抗菌药物临床应用指导原则指南在合理用药中价值课件.ppt

1、复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰10/20/20221抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则前言前言 .指导原则对感染性疾病中最重指导原则对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌

2、耐药性的发展，降低医药费用的缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。目的。10/20/2022210/20/20223抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用 抗菌药物的应用目的抗菌药物的应用目的 预防，治疗预防，治疗 抗菌药物的品种选择抗菌药物的品种选择 目标性和经验性目标性和经验性 抗菌药物的使用方法抗菌药物的使用方法 局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合单用与联合 疗程疗程 特殊人群中的应用特殊人群中的应用 抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略 序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药药10/20/20224抗感染治疗选择是抗感

3、染治疗选择是临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利

4、用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）用周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出

5、现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）10/20/20225在中国临床有供货的抗菌药物在中国临床有供货的抗菌药物超过种！超过种！青霉素类青霉素类 一代头孢一代头孢 二代头孢二代头孢 三代头孢与四代头孢三代头孢与四代头孢 内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂 碳青霉烯类碳青霉烯类 头霉素类与其他内酰胺类头霉素类与其他内酰胺类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 大环内酯类大环内酯类 氨基糖苷类氨基糖苷类 糖肽类糖肽类 抗真菌药物抗真菌药物 10/20/20226临床医师在感染领域临床医师在感染领域已陷入有史以来最严重的困境已陷入有史以来最严重的困境 在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染在

6、传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现病和病原体仍在不断涌现 在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧对化疗药的耐药现象在迅速加剧 感染微生物抗生素的学科发展和知识爆炸程度不感染微生物抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识 药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生屡发生10/20/20227细菌耐药防治策略建立医院处方委员，对一定时期内医院建立医院处方委员，对一定时期内医院用药方针作出

7、决策用药方针作出决策 提高病原学诊断水平，改善临床用药提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和选择性的针对性和选择性有限药敏报告（实验室报告药敏从简单有限药敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告药物开始，仅报告12种，限制临床用种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）药的随意性和不适当使用高新品种）制定抗菌药物治疗指南制定抗菌药物治疗指南停用高耐药抗生素或定期停用高耐药抗生素或定期“开放开放”高新抗高新抗生素生素为决策和管理部门提供咨询为决策和管理部门提供咨询抗生素处方附加申请表（包括病原学诊抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征）断和选药指征）48h医嘱自动停止（医嘱自

8、动停止（48h后是否继续或更改由上级医师根据病原后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定）学诊断和临床重新评价后决定）研究和开发新药，包括新型抗生素和研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物非抗生素抗感染药物临床医师分级处方权临床医师分级处方权开展耐药性监测，与临床密切结合，开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床为临床服务并指导临床对非医学领域的抗生素及其应用进行管对非医学领域的抗生素及其应用进行管理理普及和强化抗菌药物学及其相关教育普及和强化抗菌药物学及其相关教育管理管理学术和教育学术和教育10/20/20228社区呼吸道感染社区呼吸道感染经验性治

9、疗经验性治疗 目标目标(病原学病原学)治疗治疗 需要时间需要时间 检验技术落后检验技术落后 尚未认识的病原菌尚未认识的病原菌 感染菌与污染菌区分感染菌与污染菌区分 常规培养病原菌分离不出常规培养病原菌分离不出 常规抗菌药物容易覆盖常规抗菌药物容易覆盖 10/20/20229社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌 门诊病人门诊病人病原体不明病原体不明 肺炎链球菌，所有痰培养的病人肺炎链球菌，所有痰培养的病人 肺炎支原体，所有血清学的病人肺炎支原体，所有血清学的病人 肺炎衣原体肺炎衣原体 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 住院但不入住院但不入 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌金

10、黄色葡萄球菌、肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒体、肺炎衣原体、病毒 入入 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌胞菌10/20/202210哪些需要病原学检查？哪些需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料积累当地的病原学流行病学资料 需要住院的中度病情的肺炎需要住院的中度病情的肺炎 需要住的重症肺炎必须做需要住的重症肺炎必须做 诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳 是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎

11、是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎 是否耐药菌感染：绿脓杆菌，是否耐药菌感染：绿脓杆菌，是否特殊病原感染：结核，真菌，肺吸是否特殊病原感染：结核，真菌，肺吸虫虫10/20/202211应该建立什么样的经验性用药？应该建立什么样的经验性用药？经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案 良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案效果的经验性治疗基础上的用药方案“抗菌药物应用指南抗菌药物应用指南”可以

12、规范经验性用药可以规范经验性用药10/20/202212指导文件该如何称呼？指导文件该如何称呼？抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南 抗菌药物标准治疗指南抗菌药物标准治疗指南 抗菌药物使用规范抗菌药物使用规范 抗菌药物临床合理应用指导方案抗菌药物临床合理应用指导方案 抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。则。10/20/202213“零售药店出售抗菌药物须凭医生处方零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规定的规定 减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引减少寻

13、常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的细菌耐药现象起的细菌耐药现象 引起公众对抗菌药物问题的关注引起公众对抗菌药物问题的关注 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物 提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应源和减低抗菌药物的毒副反应10/20/202214指导原则应用指南指导原则应

14、用指南 由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，要求这些医院都用统一的要求这些医院都用统一的“指南指南”来指导临床用药是不现实来指导临床用药是不现实的，也是不合理的的，也是不合理的 如果只有原则而没有细则（如果只有原则而没有细则（“指南指南”），即对某种感染性疾），即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导

15、临床疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用药的作用用药的作用不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收治的病人的病种和病情，制定实施细则所收治的病人的病种和病情，制定实施细则抗菌药物临床应用指导原则实施细则抗菌药物临床应用指导原则实施细则抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南10/20/202215应该制订怎样的应该制订怎样的抗菌药物应用指南？抗菌药物应用指南？10/20/202216抗菌药物应用指南的类型抗菌药物应用指南的类型 总体原则与大纲总体原则与大纲 专门领域或疾病的具体细则专门领域或疾病的具体细则 全国性、省市

16、级、医院层面全国性、省市级、医院层面10/20/202217合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合一种能解决问题的就不用联合、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除

17、者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮

18、肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素小时后，临床停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。改用其它敏感的药物。、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生

19、素。围术期抗菌、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。10/20/202218抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早

20、查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订药物特点制订（一）品种选择：（一）品种选择：（二）给药剂量：（二）给药剂量：（三）给药途径：（三）给药途径：（四）给药次数：（四）给药次数：（五）疗程：（五）疗程：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：10/20/20

21、2219抗菌药物联合应用指征抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药较长期用药细菌易产生耐药10/20/202220内科领域抗菌药物的预防应用内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）防止原有感染的复发（如

22、风湿热）预防潜伏感染激活再治疗预防潜伏感染激活再治疗高危人群与易感病原体密切接触后高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染免疫抑制患者机会性感染10/20/202221外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则.清洁手术：清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时

23、间长、污染机会增加；手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。高龄或免疫缺陷者等高危人群。10/20/202222.清洁污染手术：清洁污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴或

24、经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。药物。.污染手术：污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。类手术需预防用抗菌药物。10/20/202

25、223外科预防用抗菌药物的选择外科预防用抗菌药物的选择 抗菌药物的选择视预防目的而定。抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、

26、使用方便及价格相对较低的品种。方便及价格相对较低的品种。10/20/202224给药方法给药方法 接受清洁手术者，在术前小时内给药，或麻醉开始接受清洁手术者，在术前小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过小时，或失血量大如果手术时间超过小时，或失血量大()()，可手术中，可手术中给予第剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术给予第剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后小时，过程和手术结束后小时，总的预防用药时间不超过

27、小时，个别情况可延长至小总的预防用药时间不超过小时，个别情况可延长至小时。时。手术时间较短手术时间较短()：(,)多剂多剂 ),10/20/202235 .,:,(),()(),10/20/202236 ()(),;,(,)(,)()(,)()(),10/20/202237 标准治疗方案():,10/20/202238急性支气管炎的抗生素治疗急性支气管炎的抗生素治疗 背景：对初级保健机构最常见的急性支气管炎的抗生素治背景：对初级保健机构最常见的急性支气管炎的抗生素治疗尚有争议。大多数临床医生不顾专家的劝告仍然使用抗疗尚有争议。大多数临床医生不顾专家的劝告仍然使用抗生素处方。生素处方。目的：急性

28、支气管炎患者可能很少显示细菌感染证据。如目的：急性支气管炎患者可能很少显示细菌感染证据。如果抗生素有效可缩短病程；如果无效果抗生素有效可缩短病程；如果无效,则抗生素耐药危险性则抗生素耐药危险性可能增加。本评价的目的在于评估临床诊断急性支气管炎可能增加。本评价的目的在于评估临床诊断急性支气管炎患者应用抗生素的效果。患者应用抗生素的效果。检索策略：我们检索了，文章所列的参考文献和作者收检索策略：我们检索了，文章所列的参考文献和作者收集至年止的文献，年至年的科技情报检索数据库。集至年止的文献，年至年的科技情报检索数据库。纳入标准：比较任何抗生素与安慰剂治疗急性支气管炎的纳入标准：比较任何抗生素与安慰

29、剂治疗急性支气管炎的随机对照试验。随机对照试验。资料收集和分析：至少两名评价员提取资料并评估试验的资料收集和分析：至少两名评价员提取资料并评估试验的质量。质量。10/20/202239 主要结果：项研究共包括名患者，年龄岁以上，包括吸烟主要结果：项研究共包括名患者，年龄岁以上，包括吸烟和非吸烟者。试验质量不一。对结果测量变异进行了评估。和非吸烟者。试验质量不一。对结果测量变异进行了评估。在许多情况下在许多情况下,只报道了两组间有统计学显著性差异的结果。只报道了两组间有统计学显著性差异的结果。总之，抗生素使用组效果略胜于安慰剂组总之，抗生素使用组效果略胜于安慰剂组,随访中少有报道随访中少有报道感

30、觉不适（：；至），内科医生评估无明显改善（；至），感觉不适（：；至），内科医生评估无明显改善（；至），或有异常的肺部结果（，或有异常的肺部结果（，:至），较快重返工作或恢复日常至），较快重返工作或恢复日常活动（加权均数差：早天，活动（加权均数差：早天，:至）。抗生素治疗的患者报告至）。抗生素治疗的患者报告更多的副作用（：至）如更多的副作用（：至）如:恶心，呕吐，头痛，皮疹或阴恶心，呕吐，头痛，皮疹或阴道炎。道炎。评价者结论：抗生素治疗急性支气管炎有少许治疗效果，评价者结论：抗生素治疗急性支气管炎有少许治疗效果，副作用危险相对小。由于发表的研究倾向于报道那些仅仅副作用危险相对小。由于发表的研究倾

31、向于报道那些仅仅是有统计学意义的结果数据是有统计学意义的结果数据,所以本分析对抗生素的效果可所以本分析对抗生素的效果可能估计过高。能估计过高。10/20/202240新加坡成人抗生素使用指南（）新加坡成人抗生素使用指南（）新加坡卫生署新加坡卫生署 新加坡医学研究学会新加坡医学研究学会 新加坡医学会内科分会新加坡医学会内科分会证据等级证据等级 证据来自随机对照试验（证据来自随机对照试验（,）的荟萃分析）的荟萃分析 证据至少来自份证据至少来自份 证据至少来自份对照非随机研究文献证据至少来自份对照非随机研究文献 证据至少来自份设计周密设计的卡方检验论文证据至少来自份设计周密设计的卡方检验论文 证据来

32、自周密设计的非卡方检验论文，如比较研究、相关研究及病例研究。证据来自周密设计的非卡方检验论文，如比较研究、相关研究及病例研究。证据来自专家委员会报告或意见和或有关专家的临床经验证据来自专家委员会报告或意见和或有关专家的临床经验推荐意见推荐意见（证据等级（证据等级、）在大量高质量论文基础上，至少有篇论文。在大量高质量论文基础上，至少有篇论文。（证据等级（证据等级、）需要有实用的严格的临床研究，但不是随机临床研究。需要有实用的严格的临床研究，但不是随机临床研究。（证据等级（证据等级）证据来自专家委员会报告或意见和或有关专家的临床经验；未）证据来自专家委员会报告或意见和或有关专家的临床经验；未直接用

33、于临床研究直接用于临床研究10/20/202241无症状的细菌尿无症状的细菌尿 无症状的细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇需要使用。（，无症状的细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇需要使用。（，）妇女妇女 女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。长效磺胺、氟喹诺酮及甲女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。长效磺胺、氟喹诺酮及甲氧氨苄嘧啶（氧氨苄嘧啶（,）女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺，疗程天；或用萘啶酸治疗，女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺，疗程天；或用萘啶酸治疗，疗程天。疗程天。女性膀胱炎治疗，用长效磺胺或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为天。（，女性膀胱炎治疗，用长效磺

34、胺或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为天。（，）单次剂量比多日疗法效果差，不推荐为女性膀胱炎常规治疗。（，单次剂量比多日疗法效果差，不推荐为女性膀胱炎常规治疗。（，）女性反复发作的治疗方法是，用小剂量持续预防或性交后预防，为期个月。女性反复发作的治疗方法是，用小剂量持续预防或性交后预防，为期个月。有效药物是长效磺胺、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧氨苄嘧啶有效药物是长效磺胺、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧氨苄嘧啶(,)男性男性 急性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程周。（，急性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程周。（，）慢性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程周。（，慢性前列腺炎推荐

35、治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程周。（，）慢性无菌性前列腺炎的治疗选择是土霉素或红霉素。（，慢性无菌性前列腺炎的治疗选择是土霉素或红霉素。（，）10/20/202242女性肾盂肾炎女性肾盂肾炎 女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第、代头孢霉素加氨基糖甙类住院治疗；女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第、代头孢霉素加氨基糖甙类住院治疗；或用或用内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物亦有效；轻症病人可选用口服第、内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物亦有效；轻症病人可选用口服第、代头孢霉素、代头孢霉素、内酰胺酶抑制剂。如有尿细菌培养结果，可依次调整抗生素，内酰胺酶抑制剂。如有尿细菌培养结果，可依次调整抗生素，疗程

36、为天。（，疗程为天。（，）孕妇孕妇 孕妇无症状细菌尿应用根据培养与敏测结果选用抗生素，以减少肾盂肾炎及其孕妇无症状细菌尿应用根据培养与敏测结果选用抗生素，以减少肾盂肾炎及其他合并征。（，他合并征。（，）孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第、代头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺（后孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第、代头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺（后个月妊娠慎用）。可根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为天。个月妊娠慎用）。可根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为天。(,)孕妇肾盂肾炎的推荐经验治疗是第代头孢霉素。根据细菌培养及敏感试验调整孕妇肾盂肾炎的推荐经验治疗是第代头孢霉素。根据细菌培养及敏感试验

37、调整抗生素，疗程为天。抗生素，疗程为天。(,)有合并症有合并症 有合并征的应根据细菌培养及敏感试验选用抗生素，出现症状后可用经验治疗，有合并征的应根据细菌培养及敏感试验选用抗生素，出现症状后可用经验治疗，但用抗生素前应先取标本，作细菌培养，根据结果调整药物。但用抗生素前应先取标本，作细菌培养，根据结果调整药物。(,)轻、中度有合并征的轻、中度有合并征的 病人，推荐用口服氟喹诺酮、长效磺胺。病人，推荐用口服氟喹诺酮、长效磺胺。(,)轻、中度有合并征的轻、中度有合并征的 病人，另一种治疗方案是用第、代头孢霉素或病人，另一种治疗方案是用第、代头孢霉素或内酰胺内酰胺酶抑制剂。酶抑制剂。(,)有基础病或

38、住院病人罹患有合并症的有基础病或住院病人罹患有合并症的,推荐使用静脉第代头孢霉素、氟喹诺酮或推荐使用静脉第代头孢霉素、氟喹诺酮或内酰胺酶抑制剂；另一种治疗方案是用静脉氨苄青霉素加氨基糖甙类亦有内酰胺酶抑制剂；另一种治疗方案是用静脉氨苄青霉素加氨基糖甙类亦有效。效。(，)10/20/202243社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染的常见病原体的常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 军团菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 病毒 金葡菌 革兰阴性杆菌10/20/202244 .()().10/20/202245 ().10/20/202246（）的有关诊治指南（）的有关诊治指南 加拿大感染性

39、疾病学会和胸科学会和加拿大感染性疾病学会和胸科学会和,美国胸科学会美国胸科学会,美国感染性疾病学会美国感染性疾病学会,美国美国 :英国胸科学会英国胸科学会,（）（）,（）（）10/20/202247美国医院感染控制发展历史美国医院感染控制发展历史.（）（）.（）（）.（）（）.（）（）.（）10/20/20224810/20/202249常见病原常见病原治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌新一代大环内酯类新一代大环内酯类肺炎支原体肺炎支原体 阿奇霉素或克拉霉素阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原体（单独或混合）肺炎衣原体（单独或混合）或或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌多西环素多西环素呼吸道病毒呼吸道病毒其他病原体其他

40、病原体军团菌军团菌结核杆菌结核杆菌地方性真菌地方性真菌备注：备注：()除外感染可能的病人；除外感染可能的病人；()病原体不能检出；病原体不能检出；()红霉素红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；()许多许多肺炎链球菌对四环素类耐药；肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率病死率10/20/202250常见病原常见病原治疗治疗肺炎链球菌（包括）肺炎链球菌（包括）肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(细菌不典型病原细菌不典型病原)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌呼吸道病毒呼吸道病毒其他

41、病原体其他病原体卡他莫拉菌、军团菌卡他莫拉菌、军团菌吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌备注：备注：()除外感染可能的病人；除外感染可能的病人；()病原体不能检出；病原体不能检出；()抗菌治疗无特别的次序抗菌治疗无特别的次序；()阿莫西林阿莫西林；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；(*)病死率病死率。应该住院而在门诊治疗病死率可达。应该住院而在门诊治疗病死率可达内酰胺类（口服头孢泊肟、内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、大剂量阿莫西林头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林克拉维酸；或先、阿莫西林克拉维酸

42、；或先头孢曲松然后转口服头孢泊头孢曲松然后转口服头孢泊肟）肟）加加大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素或（单用）或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类10/20/202251常见病原常见病原治疗治疗肺炎链球菌（包括）肺炎链球菌（包括）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(细菌不典型病原细菌不典型病原)肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌吸入（厌氧菌）吸入（厌氧菌）病毒病毒军团菌军团菌其他：结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫其他：结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫备注：备注：()除外感染可能的病人；除外感染可能的病人；()病原体不能

43、检出；病原体不能检出；()抗菌治疗无抗菌治疗无特别的次序；特别的次序；()使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果内酰胺类对酶敏感；盖面如果内酰胺类对酶敏感；()抗假单胞菌的药物不作常规使用（抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；如果无此项危险因素）；(*)病死率，常发生于头天内病死率，常发生于头天内静脉用内酰胺类（头孢呋肟静脉用内酰胺类（头孢呋肟、头孢曲松、氨苄西林舒巴、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦、大剂量阿莫西林）坦、大剂量阿莫西林）加（静脉或口服）加（静脉或口服）大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素或（静脉单用）或（静

44、脉单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类10/20/202252常见病原常见病原治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(细菌不典型细菌不典型)病毒病毒军团菌军团菌其他其他结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫备注：备注：()除外感染可能的病人；除外感染可能的病人；()病原体不能检出；病原体不能检出；()抗菌治疗无抗菌治疗无特别的次序；特别的次序；()使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果内酰胺类对酶敏感盖面如果内酰胺类对酶

45、敏感静脉单用阿奇霉素静脉单用阿奇霉素或或多西环素内酰胺类（大环多西环素内酰胺类（大环内酯类过敏或不能耐受）内酯类过敏或不能耐受）或（单用）或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类10/20/202253常见病原常见病原治疗治疗肺炎链球菌（包括）肺炎链球菌（包括）军团菌军团菌肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒其他：肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌其他：肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌备注：备注：()除外感染可能的病人；除外感染可能的病人；()病原体不能检出；病原体不能检出；()抗菌治抗菌治

46、疗无特别的次序；疗无特别的次序；()抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；此项危险因素）；(*)病死率可达病死率可达静脉用内酰胺类（头孢噻静脉用内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）肟、头孢曲松）加（静脉用）加（静脉用）大环内酯类（阿奇霉素）大环内酯类（阿奇霉素）或加（静脉用）或加（静脉用）氟喹诺酮类氟喹诺酮类10/20/202254常见病原常见病原 治疗治疗绿脓杆菌绿脓杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌(包括包括)军团菌军团菌肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒其他其他肺炎

47、衣原体、结核杆菌、地方性真菌肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌备注：备注：()需要联合用药；需要联合用药；()如果内酰胺类过敏，用氨曲南氨基如果内酰胺类过敏，用氨曲南氨基糖苷类抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代糖苷类抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代静脉用抗假单胞菌内酰胺类（头孢静脉用抗假单胞菌内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林三唑巴坦）静脉用抗假单胞西林三唑巴坦）静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星）菌的氟喹诺酮类（环丙沙星）或或静脉用抗假单胞菌内酰胺类静脉静脉用抗假单胞菌内酰胺类静脉用氨基糖苷类静脉用大环内酯类用氨基糖苷类静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不

48、抗假单（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类）胞菌的氟喹诺酮类）10/20/202255 ,.()；()病例：。男占，平均年龄 （）；方法：年。血和胸水 培养，特异血清试验确定病原结果：找到病原，（）为超过种的病原体10/20/202256美国近十年军团菌病死率大幅度下降美国近十年军团菌病死率大幅度下降 年监测例军团菌病年监测例军团菌病 总体病死率为，年为，而年仅为（总体病死率为，年为，而年仅为（）院内感染病死率平均，由早期的降至目前的院内感染病死率平均，由早期的降至目前的（,;,.,();.,.,.,.(),10/20/202264抗菌药物应用指南的缺陷抗菌药物应用指南的缺陷 没有指

49、南适用于所有临床情况没有指南适用于所有临床情况 指南建议所依据的证据并非均很充分指南建议所依据的证据并非均很充分 指南很少考虑合并存在的疾病或其他同时进行的治疗指南很少考虑合并存在的疾病或其他同时进行的治疗 指南不能考虑病人的意愿指南不能考虑病人的意愿 以往的指南编写存在方法学上的不足以往的指南编写存在方法学上的不足 执行指南的理想方法尚无一致的观点执行指南的理想方法尚无一致的观点 编写和执行指南可能花费较大编写和执行指南可能花费较大 指南剥夺临床医生的自主权，威胁他们的医疗自由指南剥夺临床医生的自主权，威胁他们的医疗自由 一些指南质量存在问题，可影响病人的医疗一些指南质量存在问题，可影响病人

50、的医疗 指南对医疗常规能否有效改变还存在不同研究结果指南对医疗常规能否有效改变还存在不同研究结果10/20/202265指南的接受率为指南的接受率为 指南没有有效的散发指南没有有效的散发 对指南建议缺乏足够的熟悉对指南建议缺乏足够的熟悉 对指南的一至多项建议不赞同对指南的一至多项建议不赞同 缺乏对预期良好结果的信心缺乏对预期良好结果的信心 不能克服惯性作用不能克服惯性作用 外部障碍：指南、病人或环境等外部障碍：指南、病人或环境等 指南缺乏科学性和有效性指南缺乏科学性和有效性 不能代表重要成员的观点不能代表重要成员的观点 非临床因素：补偿机制，害怕被起诉非临床因素：补偿机制，害怕被起诉 指南对某