抗菌药物临床应用指导原则指南在合理用药中的价值-课件.pptx

1、抗菌药物临床应用指导原则指南在合理用药中的价值抗菌药物的临床应用 抗菌药物的应用目的 预防,治疗 抗菌药物的品种选择 目标性和经验性 抗菌药物的使用方法 局部与全身(口服,肌注,静脉)单用与联合 疗程 特别人群中的应用 抗菌治疗的策略 序贯治疗,逐步升级与降阶梯治疗,轮换用药抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗？(是感染性疾病不)用那一类抗感染药物？(是细菌、真菌或其他病原体感染)用哪一种抗菌药物？(是什么细菌引起的感染)细菌对所选药物敏感不？(近期当地耐药性监测结果如何)用药剂量足够不？每天一次依然分次给药？(药物PK/PD)静脉用药依然口服治疗？(药物的生物利用度)

2、药物能达到感染部位如肺脓肿内部不？(药物的组织浓度)药物作用够强大不？(杀菌或抑菌,要联合用药不)病人的身体状况能承受这种药物不？(肝肾功能等副作用)没有更廉价但效果仍良好的药物？(药物经济学分析)用1周就停药感染会复发不？(用药疗程问题)会引起二重感染不？(对正常菌群的影响)会出现耐药菌不？(防细菌耐药突变浓度)在中国临床有供货的抗菌药物超过100种！青霉素类 一代头孢 二代头孢 三代头孢与四代头孢 B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂 碳青霉烯类 头霉素类与其他B内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 糖肽类 抗真菌药物 临床医师在感染领域已陷入有史以来最严重的困境 在传统的感染病尚未完全

3、控制的同时,新的感染病和病原体仍在不断涌现 在抗感染化疗药物不断增加的同时,许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧 感染-微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业,但临床缺乏足够认识 药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生细菌耐药防治策略建立医院处方委员，对一定时期内医院用药方针作出决策 提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和选择性有限药敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告12种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）制定抗菌药物治疗指南停用高耐药抗生素或定期“开放”高新抗生素为决策和管理部门提供咨询抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征）48

4、h医嘱自动停止（48h后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定）研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物临床医师分级处方权开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床对非医学领域的抗生素及其应用进行管理普及和强化抗菌药物学及其相关教育管理学术和教育社区呼吸道感染经验性治疗 VS 目标(病原学)治疗 需要时间 检验技术落后 尚未认识的病原菌 感染菌与污染菌区分 常规培养病原菌分离不出 常规抗菌药物容易覆盖 社区获得性肺炎病原菌 门诊病人4050%病原体不明 肺炎链球菌920,所有痰培养的病人 肺炎支原体1337,所有血清学的病人 肺炎衣原体17%嗜肺军团菌0

5、、713%住院但不入ICU 肺炎链球菌2060 流感嗜血杆菌310%金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌哪些CAP需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料 需要住院的中度病情的肺炎 需要住ICUICU的重症肺炎必须做 诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳是否感染:肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎是否耐药菌感染:绿脓杆菌,MRSAMRSA,PRSPPRSP是否特别病原感染:结核,真菌,PCPPCP,肺吸虫应该建立什么样的经验性用药？经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方

6、案 良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案“抗菌药物应用指南”能够规范经验性用药指导文件该如何称呼？抗菌药物临床应用指南 抗菌药物标准治疗指南 抗菌药物使用规范 抗菌药物临床合理应用指导方案 抗菌药物应用原则 抗菌药物临床应用指导原则须强制执行的程度差别:指南,规范,方法,原则。“零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规定 减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的细菌耐药现象 引起公众对抗菌药物问题的关注 抗菌药物临床应用指导原则 在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物 提

7、高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节约有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应指导原则VS应用指南 由于我国地广人多,不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有特别大的差异,要求这些医院都用统一的“指南”来指导临床用药是不现实的,也是不合理的 假如只有原则而没有细则(“指南”),即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等,则特别难有效发挥指导临床用药的作用不同地区、不同医院应依照各自的情况、依照自己医院所收治的病人的病种和病情,制定实施细则抗菌药物临床应用指导原则实施细则抗菌药物临床应

8、用指南应该制订如何的抗菌药物应用指南？抗菌药物应用指南的类型 总体原则与大纲 专门领域或疾病的具体细则 全国性、省市级、医院层面抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原,依照病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、依照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订(一)品种选择:(二)给药剂量:(三)给药途径:(四)给药次数:(五)疗程:(六)抗菌药物的联合应用要有明确指征:抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用

9、药可显著增加抗菌作用(顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期,以图阻止其发生防止原有感染的复发(如风湿热)预防潜伏感染激活再治疗高危人群与易感病原体紧密接触后免疫抑制患者机会性感染外科手术预防用药基本原则1、清洁手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:手术范围大、时间长、污染机会增加;手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;异物植入手术,如

10、人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时估计污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物。3、污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。外科预防用抗菌药物的选择 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感

11、染或全身性感染,则需依据手术野污染或估计的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法 接受清洁手术者,在术前0、5 52 2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。假如手术时间超过3小时,或失血量大(1500 ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(24 h(16):OR=1、03(0、77,1、36)

12、多剂6 months after repair)physiological,functional or innocent murmursDental procedures and antibiotic prophylaxis Prophylaxis remended Not remendedSee Dental procedures and upper respiratory interventions for antibiotic regimens、Any procedure that causes bleeding from the gingiva,mucosa or bone inclu

13、ding:dental extractionssurgical drainage of dental abscessmaxillary or mandibular osteotomiessurgical repair or fixation of a fractured jawdental implant and re-implantation of avulsed teethperiodontal procedures including probing,scaling,root planing and surgeryendodontic surgery and instrumentatio

14、n beyond root apexplacement of orthodontic bands(but not brackets)intraligamentary local anaesthetic injectionsnatural shedding of primary deciduous teethdental examination,other than periodontal probinglocal anaesthetic injections(apart from intraligamentary)intracanal endodontic treatmentrestorati

15、ve dental treatment(operative or prosthetic)rubber-dam placementplacement/removal of prosthetic or orthodontic appliancestaking of impressionsfluoride treatmenttaking of intraoral radiographsorthodontic appliance adjustmentbrushing,flossingOther procedures and antibiotic prophylaxis Prophylaxis reme

16、ndedNot remendedRespiratory tract(see Dental procedures and upper respiratory interventions for antibiotic regimens)tonsillectomy/adenoidectomyrigid bronchoscopysurgery involving bronchial mucosaflexible bronchoscopy+/-biopsyendotracheal intubation tympanostomy tube insertionGenitourinary tract(see

17、Genitourinary and gastrointestinal procedures for antibiotic regimens)prostatic surgery,transrectal prostatic biopsy;urethral dilatation,cystoscopyvaginal delivery in presence of infection or prolonged labourcircumcision(ritual,especially in Aborigines)surgical procedures in the presence of infectio

18、n(eg urethral catheterisation,uterine dilatation and curettage,therapeutic abortion,sterilisation procedures,insertion or removal of intrauterine contraceptive device)vaginal hysterectomyvaginal deliverycaesarean section(see Obstetric and gynaecological surgery for information on surgical prophylaxi

19、s for caesarean section)surgical procedures in the absence of infection(eg urethral catheterisation,uterine dilatation and curettage,therapeutic abortion,sterilisation procedures,insertion or removal of intrauterine contraceptive device)Gastrointestinal tract(see Genitourinary and gastrointestinal p

20、rocedures for antibiotic regimens)sclerotherapy for oesophageal varicesendoscopic retrograde cholangiographybiliary tract surgerysurgical operations involving the intestinal mucosa except for endoscopy(including colonoscopy),biopsy and percutaneous endoscopic gastrostomytransoesophageal echocardiogr

21、aphyendoscopy+/-biopsy,including colonoscopypercutaneous endoscopic gastrostomyOther procedures Standard treatment guidelinesStandard treatment guidelines 标准治疗方案(STG)STG)Step 1-Identify working groupStep 1-Identify working group Step 2-Develop an overall plan for Step 2-Develop an overall plan for d

22、eveloping and implementing STGdeveloping and implementing STG Step 3-Identify the diseases for Step 3-Identify the diseases for which STGs are neededwhich STGs are needed Step 4-Determine the appropriate Step 4-Determine the appropriate treatmenttreatment Step 5 Step 5 Determine what information Det

23、ermine what information should be included in the STGsshould be included in the STGs Step 6-Draft the STGs for ments and Step 6-Draft the STGs for ments and pilot testpilot test Step 7-Implement:publish,launch,Step 7-Implement:publish,launch,disseminate,train and supervisedisseminate,train and super

24、viseStep 8-UpdateStep 8-Update 急性支气管炎的抗生素治疗 背景:对初级保健机构最常见的急性支气管炎的抗生素治疗尚有争议。大多数临床医生不顾专家的劝告仍然使用抗生素处方。目的:急性支气管炎患者估计特别少显示细菌感染证据。假如抗生素有效可缩短病程;假如无效,则抗生素耐药危险性估计增加。本评价的目的在于评估临床诊断急性支气管炎患者应用抗生素的效果。检索策略:我们检索了Medline,Embase,文章所列的参考文献和作者收集至1996年止的文献,1989年至1996年的科技情报检索数据库。纳入标准:比较任何抗生素与安慰剂治疗急性支气管炎的随机对比试验。资料收集和分析:至

25、少两名评价员提取资料并评估试验的质量。主要结果:8项研究共包括750名患者,年龄8-65岁以上,包括吸烟和非吸烟者。试验质量不一。对结果测量变异进行了评估。在许多情况下,只报道了两组间有统计学显著性差异的结果。总之,抗生素使用组效果略胜于安慰剂组,随访中少有报道感受不适(OR:0、42;95%CI:0、22至0、82),内科医生评估无明显改善(OR:0、43;95%CI:0、23至0、79),或有异常的肺部结果(OR:0、33,95%CI:0、13至0、86),较快重返工作或恢复日常活动(加权均数差:早0、7天,95%CI:0、2至1、3)。抗生素治疗的患者报告更多的副作用(OR:1、64:9

26、5%CI:1、05至2、57)如:恶心,呕吐,头痛,皮疹或阴道炎。评价者结论:抗生素治疗急性支气管炎有少许治疗效果,副作用危险相对小。由于发表的研究倾向于报道那些仅仅是有统计学意义的结果数据,因此本分析对抗生素的效果估计估计过高。新加坡成人抗生素使用指南(2000、1)新加坡卫生署 新加坡医学研究学会 新加坡医学会内科分会证据等级a 证据来自随机对比试验(randomised controlled trial,RCT)的荟萃分析b 证据至少来自1份RCTa 证据至少来自1份对比非随机研究文献b 证据至少来自1份设计周密设计的卡方检验论文 证据来自周密设计的非卡方检验论文,如比较研究、相关研究及

27、病例研究。证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验推荐意见A(证据等级a、b)在大量高质量论文基础上,至少有1篇RCT论文。B(证据等级a、b、)需要有实用的严格的临床研究,但不是随机临床研究。C(证据等级)证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验;未直截了当用于临床研究无症状的细菌尿A 无症状的细菌尿病人不推荐使用抗生素,但孕妇需要使用。(A,b)UTI妇女A 女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。长效磺胺、氟喹诺酮及甲氧氨苄嘧啶(A,b)B 女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺,疗程7天;或用萘啶酸治疗,疗程7天。A 女性膀胱炎治疗,用长效磺胺或氟喹诺酮

28、治疗,推荐疗程为3天。(A,b)A 单次剂量比多日疗法效果差,不推荐为女性膀胱炎常规治疗。(A,a)B 女性反复发作UTI的治疗方法是,用小剂量持续预防或性交后预防,为期36个月。有效药物是长效磺胺、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧氨苄嘧啶(B,a)男性UTIB 急性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮,疗程4周。(B,)B 慢性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮,疗程12周。(B,)C 慢性无菌性前列腺炎的治疗选择是土霉素或红霉素。(C,)女性肾盂肾炎B 女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第1、2代头孢霉素加氨基糖甙类住院治疗;或用内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物亦有效;轻症病人可选用口服第

29、1、2代头孢霉素、内酰胺酶抑制剂。如有尿细菌培养结果,可依次调整抗生素,疗程为14天。(B,)孕妇UTIA 孕妇无症状细菌尿应用依照培养与敏测结果选用抗生素,以减少肾盂肾炎及其他合并征。(A,a)B 孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第1、2代头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺(后3个月妊娠慎用)。可依照细菌培养及敏感试验调整抗生素,疗程为7天。(B,)B 孕妇肾盂肾炎的推荐经验治疗是第3代头孢霉素。依照细菌培养及敏感试验调整抗生素,疗程为14天。(B,)有合并症UTIC 有合并征的UTI应依照细菌培养及敏感试验选用抗生素,出现症状后可用经验治疗,但用抗生素前应先取标本,作细菌培养,依照结果调整药物。(

30、C,)A 轻、中度有合并征的UTI 病人,推荐用口服氟喹诺酮、长效磺胺。(A,b)C 轻、中度有合并征的UTI 病人,另一种治疗方案是用第1、2代头孢霉素或内酰胺酶抑制剂。(C,)C 有基础病或住院病人罹患有合并症的UTI,推荐使用静脉第3代头孢霉素、氟喹诺酮或内酰胺酶抑制剂;另一种治疗方案是用静脉氨苄青霉素加氨基糖甙类亦有效。(C,)社区获得性呼吸道感染的常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 军团菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 病毒 金葡菌 革兰阴性杆菌University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibioti

31、c Use PULMONARY INFECTIONS Clinical SettingEmpiric TreatmentLikely PathogensDefinitive TreatmentDosage RegimenDurationmunity Acquired PneumoniaWithout orbidity1 and 60 years of age or gram negative bacilli on sputum Gram stainlevofloxacin5as aboveas aboveas above10-14 days4H、influenzaeTMP/SMX8-10mg/

32、kg/d TMP,IV in 3-4 divided dosesLegionella spp、azithromycin500 mg IV q 24 hr(change to PO within 48 hr)5 daysTransplant recipient(on cyclosporin A or tacrolimus)levofloxacin5 S、pneumoniaepenicillin G2,3600,000mu IV q 6 hr14-21 days4H、influenzaelevofloxacin500 mg q 24 hr10-14 days4Mycoplasma spp、Chla

33、mydia pneumoniaeLegionella spp、Aspiration PneumoniaOutpatient acquiredpenicillin G+metronidazoleoral florapenicillin G+10-12mu IV q day in 4 divided doses10-14 days1metronidazole500mg IV/PO q 12 hourNosoial(includes nursing home)ampicillin/sulbactam+gentamicinoral floraampicillin/sulbactam1、5gm IV q

34、 6 hour10-14 daysgentamicinsee Table VIEnterobacteriaceaeTMP/SMX+8-10mg/kg/d TMP IV in 3-4 divided dosesmetronidazole500mg IV/PO q 12 hourP、aeruginosapiperacillin+3gm IV q 6 hourgentamicinsee Table VIS、aureusnafcillin2 or2gm IV q 4-6 hourcefazolin2500mg IV q 8 hourA、baumaniireview susceptibility dat

35、amunity-Acquired Pneumonia(CAP)的有关诊治指南 加拿大感染性疾病学会和胸科学会CIDS和CTS1993,2000 Candian Guidelines for the Initial Management of CAP 美国胸科学会ATS 1993,2001 Guidelines for management of Adults with CAP 美国感染性疾病学会IDSA 1998,2000,2003 Practice Guidelines for the Management of CAP in Adults 美国American Health Consult

36、ants:ASCAP Panel 2002 CAP Year 2002 Antibiotic Selection and Management update 英国胸科学会BTS 1993,2001(A),2002(C)Guidelines for Management of CAP in Adults Guidelines for Management of CAP in Childhood美国医院感染控制发展历史1、Beginning Explorations(1960s)2、Era of Expansion(1970s)3、Reaction and Response(1980s)4、Reg

37、ulations and Guidelines(1990s)5、Interventional Epidemiology(2000 and beyond)常见病原治疗 肺炎链球菌新一代大环内酯类 肺炎支原体 阿奇霉素或克拉霉素 肺炎衣原体(单独或混合)或 流感嗜血杆菌多西环素 呼吸道病毒 其他病原体 军团菌 结核杆菌 地方性真菌备注:(1)除外HIV感染估计的病人;(2)5090病原体不能检出;(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差,而新一代大环内酯类的耐受性好;(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药;(*)病死率15常见病原治疗 肺炎链球菌(包括DRSP)肺炎支原体 肺炎衣原体 混合感染(细菌+不典型病

38、原,V)流感嗜血杆菌 肠道革兰阴性杆菌 呼吸道病毒 其他病原体 卡他莫拉菌、军团菌吸入(厌氧菌)、结核杆菌、地方性真菌备注:(1)除外HIV感染估计的病人;(2)5090病原体不能检出;(3)抗菌治疗无特别的次序;(4)阿莫西林1g q8h;同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌;(*)病死率5%。应该住院而在门诊治疗病死率可达20%B-内酰胺类(口服头孢泊肟、头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸;或先头孢曲松然后转口服头孢泊肟)加大环内酯类或多西环素或(单用)抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类常见病原治疗 肺炎链球菌(包括DRSP)流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 混合感染(细菌+

39、不典型病原)肠道革兰阴性杆菌 吸入(厌氧菌)病毒 军团菌 其他:结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫备注:(1)除外HIV感染估计的病人;(2)1/31/2病原体不能检出;(3)抗菌治疗无特别的次序;(4)使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面假如B-内酰胺类对酶敏感;(5)抗假单胞菌的药物不作常规使用(假如无此项危险因素);(*)病死率525,常发生于头7天内静脉用B-内酰胺类(头孢呋肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、大剂量阿莫西林)加(静脉或口服)大环内酯类或多西环素或(静脉单用)抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类常见病原治疗 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 混合感染(细菌+

40、不典型)病毒 军团菌 其他结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫备注:(1)除外HIV感染估计的病人;(2)1/31/2病原体不能检出;(3)抗菌治疗无特别的次序;(4)使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面假如B-内酰胺类对酶敏感静脉单用阿奇霉素或多西环素B-内酰胺类(大环内酯类过敏或不能耐受)或(单用)抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类常见病原治疗 肺炎链球菌(包括DRSP)军团菌 肠道革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 其他:肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌备注:(1)除外HIV感染估计的病人;(2)1/31/2病原体不能检出;(3)抗菌治疗无特别的次序;(4

41、)抗假单胞菌的药物不作常规使用(假如无此项危险因素);(*)病死率可达50%静脉用B-内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松)加(静脉用)大环内酯类(阿奇霉素)或加(静脉用)氟喹诺酮类常见病原 治疗 绿脓杆菌 肺炎链球菌(包括DRSP)军团菌 肠道革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 其他肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌备注:(1)需要联合用药;(2)假如B-内酰胺类过敏,用氨曲南氨基糖苷类抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类(头孢吡肟,亚胺培南,美罗培南,哌拉西林/三唑巴坦)静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类(环丙沙星)或静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类静脉用氨基

42、糖苷类静脉用大环内酯类(阿奇霉素)(或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类)The epidemiology of CAP among hospitalized adultsPorath A,Schlaeffer F,Lieberman D、J Infect 1997 Jan;34(1):41-8;Thorax 1996 Feb;51(2):179-84%病例:346。男占53%,平均年龄 49、3+/-19、5(17-94);方法:1年。血和胸水pleural fluid培养,特异血清试验确定病原结果:80、6%找到病原,133(38、4)为超过1种的病原体621483510156201921美国

43、近十年军团菌病死率大幅度下降 19801998年CDC监测6757例军团菌病 总体病死率为20%,1980年为34%,而1998年仅为11、5%(P0、001)院内感染病死率平均28%,由早期的46%降至目前的14%(P60 years,no risk factors;age 16 years with risk factors;age 16 years,recent neurosurgery、An antibiotic regimen was remended for patients in each of the categories、The guidelines were dissemi

44、nated in booklet form and the audit was begun 1 year after they were issued、Overall,only 87 patients(33%)received treatment that was in accordance with the guidelines;the rates of pliance for patients in the four groups ranged from 16%to 49%、Reassuringly,although adoption of the guidelines was poor,

45、95%of patients were treated with antibiotics to which their pathogens were susceptible、In the case of the 87 patients whose treatment was in accordance with the guidelines,98%of pathogens were susceptible、van de Beek,D、et al、(2002)Journal of Antimicrobial Chemotherapy 49,6616 抗菌药物应用指南的缺陷 没有指南适用于所有临床

46、情况 指南建议所依据的证据并非均特别充分 指南特别少考虑合并存在的疾病或其他同时进行的治疗 指南不能考虑病人的意愿 以往的指南编写存在方法学上的不足 执行指南的理想方法尚无一致的观点 编写和执行指南估计花费较大 指南剥夺临床医生的自主权,威胁他们的医疗自由 一些指南质量存在问题,可影响病人的医疗 指南对医疗常规能否有效改变还存在不同研究结果指南的接受率为20%90%指南没有有效的散发 对指南建议缺乏足够的熟悉 对指南的一至多项建议不赞同 缺乏对预期良好结果的信心 不能克服惯性作用 外部障碍:指南、病人或环境等 指南缺乏科学性和有效性 不能代表重要成员的观点 非临床因素:补偿机制,害怕被起诉 指

47、南对某些人群不合适 当地领导不支持 卫生保健系统存在问题通过多种渠道散发“指南”publication in journals;newsletters;local reports or documents;junior doctors handbooks;configuration into a brief and portable format that is readily accessible to clinicians;posters on wards and in relevant departments;patient literature;group educational pr

48、ogrammes;personal visits、指南编写的注意事项 专家组成有足够的人员(610人),至少有人员会进行系统综述 某一主题如已有循证指南存在,可减少工作量 指南应依照系统综述,文献检索应防范偏倚 指南各项建议所依据的证据应分级 指南不要太长(少于 2025页)指南应指出缺少的证据和需进一步研究的领域 指南应该让没有参加编写但系相关领域的权威进行审评 指南应该定期(如每两年)修订多管齐下促进抗菌药物应用指南的贯彻实施1 1、督查2 2、专家负责 感染病医师3 3、电话或计算机认可系统4 4、广泛宣传教育5 5、抓重点科室。我国制订“抗菌药物应用指南”的难点 幅员辽阔,感染的病原谱

49、和耐药性差异甚大 制订“指南”所需的有力的循证医学证据普遍缺乏 药物供货种类繁多;同种药物的质量也存在差异 诊断技术设备的差别,影响与非感染性疾病鉴别的能力 不同地区经济发展水平和药物供货情况差异显著急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会(1999年、昆明)中耳炎(otitis media)(一)概况1、中耳炎是小儿URl使用抗生素的主要指征,但尚未受到国内儿科医生们的普遍重视。2、区分急性中耳炎(acute otitis media,AOM)与渗出性中耳炎(otitis media effusion,OME)是合理使用抗生素的关键

50、。OME指中耳内有渗液、持续6周以上,但无急性感染的症状和体征,患儿多为13岁。AOM诊断标准是,中耳渗出伴有急性全身或局部症状,如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等,体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退,鼓膜充血膨出或紧张呈暗红,或可视标志区消失,鼓膜运动减弱、鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。3、复发性急性中耳炎(recurrent AOM,RAOM)指6个月内有3次或1年中有4次的典型AOM发作。诊断RAOM时仍应强调AOM的诊断标准,以免与持续性OME相混淆。对RAOM患儿要注意各种潜在诱因,如被动吸烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各种颅面畸形包括腭裂、21三体综合征等。(二)病原学常见细