抗菌药物临床应用及管理完美版课件.ppt

1、抗菌药物临床应用及管理抗菌药物临床应用及管理（优选）抗菌药物临床应用及管理Antimicrobialorantibiotic-thatkillsmicroorganismsorinhibitstheirgrowth-canbegroupedaccordingtothemicroorganismstheyactprimarilyagainst.antibacterialsareusedagainstbacteriaantifungalsareusedagainstfungi.-canalsobeclassedaccordingtotheirfunction.microbicidalthatkil

2、lmicrobesmicrobiostaticthatmerelyinhibitmicrobesgrowth Learning objectives1.抗菌药物管理抗菌药物管理 Antibiotic stewarship 2.抗菌药物类别抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3.抗菌药物特点抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代药代/药效药效 PK/PD 耐药耐药 性性 Resistance 副反应副反应 Adverse reactions4.应用原则应用原则 Principles for antimicrobia

3、l agents usage 抗菌药物管理AntimicrobialStewarshipAMS医疗机构管理对象医疗机构管理对象1.医疗机构主要负责人医疗机构主要负责人2.医师医师 了解有关法律了解有关法律 法规法规 规章规章 依法执业依法执业 资格证资格证 执业证执业证 获取抗菌药物处方权获取抗菌药物处方权 考核合格考核合格 分级管理分级管理 非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用 会诊制度会诊制度3.药师药师 处方点评处方点评4.微生物检验微生物检验 重视病原学诊断重视病原学诊断 送检率送检率 耐药率耐药率 3-6月汇总月汇总5.违规处理违规处理 取消抗菌药物处方权取消抗菌

4、药物处方权 吊销执业证书吊销执业证书 追究刑事责任追究刑事责任 我院抗菌药物管理和技术体系我院抗菌药物管理和技术体系第一、二代头孢菌素，环丙沙星已证实对人类有危险性，但仍可能受益多神经肌肉阻滞氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。经口咽部粘膜切口的大手术(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或复杂性败血症等重症感染关注抗菌药物PK/PD特性立克次体四环素类大环内酯类氟喹诺酮类氯霉素奈替米星Netilmicin依替米星Etimicin神经肌肉阻滞氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。A组B群溶血性链球菌碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌CRECather

5、ineLiu.PRSP抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents强化手术前后预防感染其他措施Learningobjectives12岁以下禁用替硝唑Antimicrobial Stewardship StrategiesDellittTHetal.ClinInfectDis2007;44:159-77.Learning objectives1.抗菌药物管理抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2.抗菌药物类别抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3.抗菌药物特点抗菌药物特点 Features of antibacteri

6、al agents 药代药代/药效药效 PK/PD 耐药性耐药性 Resistance 副反应副反应 Adverse reactions4.应用原则应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 抗感染药物抗感染药物 Antiinfective agents抗菌药物抗菌药物 Antimicrobials 抗细菌药物抗细菌药物 Antibacterails (含含Antimycobacterial)支原体支原体 立克次体立克次体 衣原体衣原体 细菌细菌 螺旋体螺旋体 放线菌放线菌 抗真菌药物抗真菌药物 Antifungals 念珠菌念珠菌 曲霉曲霉

7、隐球菌隐球菌 卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌 组织胞浆菌组织胞浆菌 青霉菌青霉菌 抗病毒药物抗病毒药物 Antivirals 抗寄生虫药物抗寄生虫药物 Antiparasitics 抗原虫药物抗原虫药物 Antiprotozoal drugs 抗蠕虫药物抗蠕虫药物 Antiworm drugs 经口咽部粘膜切口的大手术支原体大环内酯类氟喹诺酮类多西环素抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents早发HAP:入院后5d2dPharmacotherapy.抗感染药物Antiinfectiveagents风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁追踪

8、耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。经验用药与目标用药潜伏性感染Latentinfection左氧氟沙星Levofloxacin或甲硝唑口服5-10d药代/药效PK/PD隐性感染Covertinfection副反应Adversereactions给药时间依赖性青霉素q4hq6h第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦（优选）抗菌药物临床应用及管理碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌CRE念珠菌曲霉隐球菌Learningobjectives抗真菌药物Antifungals药物种类药物种类抗菌机制抗菌机制抗菌活性抗菌活性-内酰胺类内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成抑制菌细胞壁后期合

9、成繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂糖肽类糖肽类中期合成中期合成 同上同上磷霉素类磷霉素类早期合成早期合成同上同上氨基糖苷类氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂静止期杀菌剂大环内酯类大环内酯类同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂四环素类四环素类同上同上快效抑菌剂快效抑菌剂林可酰胺类林可酰胺类同上同上抑菌剂抑菌剂氯霉素类氯霉素类同上同上 广谱抑菌剂广谱抑菌剂恶唑烷酮类恶唑烷酮类同上同上葡葡 肠肠-抑，链抑，链-杀杀喹诺酮类喹诺酮类抑制细菌抑制细菌DNA合成合成静止期杀菌剂静止期杀菌剂利福霉素类利福霉素类抑制细菌抑制细菌RNA合成合成静止期杀菌剂静止期杀菌剂硝基咪唑类硝基咪唑类抑制细菌抑制细

10、菌DNA合成合成静止期杀菌剂静止期杀菌剂磺胺类磺胺类抑制叶酸、抑制叶酸、DNA合成合成 静止期抑菌剂静止期抑菌剂多粘菌素类多粘菌素类损害细胞膜损害细胞膜 慢效杀菌剂慢效杀菌剂环酯肽类环酯肽类损害细胞膜损害细胞膜 快效杀菌剂快效杀菌剂 -内酰胺类内酰胺类 -lactam-lactam 1.1.青霉素类青霉素类 PenicillinsPenicillins2.2.头孢菌素类头孢菌素类 CephalosporinsCephalosporins3.3.头霉素类头霉素类 CephamycinsCephamycins 4.4.氧头孢烯类氧头孢烯类 O Oxacephems5.5.碳青霉烯类碳青霉烯类 Ca

11、rbapenemsCarbapenems 6.6.青霉烯类青霉烯类 PenemsPenems 7.7.单环类单环类 MonabactamMonabactam8.8.酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂 -lactam/-lactamase inhibitors -lactam/-lactamase inhibitors 糖肽类糖肽类 GlycopeptidesGlycopeptides1.1.万古霉素万古霉素 VancoycinVancoycin2.2.去甲万古霉素去甲万古霉素 Nor-vancoycinNor-vancoycin 3.3.替考拉宁替考拉宁 TeicoplaninTeicoplan

12、in 磷霉素类磷霉素类 FosfomycinFosfomycin1.1.磷霉素钠磷霉素钠 fosfomycin sodiumfosfomycin sodium2.2.磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇 Fosfomycin trometamol (UTI)Fosfomycin trometamol (UTI)氨基糖苷类氨基糖苷类 AminoglycosideAminoglycoside1.1.链霉素链霉素 StreptomycinStreptomycin2.2.庆大霉素庆大霉素 GentamicinGentamicin3.3.阿米卡星阿米卡星 Amikacin Amikacin 4.4.妥布霉素妥布

13、霉素 Tobramycin 5.5.奈替米星奈替米星 Netilmicin Netilmicin 6.6.依替米星依替米星 Etimicin Etimicin 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 F Fluroquinolone1.1.环丙沙星环丙沙星 Ciprofloxacin2.2.左氧氟沙星左氧氟沙星 L Levofloxacin3.3.莫西沙星莫西沙星 M Moxifloxacin4.吉米沙星吉米沙星 Gemifloxacin Gemifloxacin 四环素类四环素类 Tetrocycline Tetrocycline1.1.多西环素多西环素 DoxycyclineDoxycycline2.2.米

14、诺环素米诺环素 MinocyclineMinocycline 3.3.替加环素替加环素 TigacyclineTigacycline 抗真菌药物分类抗真菌药物分类p多烯类多烯类 改变细胞膜功能改变细胞膜功能-两性霉素两性霉素B及含脂制剂及含脂制剂-制霉菌素及其脂质体（制霉菌素及其脂质体（Liposomal nystatin）p三唑类（三唑类（triazole）或吡咯类（）或吡咯类（azole）抑制麦角甾醇生物合成抑制麦角甾醇生物合成-氟康唑氟康唑-伊曲康唑伊曲康唑-伏立康唑伏立康唑-泊沙康唑泊沙康唑(Posaconazole)p棘白菌素类（棘白菌素类（Echinocandins）抑制细胞壁葡聚

15、糖合成抑制细胞壁葡聚糖合成-卡泊芬净卡泊芬净-米卡芬净米卡芬净(Micafungin,)-阿尼芬净阿尼芬净(Anidulafungin)p抑制核酸合成抑制核酸合成 -5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 5-FC Learning objectives1.抗菌药物管理抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2.抗菌药物类别抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3.抗菌药物特点抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代药代/药效药效 PK/PD 耐药性耐药性 Resistance 副反应副反应 Adverse react

16、ions4.应用原则应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 抗菌药物的药动学抗菌药物的药动学Pharmacokenetics,PK 吸收吸收A：口服口服 肌注肌注 分布分布D：蛋白结合率蛋白结合率 细胞膜屏障细胞膜屏障 体液体液pH 代谢代谢M：氧化、还原、氧化、还原、分解、结合分解、结合 排泄排泄E:肾脏肾脏 胆汁胆汁 唾液、乳汁、唾液、乳汁、汗液、泪液汗液、泪液抗菌药物的药效学抗菌药物的药效学Pharmacodynamics,PD 体外抗菌活性测定体外抗菌活性测定抑菌环抑菌环：mmMIC ：ug/mlMBC ：ug/ml PKPK与与P

17、DPD关系图关系图 关注抗菌药物关注抗菌药物PK/PD特性特性 浓度依赖性浓度依赖性 时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续与时间有关，但抗菌活性持续时间较长时间较长对致病菌的杀菌作用取决对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时抗菌作用与同细菌接触时间密切相关间密切相关时间依赖且时间依赖且PAE或或T1/2较长较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素类酯类、两性霉素B、达托霉素、甲硝唑达托霉素、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶氟胞嘧啶碳青霉烯类、替加环素、四环碳青霉烯类、替加

18、环素、四环素、糖肽类、大环内酯类、唑素、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药类抗真菌药浓度依赖性浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)时间依赖性时间依赖性TMIC 和和 AUC/MIC时间时间-浓度依赖性浓度依赖性TMIC,PAE,T1/2 AUC/MIC术前用头孢替胺至术后5天肺部感染血流感染？经口咽部粘膜切口的大手术制霉菌素100MUTid3d无效排泄E:肾脏胆汁两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、常见手术预防用抗菌药物表多重耐药（Multi-drugresistance，MDR）用药方法正确？细菌耐药否？寄生虫尤其黑热病A组B群溶血性链球菌抗菌药物类别Kindsofantimicrobi

19、alagents非病原菌感染用抗菌药物重视基础疾病处理抗菌作用与同细菌接触时间密切相关耐药性Resistance耐药性Resistance动物无危险性，人类资料不足或动物有毒性，人类无危险性热病2015感染：定性定位定因应用原则Principlesforantimicrobialagentsusage第二代头孢菌素或头孢噻肟；不同温度下稳定性及推荐输注时间不同温度下稳定性及推荐输注时间小林芳夫小林芳夫、谷川原谷川原 祐介祐介 等等 ：日本化学疗法学会协会日本化学疗法学会协会 20032003Johns Hopkins Hospital 2015-2016 ABJohns Hopkins Hos

20、pital 2015-2016 AB指南指南 Learning objectives1.抗菌药物管理抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2.抗菌药物类别抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3.抗菌药物特点抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代药代/药效药效 PK/PD 耐药性耐药性 Resistance 副反应副反应 Adverse reactions4.应用原则应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 发生机理发生机理 基因水平基因水平 蛋

21、白质水平蛋白质水平 细胞水平细胞水平 染色体染色体DNADNA改变改变 作用靶位改变作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSA MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降膜通透性下降 耐药耐药 基因基因 主动外排主动外排 Tn Tn 菌膜形成菌膜形成 质质 粒粒 灭活酶、修饰酶产生灭活酶、修饰酶产生 ESBLsESBLs酶酶 AmpCAmpC酶酶 细菌对抗菌药物的耐药性细菌对抗菌药物的耐药性 天然（固有）耐药天然（固有）耐药革兰阳性菌革兰阳性菌 氨曲南氨曲南 多粘菌素类多粘菌素类 硝基咪唑类硝基咪唑类 耐药率耐药率100%，无法预防，不选用；，无法预防，不选用；只能防感染只能防

22、感染革兰阴性菌革兰阴性菌青霉素青霉素G 青霉素青霉素V 苯唑西林苯唑西林 双氯西林双氯西林 氟氯西林氟氯西林糖肽类糖肽类恶唑烷酮类恶唑烷酮类达托霉素达托霉素无细胞壁细菌天然耐药无细胞壁细菌天然耐药对作用于细胞壁药物及对作用于细胞壁药物及氨基糖苷类耐药氨基糖苷类耐药支原体支原体 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 多西环素多西环素衣原体衣原体 四环素类四环素类 大环内酯类大环内酯类 磺胺类磺胺类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 利福平利福平立克次体立克次体 四环素类四环素类 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氯霉素氯霉素 CASE 1 细菌耐药模式细菌耐药模式交叉耐药（交叉耐药（Cros

23、s drug resistance CDRCross drug resistance CDR）对作用机制相同的抗菌药物同时耐药对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 如：氧氟沙星如：氧氟沙星、环丙沙星环丙沙星、诺氟沙星耐药诺氟沙星耐药多重耐药（多重耐药（Multi-drug resistanceMulti-drug resistance，MDRMDR）对对3种种作用机制不同的抗菌药物同时耐药作用机制不同的抗菌药物同时耐药 如：青霉素类如：青霉素类、氨基糖苷类氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药氟喹诺酮类耐药泛耐药泛耐药（Extremely drug resistance，XDR）对临床常用药物除对临床常用药物

24、除1-21-2种外都耐药种外都耐药 全耐药全耐药（Pan drug resistance，PDR）细菌对本身敏感的细菌对本身敏感的药物全部耐药药物全部耐药 伤寒伤寒 菌痢致病菌天然耐药菌痢致病菌天然耐药 对第一对第一、二代头孢菌素耐药、二代头孢菌素耐药 对氨基糖苷类耐药对氨基糖苷类耐药 细菌获得耐药细菌获得耐药1.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率30%的抗菌药，的抗菌药，及时及时预警预警本机构医务人员。本机构医务人员。2.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率40%的抗菌药，的抗菌药，应应慎重经验用药。慎重经验用药。3.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率50%的抗菌药，的抗菌药，应应参照药敏参照

25、药敏结果选药。结果选药。4.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率75%的抗菌药，的抗菌药，应应暂停暂停该类药的应用，该类药的应用，追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。抗菌药物应用管理办法抗菌药物应用管理办法临床细菌耐药的重要类型临床细菌耐药的重要类型G-菌菌 碳青霉烯耐药肠杆菌科碳青霉烯耐药肠杆菌科 细菌细菌 CRE碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌 CRAB碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌 CRPA产产ESBL酶酶 大肠、肺克大肠、肺克产产AmpC酶酶 肠杆菌肠杆菌属属 MDR 不动杆菌不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿

26、假单胞菌 XDR 不动杆菌不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌G+菌菌 MRSA MRSE VRE PRSP MDR XDR TB病例病例2经验治疗经验治疗16岁岁 女孩女孩 地震伤员地震伤员昏迷昏迷肺部感染肺部感染 血流感染？血流感染？用过用过 头孢夫辛头孢夫辛 莫西沙星莫西沙星 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 泰能泰能+氟康唑氟康唑？仔细查体仔细查体推测推测MRS万古霉素万古霉素-内酰胺酶内酰胺酶青霉素青霉素1st 头孢头孢2ed菌素菌素3rd 头孢菌素头孢菌素4th 头孢菌素头孢菌素碳青霉烯类碳青霉烯类青霉素酶青霉素酶广谱广谱-内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶碳青霉烯酶碳

27、青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。头孢菌素酶头孢菌素酶限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；药：头孢曲松、呼吸喹诺酮、青霉素/酶抑制剂、厄他培南抑菌环：mm抗菌药物管理Antibioticstewarship了解感染三定原则、特点、选择用药方式A组B群溶血性链球菌颈部外科（含甲状腺）手术追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁副反应Adverser

28、eactionsA组B群溶血性链球菌抗菌药物管理Antibioticstewarship不同温度下稳定性及推荐输注时间轻中度感染在抗菌治疗3-5天进行碳青霉烯类、替加环素、四环素、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药副反应Adversereactions细菌对本身敏感的药物全部耐药抗菌药物Antimicrobials耐药基因主动外排2015年抗菌药物临床应用指导原则CatherineLiu.忽视医院感染预防措施产产ESBL 菌感染的治疗菌感染的治疗 可用可用碳青霉烯类（重症）碳青霉烯类（重症）加酶抑制剂复方加酶抑制剂复方头霉素类头霉素类磷霉素类磷霉素类呋喃坦啶呋喃坦啶(UTI)禁用禁用 单纯青霉素

29、类单纯青霉素类 单纯头孢菌素类单纯头孢菌素类 氨曲南氨曲南 慎用慎用氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类磺胺类磺胺类CASE 3 男性男性 58岁岁 Learning objectives1.抗菌药物管理抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2.抗菌药物类别抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3.抗菌药物特点抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代药代/药效药效 PK/PD 耐药性耐药性 Resistance 副反应副反应 Adverse reactions4.应用原则应用原则 Princip

30、les for antimicrobial agents usage 抗菌药物的毒副作用抗菌药物的毒副作用一、毒性反应一、毒性反应 二、变态反应二、变态反应 三、二重感染三、二重感染一、毒性反应一、毒性反应胃肠道反应胃肠道反应 最常见最常见神经系统神经系统CNS青霉素青霉素G、氨基糖苷类、多粘类、氨基糖苷类、多粘类B 耳毒耳毒 氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎：氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎：长期口服长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、氯霉素，乙胺丁醇、INH、链霉素可引起球后视神经过敏炎。链霉素可引起球后视神经过敏炎。神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。氨基糖苷类腹腔留置或大

31、剂量静推。周围神经炎：周围神经炎：氨基糖苷、氨基糖苷、INH、呋喃类、乙胺丁醇。、呋喃类、乙胺丁醇。精神症状：精神症状：氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素B肾肾氨基苷类，多粘、两性霉素氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、万古、青霉素、一代头孢等。青霉素、一代头孢等。肝肝 INH,利福平利福平,红霉素脂化物红霉素脂化物,四环素四环素,氯霉素氯霉素,两性两性B,磺胺磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。内酰胺类及咪唑类等。血液系统血液系统 氯霉素、氯霉素、-内酰胺类、四环素、内酰胺类、四环素、两性霉素两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、氟胞嘧啶、万古、多粘、利福平、灰黄霉素等可抑造

32、血功能。利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。二、变态反应二、变态反应青霉素、链霉素青霉素、链霉素 过敏性休克过敏性休克青霉素类青霉素类 头孢菌素类等头孢菌素类等 药疹药疹 细菌-麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）、流行性和地方性斑疹伤寒强化手术前后预防感染其他措施经口咽部粘膜切口的大手术用药方法正确？细菌耐药否？Pharmacotherapy.两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、抗感染药物Antiinfectiveagents四川大学华西医院感染疾病中心其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）

33、代表酶。磷霉素钠fosfomycinsodium抗菌药物管理Antibioticstewarship亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫等不良反应，故CNS感染不推荐。哌拉西林/他唑巴坦各类真菌口炎、肠炎、败血症-两性霉素B及含脂制剂眼睛鼻窦耳部感染抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents抗菌药物管理Antibioticstewarship3月以下禁用碳青霉烯类克林霉素、红霉素、四环素抗菌药物临床应用及管理 金葡菌、金葡菌、G-菌菌 肺炎、败血症：肺炎、败血症：各类真菌各类真菌 口炎、肠炎、败血症口炎、肠炎、败血症 艰难梭菌艰难梭菌 抗生素相关性（伪膜性）肠炎抗生素相关

34、性（伪膜性）肠炎 除糖肽类：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁外，除糖肽类：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁外，其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。三、二重感染三、二重感染 艰难梭菌艰难梭菌 是人和动物肠道的正常寄生菌是人和动物肠道的正常寄生菌 肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、D族链球菌、族链球菌、真菌等真菌等 对艰难梭菌有拮抗作用对艰难梭菌有拮抗作用 产毒株致假膜性肠炎（产毒株致假膜性肠炎（Pseudo-memberous enteritis）A毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄；毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄；B毒素：细胞毒素，

35、直接损伤肠壁细胞毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞 PME 二元毒素：二元毒素：还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、菌血症菌血症和气性坏疽等和气性坏疽等 伪膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）伪膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）耐药：耐药：氨苄西林、头孢菌素、林可霉素氨苄西林、头孢菌素、林可霉素 克林霉素、红霉素、四环素克林霉素、红霉素、四环素 敏感：敏感：去甲万古霉素去甲万古霉素 0.1 qid 口服口服 5-10d 或万古霉素或万古霉素 0.125 qid 口服口服 5-10d 或甲硝唑或甲硝唑 口服口服 5-10d Learning objecti

36、ves1.抗菌药物管理抗菌药物管理 Antibiotic stewarship2.抗菌药物类别抗菌药物类别 Kinds of antimicrobial agents3.抗菌药物特点抗菌药物特点 Features of antibacterial agents 药代药代/药效药效 PK/PD 耐药性耐药性 Resistance 副反应副反应 Adverse reactions4.应用原则应用原则 Principles for antimicrobial agents usage 感染感染 InfectionInfection 显性感染显性感染 Overt infection=DiseaseOv

37、ert infection=Disease 隐性感染隐性感染 Covert infectionCovert infection 病原携带状态病原携带状态 Carrier stateCarrier state 潜伏性感染潜伏性感染 Latent infectionLatent infection 病原体被清除病原体被清除 Eradication of pathogenEradication of pathogen治病治病防病防病感染部位-感染（传染）病呼吸道感染呼吸道感染泌尿道感染泌尿道感染血流感染与血流感染与IE消化道感染消化道感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染骨

38、与关节感染骨与关节感染生殖系统感染生殖系统感染眼睛眼睛 鼻窦鼻窦 耳部感染耳部感染口咽部感染口咽部感染胸腔感染胸腔感染心包腔感染心包腔感染纵膈感染纵膈感染腹腔感染腹腔感染盆腔感染盆腔感染甲类传染病（甲类传染病（2）：细菌）：细菌-鼠疫、霍乱鼠疫、霍乱 乙类传染病乙类传染病（27）病毒病毒-传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热 细菌细菌-炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤

39、风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病 寄生虫寄生虫-阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。丙类传染病丙类传染病（10）病毒病毒手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎 细菌细菌-麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）、流行

40、性和地方性斑疹伤寒流行性和地方性斑疹伤寒 寄生虫寄生虫-黑热病、包虫病、丝虫病黑热病、包虫病、丝虫病传染病传染病3939种种 Communicable diseasesCommunicable diseases 四川四川大学大学华西华西医院医院感染感染疾病疾病中心中心感染病房感染病房 88张病床张病床传染病房传染病房 66张病床张病床感染门诊感染门诊肝炎门诊肝炎门诊肠道门诊肠道门诊感染病研究室感染病研究室负责医院内外会诊负责医院内外会诊兼医院感染管理兼医院感染管理合理用药目标合理用药目标1.安全安全2.有效有效3.经济经济4.方便方便合理用药原则合理用药原则1.熟悉药物熟悉药物2.预防用药预防

41、用药3.多作培养多作培养4.了解感染了解感染5.关注耐药关注耐药6.关注患者关注患者7.方法适当方法适当8.避免违规避免违规9.特殊感染特殊感染10.综合治疗综合治疗A.熟悉抗菌药物熟悉抗菌药物 1.抗菌活性：抗菌活性：2.PK/PD特性：时间依赖特性：时间依赖 浓度依赖浓度依赖 3.适应证：适应证：4.不良反应：毒性反应不良反应：毒性反应 变态反应变态反应 二重感染二重感染 B.预防性应用预防性应用内科内科 预防对象或目的预防对象或目的预防方案预防方案风湿热复发风湿热复发 链球菌链球菌苄星青霉素苄星青霉素6060万万120120万万U U肌注，肌注，QW;QW;或青霉素或青霉素V 0.25g

42、 BidV 0.25g Bid风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少1010年和至少至年和至少至4040岁岁风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药1010年或至成年年或至成年风湿热无心脏炎者用药风湿热无心脏炎者用药5 5年，或至年，或至2121岁岁 流行性流行性脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌SMZ/TMP SMZ/TMP 每次成人每次成人0.50.51g1g，儿童，儿童 0.250.250.5g0.5g，bid bid 3d 3d或利福平或利福平 成人成人400400600mg60

43、0mg，bidbid，1 1月龄以上小儿每次月龄以上小儿每次10mg/kg10mg/kg服服4 4次次或环丙沙星或环丙沙星 成人单剂口服成人单剂口服750mg750mg或头孢曲松或头孢曲松 成人单剂肌注成人单剂肌注250mg250mg，儿童单剂肌注，儿童单剂肌注125mg 125mg 结核病结核病结核分枝杆菌结核分枝杆菌异烟肼异烟肼 成人成人 300mg300mg，儿童每日，儿童每日5 510mg/kg10mg/kg，po qd po qd 9 9个月个月流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎利福平利福平 20 mg/kg po qd20 mg/kg po qd（不超过（不超过600mg/d600mg/

44、d）4d4d 卡氏肺孢菌感染卡氏肺孢菌感染成人口服成人口服SMZ/TMP 2SMZ/TMP 2片片 bidbid，每周连续，每周连续3 3日；日；或成人每日或成人每日SMZ/TMP 2SMZ/TMP 2片；或每日口服片；或每日口服SMZ/TMP 1SMZ/TMP 1片片 梅毒梅毒血液暴露后预防血液暴露后预防青霉素青霉素 或红霉素或红霉素 或多西环素或多西环素 1.预防用药目的预防用药目的 -防病防病B.非手术患者抗菌药的预防性应用非手术患者抗菌药的预防性应用2.预防用药基本原则预防用药基本原则（6条）条）3.对某些细菌性感染的预防用药指征与方案对某些细菌性感染的预防用药指征与方案1.尚无细菌感

45、染征象但暴露于致病菌感染；尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染；2.循证医学证据；循证医学证据；3.不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合；不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合；4.限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；5.积极纠正原发疾病或基础状况；积极纠正原发疾病或基础状况；6.特殊情况不用，如：普通感冒、昏迷、休克、特殊情况不用，如：普通感冒、昏迷、休克、留置导尿管、深静脉导管以及建立人工气道等。留置导尿管、深静脉导管以及建立人工气道等。2015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则5g，bid3d了解感染三定原则、特点、选择用药方式经口咽

46、部粘膜切口的大手术吊销执业证书医院获得性肺炎（HAP）四川大学华西医院感染疾病中心耐药性Resistance四川大学华西医院感染疾病中心尽快由静脉序贯口服感染部位-感染（传染）病2.药代/药效PK/PD主要目标菌耐药率75%的抗菌药，Wong-BeringerA.序贯治疗=先静脉滴注后口服是人和动物肠道的正常寄生菌送检率适当低剂量万古霉素500mgq12h抑制细胞壁葡聚糖合成舒普深+可乐必妥+米诺环素适当过长急性支气管炎14天 非手术预防性用药非手术预防性用药预防对象或目的预防对象或目的预防方案预防方案风湿热复发风湿热复发 链球菌链球菌苄星青霉素苄星青霉素6060万万120120万万U U肌注

47、，肌注，QW;QW;或青霉素或青霉素V 0.25g BidV 0.25g Bid风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少1010年和至少至年和至少至4040岁岁风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药1010年或至成年年或至成年风湿热无心脏炎者用药风湿热无心脏炎者用药5 5年，或至年，或至2121岁岁 流行性流行性脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌SMZ/TMP SMZ/TMP 每次成人每次成人0.50.51g1g，儿童，儿童 0.250.250.5g0.5g，bid bid 3d 3d或

48、利福平或利福平 成人成人400400600mg600mg，bidbid，1 1月龄以上小儿每次月龄以上小儿每次10mg/kg10mg/kg服服4 4次次或环丙沙星或环丙沙星 成人单剂口服成人单剂口服750mg750mg或头孢曲松或头孢曲松 成人单剂肌注成人单剂肌注250mg250mg，儿童单剂肌注，儿童单剂肌注125mg 125mg 脾切除术后脾切除术后功能性无脾功能性无脾接种菌苗；接种菌苗；555岁岁 每日口服每日口服PNCPNC至少至少1 1年年接种菌苗；接种菌苗；555岁岁 每日口服每日口服PNCPNC至至1818岁岁流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎利福平利福平 20 mg/kg po qd

49、20 mg/kg po qd（不超过（不超过600mg/d600mg/d）4d4d 卡氏肺孢菌感染卡氏肺孢菌感染成人口服成人口服SMZ/TMP 2SMZ/TMP 2片片 bidbid，每周连续，每周连续3 3日；日；或成人每日或成人每日SMZ/TMP 2SMZ/TMP 2片；或每日口服片；或每日口服SMZ/TMP 1SMZ/TMP 1片片新生儿新生儿GBSGBS感染感染青霉素青霉素G G 或氨苄西林或氨苄西林 或头孢唑林或头孢唑林 或红霉素或红霉素 或克林霉素或克林霉素 常常见见手手术术预预防防用用抗抗菌菌药药物物表表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；

50、头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲