抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座培训课件.ppt

1、抗菌药物临床应用指导抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识建议建议原则专业知识讲座讲座 抗菌药物的概况抗菌药物的概况指导原则指导原则起草的背景起草的背景指导原则指导原则的具体内容的具体内容 我院使用抗菌药物的情况分析我院使用抗菌药物的情况分析内内 容容 提提 纲纲抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座2指导原则涉及的范围指导原则涉及的范围 主要限于治疗主要限于治疗细菌细菌、支原体支原体、衣原体衣原体、立克立克次体次体、螺旋体螺旋体、真菌真菌等病原微生物所致的感等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，染性疾病的抗菌药物，不包括不包括病毒性疾病和病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物寄生虫病的治疗

2、药物抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座3 一、抗一、抗 菌菌 药药 物物 概概 述述抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座4抗菌药物的概述抗菌药物的概述 19351935年年 Domagk Domagk发现百浪多息对链球菌发现百浪多息对链球菌感染的小鼠感染的小鼠 有保护作用，后者成有保护作用，后者成第一个抗第一个抗细菌感染的药物应用于临床。细菌感染的药物应用于临床。抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座5抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座619281928年年 青霉菌。青霉菌。19351935年年 百浪多息百浪多息19401940年年 提纯青霉素，并用于临床。提

3、纯青霉素，并用于临床。1940195019401950年年 链霉素链霉素(1944)(1944)，氯霉素、多粘菌素，氯霉素、多粘菌素(1947)(1947)，金霉素，金霉素(1948)(1948)，土霉素，土霉素(1950)(1950)，红霉素，红霉素(1952)(1952)，卡那霉素，卡那霉素(1957)(1957)，利，利福霉素福霉素(1957)(1957)19591959年年 分离提纯出青霉素母核分离提纯出青霉素母核6-6-氨基青霉烷酸。氨基青霉烷酸。1960197019601970年年 庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷类、大

4、环内酯类及林可霉素等问世。苷类、大环内酯类及林可霉素等问世。1970198019701980年年 半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅速发展。硫霉素被发现，同时第一个速发展。硫霉素被发现，同时第一个-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂克拉克拉维酸问世维酸问世 1980199019801990年年 第三代头孢菌素，新型第三代头孢菌素，新型-内酰胺类，喹诺酮类抗菌内酰胺类，喹诺酮类抗菌药物迅速发展。药物迅速发展。1980200019802000年年 新型新型-内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类，内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类，-内酰胺酶

5、抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种的开发，侧重扩大抗菌谱，改变药代动力特点及降低不良反种的开发，侧重扩大抗菌谱，改变药代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现。应。第四代头孢菌素出现。抗菌药物的大爆发抗菌药物的大爆发抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座7 青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等：红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素：链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星：四环素，土霉素，多西环素四环素，土霉素，多西环素：

6、“沙星沙星”家族家族：磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，磺胺多辛磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，磺胺多辛：呋喃妥因，呋喃唑酮呋喃妥因，呋喃唑酮：杆菌肽，多粘菌素类杆菌肽，多粘菌素类抗菌药物的大爆发抗菌药物的大爆发抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座8二指导原则起草的背景二指导原则起草的背景抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座9抗菌药物抗菌药物 万用灵药？万用灵药？抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座10 抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座11抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座12 中国是世界上中国是世界上滥用抗菌药物滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造最为严重的国家之一

7、，由此造成的成的细菌耐药性细菌耐药性和和药源性疾病药源性疾病的问题尤为突出的问题尤为突出u每年约有三万儿童因不恰当的使用耳毒性药物造成每年约有三万儿童因不恰当的使用耳毒性药物造成耳聋，其中耳聋，其中9595以上为氨基糖苷类抗生素！以上为氨基糖苷类抗生素！u仅提前使用第三代头胞这一项，就使我国每年浪费仅提前使用第三代头胞这一项，就使我国每年浪费卫生资源卫生资源7 7亿元亿元;u抗生素滥用年损失抗生素滥用年损失800800亿元亿元u225225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的例药源性死亡中，由抗菌药物引起的9797例，占例，占43.1%43.1%抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座131.

8、耐药性耐药性2.毒副反应、变态反应毒副反应、变态反应3.菌群失调、二重感染和院内感染菌群失调、二重感染和院内感染4.资源有限，研发费用非常昂贵资源有限，研发费用非常昂贵抗菌药物摆在我们面前的问题抗菌药物摆在我们面前的问题抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座14抗菌药物指导原则起草背景抗菌药物指导原则起草背景抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座15抗菌药物指导原则起草经过抗菌药物指导原则起草经过20012001年年1111月月 卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和国家中医药管理局医政司研究决定，共同国家中医药管理局医政司研究决定，共同组织起草指

9、导原则，组织起草指导原则，20042004年年5 5月月 论证修订后形成终稿。论证修订后形成终稿。20042004年年8 8月月1919日日 颁布实施颁布实施抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座16 三三 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座17指导原则目录指导原则目录 抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座18指导原则指导原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则n抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则n抗菌药物在抗

10、菌药物在特殊特殊病理、生理状况患者中应病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则 抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座19(一一)临床临床治疗性治疗性用药的基本原则用药的基本原则n诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物（病例一）（病例一）n根据药敏试验结果选用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物n按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 n治疗方案治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。点制定。品种选择品种选择 给药剂量给药剂量 给药次数给药次数

11、 给药途径给药途径 疗程疗程 联合应用联合应用抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座20病例病例1 1 无指针滥用抗生素无指针滥用抗生素男性患者，男性患者，3636岁。单纯岁。单纯发热发热1 1个月个月，体温波动于，体温波动于3838左右，外周左右，外周血白细胞总数和分类均不高，在当地医院未能明确诊断，但是却血白细胞总数和分类均不高，在当地医院未能明确诊断，但是却按照细菌感染先后使用了包括喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素按照细菌感染先后使用了包括喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类抗菌药物多达十余种抗菌药物，体温不仅没有减退，反而逐渐类抗菌药物多达十余种抗菌药物，体温不仅没有减退，反而逐渐升高

12、。入我院时体温升高。入我院时体温3939 ，精神萎靡，胃纳极差，不愿下床活动。，精神萎靡，胃纳极差，不愿下床活动。体格检查发现体格检查发现颈部有数十个成串的肿大的细小淋巴结颈部有数十个成串的肿大的细小淋巴结，可活动，可活动，没有压痛。外周血白细胞总数和分类不高，嗜酸性细胞计数亦正没有压痛。外周血白细胞总数和分类不高，嗜酸性细胞计数亦正常，反复血液培养没有找到细菌，骨髓穿刺检查没有发现异常，常，反复血液培养没有找到细菌，骨髓穿刺检查没有发现异常，其他各项检查均没有发现可供确诊的依据。拟行颈部淋巴结活检。其他各项检查均没有发现可供确诊的依据。拟行颈部淋巴结活检。入院时根据病史和体格检查结果，认为感

13、染的依据不足，所入院时根据病史和体格检查结果，认为感染的依据不足，所以停止使用任何抗细菌药物，同时积极进行相关检查。停药后第以停止使用任何抗细菌药物，同时积极进行相关检查。停药后第二天体温开始下降，第三天接近正常，第四天完全正常。此时原二天体温开始下降，第三天接近正常，第四天完全正常。此时原来肿大的颈部淋巴结不可触及，也就无法进行淋巴活检。继续观来肿大的颈部淋巴结不可触及，也就无法进行淋巴活检。继续观察一周体温不再上升，病人一般情况迅速改善，恢复健康。察一周体温不再上升，病人一般情况迅速改善，恢复健康。抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座21 一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体

14、温正常、症状消退后72729696小时小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。给药途径给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服

15、时应药效；病情好转能口服时应及早及早转为口服给药。转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）致过敏、不常使用）给药疗程给药疗程抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座22抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗 凡使用一种药物能够达到治疗目的时，凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。不要使用第二种和第三种。抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座23抗菌药物的联合应用指针抗菌药物的联合应用指针 1.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严病原菌尚未查明的严重感染，包括

16、免疫缺陷者的严重感染。重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制混合感染。单一抗菌药物不能控制混合感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。心内膜炎、败血症等）。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。5.5.联合用药时可以减少毒性反应。联合用药时可以减少毒性反应。抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座24联合用药时宜选用具有协同或相加联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物

17、联合抗菌作用的药物联合不良反应相同的药物应避免联合应用不良反应相同的药物应避免联合应用为了防止二重感染，延迟耐药性的为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不产生，一般用二联即可，最多不超过三联。超过三联。抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座25(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则n内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防

18、用药，预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应，预防用药应尽量不用或少用尽量不用或少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。抗菌药物临床应用指导建

19、议建议原则专业知识讲座26n外科手术预防用药外科手术预防用药基本原则基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.1.清洁手术清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长手术范围大、时间长/手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器/异物植入手术异物植入手术/高龄高龄或免疫缺陷者等高危人群或免疫缺陷者等高危人群2.2.清洁清洁-污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。3.3.污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。4.4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌

20、药物治疗性应用，不属术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。预防应用范畴。(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座27药物品种的选择药物品种的选择 视预防目的而定视预防目的而定 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对

21、较低的品种。方便及价格相对较低的品种。n外科手术预防用药外科手术预防用药抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座28手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术

22、第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、

23、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座291.1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定

24、。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉啉 1-2g 1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g 1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g 1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g 0.5g。3.3.对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。杆菌感染。必要时可联合使用。4.4.耐甲氧西林葡

25、萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。万古霉素预防感染。抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座30给药方法给药方法 在在术前术前0.50.52 2小时小时内给药，或麻醉开始时给药。内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给，可手术中给予

26、第予第2 2剂。剂。覆盖时间覆盖时间n清洁手术：抗菌药物的清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术应包括整个手术过程和手术结束后结束后4 4小时，小时，总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时小时，个别情况可延，个别情况可延长至长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用药一次的清洁手术，术前用药一次即可；即可；n清洁污染手术：清洁污染手术：预防用药时间亦为预防用药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。污染手术可依据患者情况酌量延长。对于已经感染

27、的患者，按治疗性应用的原则而定。对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。n外科手术预防用药外科手术预防用药抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座31(三三)抗菌药物在特殊病理、生理状抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则况患者中应用的基本原则 抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座32n基本原则基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物尽量避免使用肾毒性抗菌药物根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人根据患者肾功能减退程度以及

28、抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法体内排出途径调整给药剂量及方法肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座33n避免使用避免使用氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉）伊曲康唑（静脉）n不宜选用不宜选用四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因因、萘啶酸、萘啶酸肾功能减退用药调整肾功能减退用药调整抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座34肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用n主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，主要由肝脏清除的药

29、物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性，可正常应用但无明显毒性，可正常应用红霉素、林可霉素、红霉素、林可霉素、克林霉素克林霉素n药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应能减退时清除减少，并可导致毒性反应氯霉素、氯霉素、利福平、红霉素酯化物利福平、红霉素酯化物n药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量调整剂量 内酰胺类内酰胺类n慎用慎用林可霉素、培氟沙星、异烟肼林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时（活动性肝炎时避免）避免）n避免避免红霉素酯化物

30、、四环素类、氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性两性-B-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座35老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用n尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药正常治疗量的正常治疗量的2/32/31/21/2n宜选用毒性低并具宜选用毒性低并具杀菌杀菌作用的抗菌药物作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常内酰胺类为常用药物用药物应尽可能

31、避免使用应尽可能避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用，使给药有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化方案个体化抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座36新生儿和小儿患者抗菌药物的应用新生儿和小儿患者抗菌药物的应用生理特点：生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差缺乏，肾清除率较差u避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗菌药物u避免应用或避免应用或禁用禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物可能发生严重不良反应的抗菌药物 u主要主要的青霉素类、头孢菌素

32、类等的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺内酰胺类药物需减量应用，以防蓄积中毒类药物需减量应用，以防蓄积中毒u应用时应按应用时应按日龄日龄调整给药方案调整给药方案抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座37妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用n需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响n对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用酮类，妊娠期避免应用n对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类，万对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类，万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，古霉素等，妊娠期避

33、免应用；确有应用指征时，须须在血药浓度监测下使用在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效，以保证用药安全有效n药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况内酰胺类和磷霉素等均属此种情况抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座38FDA对药物的妊娠危险性分级标准对药物的妊娠危险性分级标准 A级级：在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性安全使用安全使用B级级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资在动物

34、生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 慎用慎用C级级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性能患者的受益大于危险性 充分权衡利弊充分权衡利弊D级级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。权衡风险，严密观察权衡风险，严密观察 X级级：对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益禁用禁用抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座39常见抗菌药物的分级常见抗菌药物的分级

35、抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座40指导原则第二部分指导原则第二部分抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座42一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理n各医疗机构应各医疗机构应结合本机构实际结合本机构实际，根据抗菌药物特点、，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使非限制使用、限制使用与特殊使用用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。三类进行分级管理。第二部分第二部分 抗菌药物临床

36、应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座43n分级原则分级原则 安全、有效、不宜耐药，价格低廉安全、有效、不宜耐药，价格低廉 存在局限性存在局限性不良反应明显，不宜随意使用不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；床资料尚较少或并不优于现用药物者；价格昂贵价格昂贵 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗

37、菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座44抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座45分级管理办法分级管理办法n临床选用抗菌药物应遵循指导原则，参照临床选用抗菌药物应遵循指导原则，参照“各类各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物选用药物n对轻度与局部感染患者：首先选用对轻度与局部感染患者：首先选用非限制非限制使用抗菌使用抗菌药物；药物；n严重感染、免疫功能低下者合并感染严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n特殊使用抗菌特殊使用抗菌药物的选用应

38、从严控制药物的选用应从严控制第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座46 分级管理办法分级管理办法n 临床医师临床医师-非限制使用非限制使用抗菌药物抗菌药物-限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n 具有具有，经抗感染或有，经抗感染或有关专家会诊同意，具有关专家会诊同意，具有签名签名-特殊使用特殊使用抗菌药物，抗菌药物，第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座47归为归为“特殊使用特殊使用”的抗菌药物的抗菌药物n第四代头孢菌素：第四代头孢菌素：头孢吡肟头孢吡肟、头孢匹罗

39、、头孢、头孢匹罗、头孢噻利；噻利；n碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁、美罗培南、帕尼培南美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等;n糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、万古霉素、去甲去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；n抗真菌药物抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、（口服剂、注射剂），两性霉素注射剂），两性霉素B B含脂制剂等。含脂制剂等。抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲

40、座48二、病原微生物检测二、病原微生物检测n各级医院应重视病原微生物检测工作，切实各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果试验结果n三级医院三级医院必须建立符合标准的临床微生物实必须建立符合标准的临床微生物实验室并建立室内质量控制标准，接受室间质验室并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查量评价检查n二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室微生物实验室第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的

41、管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座49三、管理与督查三、管理与督查n各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌抗菌药物临床应用实施细则药物临床应用实施细则”。n建立和完善建立和完善，并履行其职责，并履行其职责，开展合理用药开展合理用药，本机构临床合理用本机构临床合理用药工作；依据指导原则和药工作；依据指导原则和“实施细则实施细则”，定期，定期与不定期进行与不定期进行第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应

42、用指导建议建议原则专业知识讲座50 抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座51四四 我院抗菌药物使用情况分析我院抗菌药物使用情况分析抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座52门诊抗菌药物处方分析门诊抗菌药物处方分析一、联合使用抗生素的情况一、联合使用抗生素的情况 抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座53二、抗生素使用中存在的问题二、抗生素使用中存在的问题 无指针用药无指针用药 选用抗菌药物品种不合理选用抗菌药物品种不合理 联合用药不当联合用药不当 给药剂量不合理给药剂量不合理 溶媒使用不当溶媒使用不当 给药间隔不正确给药间隔不正确 开药的疗程过长开药的疗程过长抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座54 谢谢大家！谢谢大家！抗菌药物临床应用指导建议建议原则专业知识讲座55