物，肝功能）主要由肝脏代谢和清除的药物，肝功能 时药物清除时药物清除，药物本身无明显毒性，肝功，药物本身无明显毒性，肝功能能 患者需减量慎用，治疗中需监测肝功能。患者需减量慎用，治疗中需监测肝功能。（3 3）主要由肝脏代谢和清除的药物，肝功能）主要由肝脏代谢和清除的药

25、物，肝功能 时药物清除时药物清除，药物本身或可导致毒性反应，药物本身或可导致毒性反应，肝功能肝功能 患者应避免使用此类药物。患者应避免使用此类药物。抗菌药物的临床应用专题知识讲座313.3.具体用药具体用药抗菌药物抗菌药物肝功能减退时的应用肝功能减退时的应用青霉素青霉素庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素氧氟沙星氧氟沙星按原治疗量应用按原治疗量应用头孢唑林头孢唑林妥布霉素妥布霉素去甲万古霉素去甲万古霉素左氧氟沙星左氧氟沙星头孢他啶头孢他啶阿米卡星等阿米卡星等氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素多粘菌素环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星哌拉西林哌拉西林头孢噻吩头孢噻吩红霉素红霉素甲硝唑甲硝唑严重肝病时减量慎用

26、严重肝病时减量慎用阿洛西林阿洛西林头孢噻肟头孢噻肟克林霉素克林霉素氟罗沙星氟罗沙星美洛西林美洛西林头孢曲松头孢曲松氟胞嘧啶氟胞嘧啶羧苄西林羧苄西林头孢哌酮头孢哌酮伊曲康唑伊曲康唑林可霉素林可霉素培氟沙星培氟沙星异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素酯化物红霉素酯化物两性霉素两性霉素B磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用四环素类四环素类酮康唑酮康唑氯霉素氯霉素咪康唑咪康唑利福平利福平特比萘芬特比萘芬肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用注：注：*活动性肝病时避免应用活动性肝病时避免应用抗菌药物的临床应用专题知识讲座32（三）老年患者抗菌药物的应用（三）老年

27、患者抗菌药物的应用1.1.老年人肾功能生理性老年人肾功能生理性，故应按肾功能，故应按肾功能 情况减情况减量给药，可用正常治疗量的量给药，可用正常治疗量的2/3-1/22/3-1/2，青霉素、，青霉素、头孢菌素和其他头孢菌素和其他 内酰胺类的大多数品种属此类。内酰胺类的大多数品种属此类。2.2.老年人宜选用毒性低的老年人宜选用毒性低的 内酰胺类药物，毒性大内酰胺类药物，毒性大的氨基糖苷类、（去甲）万古霉素等药物应尽的氨基糖苷类、（去甲）万古霉素等药物应尽量避免，有明确应用指征时，应严密观察下慎量避免，有明确应用指征时，应严密观察下慎用，同时应监测血药浓度。用，同时应监测血药浓度。抗菌药物的临床应

28、用专题知识讲座33（四）新生儿患者抗菌药物的应用（四）新生儿患者抗菌药物的应用1.1.新生儿肝肾未发育成熟，应避免应用毒性新生儿肝肾未发育成熟，应避免应用毒性大的药物，如大的药物，如氨基糖苷类、（去甲）万古氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、氯霉素等。确有应用指征时，必须霉素、氯霉素等。确有应用指征时，必须监测血药浓度。监测血药浓度。抗菌药物的临床应用专题知识讲座342.2.避免应用或禁用可能发生不良反应的药物避免应用或禁用可能发生不良反应的药物抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发发 生生 机机 制制氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾

29、排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药磺胺药脑性核黄疸脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害（动物）软骨损害（动物）不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不良，齿及骨骼发育不良，牙齿黄染牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类磺胺药及呋喃类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中

30、缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物的临床应用专题知识讲座353.3.新生儿肾功能不完善，主要经肾排泄的新生儿肾功能不完善，主要经肾排泄的青霉青霉素类、头孢菌素类等素类、头孢菌素类等 内酰胺类药物需减量内酰胺类药物需减量4.4.新生儿体重和器官日益成熟，药物在新生儿新生儿体重和器官日益成熟，药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此应的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此应按日龄调整给药方案按日龄调整给药方案抗菌药物的临床应用专题知识讲座36（五）小儿患者抗菌药物的应用（五）小儿患者

31、抗菌药物的应用1.1.氨基糖苷类氨基糖苷类 有耳、肾毒性，应避免使用，有明确使用指征有耳、肾毒性，应避免使用，有明确使用指征且又无其他药物时方可选用，并在治疗中严密且又无其他药物时方可选用，并在治疗中严密观察，有条件应监测血药浓度。观察，有条件应监测血药浓度。2.2.（去甲）万古霉素（去甲）万古霉素 有肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用，有肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用，并在治疗中严密观察，应监测血药浓度。并在治疗中严密观察，应监测血药浓度。3.3.喹诺酮类喹诺酮类 对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于1818岁以下未成年人。岁以下未成年人。抗菌

32、药物的临床应用专题知识讲座37（六）妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（六）妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用1.妊娠期妊娠期 需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响（1 1）对胎儿有致畸或明显毒性作用）对胎儿有致畸或明显毒性作用 喹诺酮类等，应避免应用喹诺酮类等，应避免应用（2 2）对母体和胎儿有毒性作用对母体和胎儿有毒性作用 氨基糖苷类、（去甲）万古霉素等，应避免应用，氨基糖苷类、（去甲）万古霉素等，应避免应用，确有应用指征时，必须监测血药浓度确有应用指征时，必须监测血药浓度（3 3）对母体和胎儿无明显毒性作用对母体和胎儿无明显毒性作用 青霉素类、头孢菌素等青霉素

33、类、头孢菌素等 内酰胺类和磷霉素等内酰胺类和磷霉素等（4 4）FDAFDA（美国食品药品管理局）按药物在妊娠期应用（美国食品药品管理局）按药物在妊娠期应用时的危险性分为时的危险性分为ABCDXABCDX类，可供药物选用时参考类，可供药物选用时参考抗菌药物的临床应用专题知识讲座38FDAFDA分类分类抗微生物药抗微生物药A.A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.B.动物中研究无危险性，动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人或对动物有毒性，但人类研究无危险性类研究无危险性青霉素类青霉素类红霉素红霉素两性霉素两性霉素B B甲硝唑甲硝唑头

34、孢菌素类头孢菌素类阿奇霉素阿奇霉素特比萘芬特比萘芬呋喃妥因呋喃妥因青霉素类青霉素类+内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂克林霉素克林霉素利福布丁利福布丁磷霉素磷霉素乙胺丁醇乙胺丁醇氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南C.C.动物研究显示毒性，动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受但用药时可能患者的受益大于危险性益大于危险性亚胺培南亚胺培南/西司他西司他丁丁氟康唑氟康唑磺胺药磺胺药/甲氧苄啶甲氧苄啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶氯霉素氯霉素伊曲康唑伊曲康唑氟喹诺酮类氟喹诺酮类利福平利福平克拉霉素克拉霉素酮康唑酮康唑利奈唑胺利奈唑胺异烟肼异烟肼万古霉素万古霉素氟胞嘧啶氟胞

35、嘧啶吡嗪酰胺吡嗪酰胺D.D.已证实对人类有危险已证实对人类有危险性，但仍可能受益多性，但仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类X.X.对人类致畸，危险性对人类致畸，危险性大于受益大于受益喹宁喹宁乙硫异烟胺乙硫异烟胺利巴韦林利巴韦林抗菌药物的临床应用专题知识讲座39前表注：前表注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权

36、衡利弊决定是否选用；类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用类：禁用（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、氯）妊娠期患者接受氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。以调整给药方案。抗菌药物的临床应用专题知识讲座402.2.哺乳期哺乳期 哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳

37、汁分泌，存在对乳儿潜在影响，并可能出现不良反应存在对乳儿潜在影响，并可能出现不良反应 为了安全，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均为了安全，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳宜暂停哺乳抗菌药物抗菌药物可导致乳儿可导致乳儿氨基糖苷类氨基糖苷类听力听力 氯霉素氯霉素骨髓抑制骨髓抑制磺胺类磺胺类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血青霉素青霉素过敏反应过敏反应抗菌药物的临床应用专题知识讲座41抗菌药物的临床应用专题知识讲座42（一）适应症（一）适应症1.1.青霉素青霉素 青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素青霉素V V（苯氧甲基青霉素）（苯氧甲基青霉

38、素）主要作用于主要作用于G G+菌（链球菌、不产青霉素酶金葡菌、肠菌（链球菌、不产青霉素酶金葡菌、肠球菌、淋球菌、放线菌、梅毒螺旋体等）球菌、淋球菌、放线菌、梅毒螺旋体等）抗菌活性抗菌活性有效血浓度时间有效血浓度时间用法用法青霉素青霉素G G强强6-8h6-8hv v普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素中中12-24h12-24hm m苄星青霉素苄星青霉素中中4 4周周m m青霉素青霉素V V弱弱6-8h6-8hpopo抗菌药物的临床应用专题知识讲座432.2.耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素 甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林林、氯唑西林 主要作用于

39、产青霉素酶的主要作用于产青霉素酶的G G+菌菌抗菌药物的临床应用专题知识讲座443.3.广谱青霉素广谱青霉素 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林美洛西林 抗菌谱除抗菌谱除G G+菌外，还包括部分肠杆菌科细菌菌外，还包括部分肠杆菌科细菌（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌），其中哌拉西林、阿洛西林、美洛西林菌），其中哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对铜绿假单胞菌亦有良好的抗菌作用对铜绿假单胞菌亦有良好的抗菌作用抗菌药物的临床应用专题知识讲座45（二）注意事项（二）注意事项1.1.必须询问有无青霉素过敏史，

40、必须先做青霉必须询问有无青霉素过敏史，必须先做青霉素皮试。素皮试。2.2.一旦发生过敏性休克，必须就地抢救。一旦发生过敏性休克，必须就地抢救。3.3.大剂量可引起青霉素脑病（腱反射大剂量可引起青霉素脑病（腱反射、肌肉痉、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应），易挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应），易出现在老年和肾功能出现在老年和肾功能 者。者。4.4.不用于鞘内注射。不用于鞘内注射。5.5.青霉素钾盐不可静脉注射青霉素钾盐不可静脉注射6.6.在碱性溶液中易失活。在碱性溶液中易失活。抗菌药物的临床应用专题知识讲座46抗菌活性抗菌活性用用 法法G G+G G-静静 脉脉口口 服服第一代第一代+-

41、唑林、噻吩、拉定唑林、噻吩、拉定拉定、氨苄、羟氨苄拉定、氨苄、羟氨苄第二代第二代+呋辛、替安呋辛、替安克洛、呋辛、丙烯克洛、呋辛、丙烯第三代第三代-+噻肟、曲松、他啶、哌酮噻肟、曲松、他啶、哌酮克肟、泊肟克肟、泊肟第四代第四代金葡金葡+头孢吡肟头孢吡肟阴沟阴沟+产气产气+沙雷沙雷+抗菌药物的临床应用专题知识讲座47（一）适应症（一）适应症主主 要要 抗抗 菌菌 谱谱第一代第一代甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌溶血性链球菌溶血性链球菌肺炎球菌肺炎球菌第二代第二代同上同上脑膜炎球菌脑膜炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌大肠埃希菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌抗菌药物的临床应用专题知识讲座4

42、8主主 要要 抗抗 菌菌 谱谱第三代第三代 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 他啶及哌酮对铜绿假单胞菌有效他啶及哌酮对铜绿假单胞菌有效 三代比较三代比较感染感染适宜适宜肠道肠道噻肟噻肟胆道胆道哌酮哌酮泌尿道泌尿道曲松曲松铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌他啶他啶第四代第四代 同第三代同第三代 对第三代耐药的阴沟、产气、沙雷可能有效对第三代耐药的阴沟、产气、沙雷可能有效 可用于中性粒细胞缺乏伴发热的经验治疗可用于中性粒细胞缺乏伴发热的经验治疗抗菌药物的临床应用专题知识讲座49(二二)注意事项注意事项1.1.禁用于对任何一种头孢菌素有过敏史和青霉素禁用于对任何一种头孢菌素有过敏史和青霉素过敏性休克的患者。过敏性休克

43、的患者。2.2.用药前询问有无头孢菌素和青霉素过敏史用药前询问有无头孢菌素和青霉素过敏史?过过敏情况和程度敏情况和程度?确有应用指征时须谨慎使用确有应用指征时须谨慎使用,用用药中密切观察药中密切观察,一旦发生过敏反应一旦发生过敏反应,立即停药并立即停药并作相应处理。作相应处理。3.3.第三代主要经肾排泄第三代主要经肾排泄,肾功能肾功能 时须调整剂量时须调整剂量,哌酮及曲松部分经胆道排泄哌酮及曲松部分经胆道排泄,肝功能肝功能 时须调时须调整剂量。整剂量。4.4.第一代与氨基糖苷类合用加重肾毒性。第一代与氨基糖苷类合用加重肾毒性。5.5.哌酮可导致凝血酶原哌酮可导致凝血酶原 而出血，合用维生素而出

44、血，合用维生素K K可可预防。预防。抗菌药物的临床应用专题知识讲座50 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆抗菌药物的临床应用专题知识讲座51（一）适应症（一）适应症1.1.超广谱抗生素，对超广谱抗生素，对G+G+、G-G-和多数厌氧菌和多数厌氧菌具有强大抗菌活性，用于重症感染。具有强大抗菌活性，用于重症感染。2.2.对多数对多数 内酰胺酶高度稳定，尤其适用内酰胺酶高度稳定，尤其适用于于ESBLESBL。3.3.对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。单胞菌抗菌作用差。抗菌药物的临床应用专题知识讲

45、座52(二二)注意事项注意事项1.1.不宜用于轻症感染不宜用于轻症感染,不可作为预防用药。不可作为预防用药。2.2.亚胺培南可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍亚胺培南可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等中枢不良反应等中枢不良反应,故不适用于中枢感染。故不适用于中枢感染。美罗培南、帕尼培南无此副作用，但原有美罗培南、帕尼培南无此副作用，但原有癫痫者使用，仍需严密观察抽搐等中枢不癫痫者使用，仍需严密观察抽搐等中枢不良反应。良反应。3.3.肾功能肾功能 和老年人使用时应根据肾功能酌和老年人使用时应根据肾功能酌情减量。情减量。抗菌药物的临床应用专题知识讲座53 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 替卡西林替卡西林

46、/克拉维酸克拉维酸 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦抗菌药物的临床应用专题知识讲座54（一）适应症（一）适应症1.1.适用于产适用于产 内酰胺酶而对内酰胺酶而对 内酰胺类药物耐药内酰胺类药物耐药的细菌感染。不推荐用于对复方制剂中抗生的细菌感染。不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产素敏感的细菌感染和非产 内酰胺酶的耐药内酰胺酶的耐药菌感染。菌感染。抗菌药物的临床应用专题知识讲座552.2.抗菌谱抗菌谱 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂产产 内酰胺酶的细菌内酰胺酶的细菌阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸流感

47、嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌大肠埃希菌等肠杆菌科细菌大肠埃希菌等肠杆菌科细菌甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦同上同上头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦大肠埃希菌等肠杆菌科细菌大肠埃希菌等肠杆菌科细菌替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦拟杆菌属等厌氧菌拟杆菌属等厌氧菌抗菌药物的临床应用专题知识讲座56（二）注意事项（二）注意事项1.1.询问青霉素过敏史（包括询问青霉素过敏史（包括 内酰胺酶抑制剂）并内酰胺酶抑制剂）并进行青霉素皮试，有过敏者禁用青霉素类进行青霉素皮试，有过敏者禁用青霉素类/内内酰胺酶

48、抑制剂。酰胺酶抑制剂。2.2.有头孢菌素或舒巴坦过敏史禁用头孢哌酮有头孢菌素或舒巴坦过敏史禁用头孢哌酮/舒巴舒巴坦，有青霉素过敏史者慎用，有青霉素过敏性坦，有青霉素过敏史者慎用，有青霉素过敏性休克史者禁用。休克史者禁用。3.3.发生过敏反应须立即停药，发生过敏性休克应发生过敏反应须立即停药，发生过敏性休克应立即抢救。立即抢救。4.4.有肾功能不全者应根据肾功能有肾功能不全者应根据肾功能 程度调整剂量。程度调整剂量。5.5.本类药物不推荐用于儿童。本类药物不推荐用于儿童。抗菌药物的临床应用专题知识讲座57常用：常用：阿米卡星阿米卡星 奈替卡星奈替卡星 庆大霉素庆大霉素 异帕米星异帕米星 妥布霉素

49、妥布霉素 依替卡星依替卡星抗菌药物的临床应用专题知识讲座58（一）适应症（一）适应症1.1.肠杆菌科细菌感染。肠杆菌科细菌感染。2.2.铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌，但常与铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌，但常与其他抗生素联合应用。其他抗生素联合应用。3.3.庆大霉素或链霉素可治疗土拉菌病、鼠疫和庆大霉素或链霉素可治疗土拉菌病、鼠疫和布鲁菌病。布鲁菌病。4.4.链霉素可用于结核病的联合疗法。链霉素可用于结核病的联合疗法。5.5.新霉素口服可用于结肠术前准备或局部。新霉素口服可用于结肠术前准备或局部。6.6.巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。7.7.大观霉素仅用于单纯性

50、淋病。大观霉素仅用于单纯性淋病。抗菌药物的临床应用专题知识讲座59（二）注意事项（二）注意事项1.1.有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，故用药期间应监测有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，故用药期间应监测肾功能、听力和神经肌肉症状。肾功能、听力和神经肌肉症状。2.2.对社区获得性感染的主要致病菌（肺炎球菌、溶血性链对社区获得性感染的主要致病菌（肺炎球菌、溶血性链球菌）作用差，故门急诊呼吸道感染不宜选用。因其肾球菌）作用差，故门急诊呼吸道感染不宜选用。因其肾毒性，也不宜用于尿路感染。毒性，也不宜用于尿路感染。3.3.老人、儿童尽量避免使用，必需用时应监测血药浓度。老人、儿童尽量避免使用，必需用时应监测