抗菌药物临床应用专业知识讲座培训课件.ppt

1、抗菌药物临床应用专业抗菌药物临床应用专业知识讲座知识讲座正确合理应用抗菌药物正确合理应用抗菌药物提高疗效提高疗效降低不良反应发生率降低不良反应发生率减少或减缓细菌耐药性发生减少或减缓细菌耐药性发生关键关键抗菌药物的应用涉及临床各科抗菌药物的应用涉及临床各科?抗菌药物临床应用专业知识讲座2主要内容抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则123基本概念基本概念各类抗菌药物的特点和注意事项各类抗菌药物的特点和注意事项抗菌药物临床应用专业知识讲座3概概 念念抗生素（抗生素（antibiotics）：）：由微生物生物合成，是微生物在生长过程由微生物生物合成，是微生物在生长过程中为了生存竞争的需要

2、所产生的抑制或杀灭中为了生存竞争的需要所产生的抑制或杀灭其它微生物的化学物质。其它微生物的化学物质。半合成抗生素（半合成抗生素（semisynthetic antibiotics）：）：以抗生素为基础，对其结构进行改造后所以抗生素为基础，对其结构进行改造后所获得的新化合物。获得的新化合物。抗菌药物（抗菌药物（antibacterial agents）抗菌药物临床应用专业知识讲座4抗菌药（抗菌药（antibacterial drug）：）：完全人工合成的抗细菌药物，如磺胺、完全人工合成的抗细菌药物，如磺胺、喹诺酮类。这类人工合成的抗菌药物不能喹诺酮类。这类人工合成的抗菌药物不能称为抗生素。称为抗

3、生素。PAE(post-antibiotic effect)：也称抗生素作用后效应。是指在体外经也称抗生素作用后效应。是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间。短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间。抗菌药物临床应用专业知识讲座5v24hrAUC/MIC:指指2424小时浓度时间曲线下面积与小时浓度时间曲线下面积与MIC比值。比值。v峰值峰值/MIC：指血浆峰浓度与：指血浆峰浓度与MIC比值。比值。vTMIC：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间。的维持时间。TMIC给药间隔给药间隔vTMIC%：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间与的维持时间与给药间给药间隔时间的比值，即：隔时

4、间的比值，即：TMIC 给药间隔给药间隔MIC90浓度浓度抗菌药物临床应用专业知识讲座6抗菌药物临床应用专业知识讲座7抗菌药物临床应用专业知识讲座8抗菌药物、致病原与机体关系抗菌药物、致病原与机体关系(1)(1)吸收 分布 代谢排泄机机体体抗菌药物抗菌药物致病原致病原不良反应不良反应感染感染吞噬免疫吞噬免疫耐药耐药抗菌作用抗菌作用抗菌药物临床应用专业知识讲座9抗菌药物、致病原与机体关系抗菌药物、致病原与机体关系(2)(2)抗菌抗菌药物药物病原菌病原菌宿主宿主非特异性防御非特异性防御特异性防御特异性防御药效学药效学药物动力学药物动力学吞噬细胞活化吞噬细胞活化细胞和体液免细胞和体液免疫介导疫介导剂

5、量剂量治疗治疗效果效果抗菌药物临床应用专业知识讲座10合理应用抗菌药物基础合理应用抗菌药物基础药物：药代、药效、抗菌谱、副作用病原：人体正常菌群、常见致病菌机体：临床特点、各脏器状态、免疫状态抗菌药物临床应用专业知识讲座11抗菌药物的主要作用机制抗菌药物的主要作用机制细胞壁合成细胞壁合成 细胞膜渗透性细胞膜渗透性 细菌蛋白质合成细菌蛋白质合成 核酸合成核酸合成 叶酸合成叶酸合成内酰胺类万古霉素磷霉素环丝氨酸多粘菌素B两性霉素B制霉菌素吡咯类 咪康唑 酮康唑杆菌肽四环素氯霉素大环内酯类林可霉素类氨基糖苷类夫西地酸莫比罗星利福霉素类灰黄霉素喹诺酮类甲硝唑呋喃类新生霉素香豆霉素磺胺药甲氧苄啶抗菌药物

6、临床应用专业知识讲座121.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗菌药物的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理。抗菌药物使用的理想目标抗菌药物临床应用专业知识讲座13 目前临床抗菌药物使用情况目前临床抗菌药物使用情况v普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大。v不重视、不了解抗药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用。v抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害。抗菌药物临床应用专业

7、知识讲座14 选用无效抗生素选用无效抗生素 无并发症的病毒性疾病无并发症的病毒性疾病 剂量不足或过量剂量不足或过量 用药途径不当用药途径不当 联合用药选择不当联合用药选择不当 细菌产生耐药后继续用原来药物细菌产生耐药后继续用原来药物 发生严重毒性或过敏反应仍继续用药发生严重毒性或过敏反应仍继续用药 过早停止有效治疗过早停止有效治疗 过分依赖抗生素，忽视外科处理过分依赖抗生素，忽视外科处理 常见抗菌药物应用的错误常见抗菌药物应用的错误抗菌药物临床应用专业知识讲座15第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则

8、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意各类抗菌药物的适应症和注意 事项事项第四部分第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及各类细菌性感染的治疗原则及 病原治疗病原治疗抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用专业知识讲座16第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据

9、病原种类及细菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择三、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择 用药用药四、抗菌药物治疗方案应综合四、抗菌药物治疗方案应综合 患者病情、病原菌患者病情、病原菌 种类及抗菌药物特点制订种类及抗菌药物特点制订 抗菌药物临床应用专业知识讲座17在制订治疗方案时应遵循下列原则：在制订治疗方案时应遵循下列原则：(一一)品种选择品种选择 根据病原菌种类及药敏结果根据病原菌种类及药敏结果 选用抗菌药物。选用抗菌药物。(二二)给药剂量给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范按各

10、种抗菌药物的治疗剂量范 围给药。围给药。(三三)给药途径给药途径(四四)给药次数给药次数(五五)疗程疗程(六六)抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物的联合应用要有明确指征:抗菌药物临床应用专业知识讲座181.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺 陷者的严重感染。陷者的严重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌 混合感染，混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内 膜炎或败血症等重症感染。膜炎或败血症等重

11、症感染。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物 产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒 性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B B与与 氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的 剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。抗菌药物临床应用专业知识讲座19抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药一

12、、内科及儿科预防用药 1.1.用于预防用于预防1 1种或种或2 2种特定病原菌入侵体内引起种特定病原菌入侵体内引起 的感染，可能有效的感染，可能有效;如目的在于防止任何细如目的在于防止任何细 菌入侵，则往往无效。菌入侵，则往往无效。2.2.预防在一段时间内发生的感染可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期长期 预防用药，常不能达到目的。预防用药，常不能达到目的。抗菌药物临床应用专业知识讲座204.4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上迷

13、、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者腺皮质激素等患者抗菌药物临床应用专业知识讲座21 二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药 (一一)外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染，及清洁预防手术后切口感染，及清洁-污染或污污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。性感染。(二二)外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。否预防用抗菌药物。抗菌药物临床应用专业知识讲座221.1.清洁手术清洁手术:手术野为人体无

14、菌部位，局部无炎症、无损手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药仅在下列情况时可考虑预防用药:抗菌药物临床应用专业知识讲座232.2.清洁清洁-污染手术污染手术:上、下呼吸道、上、下消化上、下呼吸道、上、下消化 道、泌尿生殖道手术，或经以道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经手术、经阴道子宫切除术、经直肠前

15、列腺手术，以及开放性直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。术需预防用抗菌药物。抗菌药物临床应用专业知识讲座24 3.3.污染手术污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的创等已造成手术野严重污染的手术。手术。此类手术需预防用抗菌药物。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，术前已存在细菌性感染的手术，如

16、腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。用范畴。抗菌药物临床应用专业知识讲座254.4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法外科预防用抗菌药物的选择及给药方法:抗菌药物的选择视预防目的而定。抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球应针对金黄色葡萄球菌菌(以下简称金葡菌以下简称金葡菌)选用药物。选用药物。抗菌药物临床应用专业知识讲座26预防手术部位感染或全身性感染预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污

17、染菌种类选则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。用方便及价格相对较低的品种。抗菌药物临床应用专业知识讲座27 给药方法给药方法:接受清洁手术者接受清洁手术者,在术前在术前0.50.52 2小时小时 内给药内给药,或麻醉开始时给药或麻醉开始时给药,使手术使手术 切口暴露时局部组织中已达到足以切口暴露时局部组织中已达到足以 杀灭手术过程中入侵切口细菌的药杀灭手术

18、过程中入侵切口细菌的药 物浓度。物浓度。如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大 (1500ml)1500ml)，可手术中给予第可手术中给予第2 2剂。剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手 术程和手术结束后术程和手术结束后4 4小时小时,总的预防用药总的预防用药 时间不超过时间不超过2424小时小时,个别情况可延长至个别情况可延长至 4848小时。小时。抗菌药物临床应用专业知识讲座28 手术时间较短手术时间较短(2 2小时小时)的清洁手的清洁手术术,术前用药一次即可。术前用药一次即可。接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预污染手

19、术者的手术时预防用药时间亦为防用药时间亦为2424小时小时,必要时延必要时延长至长至4848小时。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。用时间应按治疗性应用而定。抗菌药物临床应用专业知识讲座29 抗菌药物在特殊病理、生理状况抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则患者中应用的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表（参见表1.11.1）1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必

20、须调整给药方案。时，必须调整给药方案。2.2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3.3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在 人体内排出途径调整给药剂量及方法人体内排出途径调整给药剂量及方法。抗菌药物临床应用专业知识讲座30表1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物肾功能减退肾功能减退时的应用时的应用红霉素、阿奇霉红霉素、阿奇霉素素氨苄西林氨苄西林头孢哌酮头孢哌酮氨苄西林氨苄西林-舒巴坦

21、舒巴坦氯霉素氯霉素可应用，按原治可应用，按原治 等大环内酯类等大环内酯类阿莫西林阿莫西林头孢曲松头孢曲松阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸两性霉素两性霉素B B疗量或略减量疗量或略减量利福平利福平哌拉西林哌拉西林头孢噻肟头孢噻肟替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸异烟肼异烟肼克林霉素克林霉素美洛西林美洛西林头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦甲硝唑甲硝唑多西环素多西环素苯唑西林苯唑西林伊曲康唑口服液伊曲康唑口服液青霉素青霉素头孢氨苄头孢氨苄头孢唑肟头孢唑肟氧氟沙星氧氟沙星磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑可应用，治理量需可应用，治理量需 羧苄西林羧苄西林头孢拉定头孢拉定头孢吡肟头孢

22、吡肟左氧氟沙星左氧氟沙星甲氧苄啶甲氧苄啶 减少减少阿洛西林阿洛西林头孢呋辛头孢呋辛氨曲南氨曲南加替沙星加替沙星氟康唑氟康唑头孢唑林头孢唑林头孢西丁头孢西丁亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁环丙沙星环丙沙星吡嗪酰胺吡嗪酰胺头孢噻吩头孢噻吩头孢他啶头孢他啶美罗培南美罗培南庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素避免使用，确有指避免使用，确有指妥布霉素妥布霉素去甲万古霉素去甲万古霉素征应用者调整征应用者调整奈替米星奈替米星替考拉宁替考拉宁给药方案给药方案*阿米卡星阿米卡星氟胞嘧啶氟胞嘧啶卡那霉素卡那霉素伊曲康唑静脉注射剂伊曲康唑静脉注射剂链霉素链霉素四环素四环素呋喃妥因呋喃妥因特比萘芬特比萘芬不宜选用不宜选

23、用土霉素土霉素萘啶酸萘啶酸注：注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。抗菌药物临床应用专业知识讲座31二、肝功能减退感染患者抗菌药物的应用二、肝功能减退感染患者抗菌药物的应用v肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。毒性反应的可能性。v由于

24、药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下儿种情况。功能减退时抗菌药物的应用有以下儿种情况。抗菌药物临床应用专业知识讲座32 1.1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类红霉素等大环

25、内酯类(不包括酯化物不包括酯化物)、林林 可霉素、克林霉素属此类。可霉素、克林霉素属此类。2.2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。素、利福平、红霉素酯化物等属此类。抗菌药物临床应用专业知识讲座33 3.3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减物清除减少，血药浓度升高

26、，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。素类均属此种情况。4.4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调 整剂量。整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。氨基糖苷类抗生素属此类。抗菌药物临床应用专业知识讲座34表表 1.2 1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

27、肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物肝功能减退时的应用肝功能减退时的应用青霉素青霉素庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素氧氟沙星氧氟沙星按原治理量应用按原治理量应用头孢唑林头孢唑林妥布霉素妥布霉素去甲万古霉素去甲万古霉素左氧氟沙星左氧氟沙星头孢他啶头孢他啶阿米卡星等阿米卡星等多粘菌素多粘菌素环丙沙星环丙沙星 氨基糖苷类氨基糖苷类诺氟沙星诺氟沙星哌拉西林哌拉西林头孢噻吩头孢噻吩红霉素红霉素甲硝唑甲硝唑严重肝病时减量慎用严重肝病时减量慎用阿洛西林阿洛西林头孢噻肟头孢噻肟克林霉素克林霉素氟罗沙星氟罗沙星美洛西林美洛西林头孢曲松头孢曲松氟胞嘧啶氟胞嘧啶羧苄西林羧苄西林头孢哌酮头孢哌酮伊曲康唑伊

28、曲康唑林可霉素林可霉素培氟沙星培氟沙星异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素酯化红霉素酯化物物两性霉素两性霉素B磺胺类药磺胺类药肝病时避免应用肝病时避免应用四环素类四环素类酮康唑酮康唑氯霉素氯霉素咪康唑咪康唑利福平利福平特比萘芬特比萘芬注：注：*活动性肝病时避免应用。活动性肝病时避免应用。抗菌药物临床应用专业知识讲座35三、老年患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。l.l.老年人肾功能呈

29、生理性减退，按一般常用量接老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接 受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾 排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的给药，可用正常治疗量的2/32/3一一1/21/2。青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他 内酰胺类的大多数品种即

30、属此类情况。内酰胺类的大多数品种即属此类情况。抗菌药物临床应用专业知识讲座362.2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，菌药物，青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺内酰胺类为常用药物类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的

31、。药安全、有效的目的。抗菌药物临床应用专业知识讲座37四、新生儿患者抗菌药物的应用四、新生儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用抗菌药物临床应用专业知识讲座38 一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类物分为

32、非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。进行分级管理。第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用专业知识讲座39 (一一)分级原则分级原则 1.1.非限制使用非限制使用:经临床长期应用证经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。小，价格相对较低的抗菌药物。2.2.限制使用限制使用:与非限制使用抗与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不品价格等某方面存在局限性，不宜作为非

33、限制药物使用宜作为非限制药物使用。抗菌药物临床应用专业知识讲座40 3.3.特殊使用特殊使用:不良反应明显，不宜随不良反应明显，不宜随 意使用或临床需要倍加保护以免细菌意使用或临床需要倍加保护以免细菌 过快产生耐药而导致严重后果的抗菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌 药物；新上市的抗菌药物药物；新上市的抗菌药物;其疗效或安其疗效或安 全性任何一方面的临床资料尚较少，全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。药品价格昂贵。抗菌药物临床应用专业知识讲座41(二二)分级管理办法分级管理办法1.1.临床选用抗菌药物应遵循本指导原临床选用抗菌药物应遵循本指导

34、原则，根据感染部位、严重程度、致病菌则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；抗菌药物临床应用专业知识讲座42 严重感染、免疫功能低下者合并感染或严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用

35、限制使用抗菌药物治疗用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。抗菌药物临床应用专业知识讲座432.2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名的医师同意，并签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗

36、感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。技术职务任职资格医师签名。抗菌药物临床应用专业知识讲座44 紧急情况下临床医师可以越级使紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于用高于权限的抗菌药物，但仅限于1 1天用量。天用量。抗菌药物临床应用专业知识讲座45分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染药物青霉素类青霉素G、青霉素钠、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、美洛西林、羧苄西林钠、呋布西林钠阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺苄西林

37、钠、双氯西林、海他西林钾、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、仑氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨苄西林氯唑西林、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林双氯西林、阿莫西林氟氯西林、哌拉西林/三唑巴坦萘夫西林（新青霉素）、阿帕西林（萘啶青霉素）头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松（国产）、头孢丙烯头孢派酮、头孢曲松（罗氏芬、泛生舒复）、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢孟多、头孢克肟、头孢拉定/舒巴坦钠、头孢唑林钠/舒巴坦钠、头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢拉定（国产）、头孢派酮/舒巴坦、头孢噻

38、肟/舒巴坦、头孢派酮/他唑巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢硫脒、头孢米诺头孢吡肟、氟氧头孢钠、头孢硫脒、头孢替安、头孢地秦、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢他定、（复他欣、凯复定）、头孢美唑、头孢西丁钠、拉氧头孢钠、头孢布烯、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙氰钠、头孢匹林钠、头孢替坦二钠、头孢尼西钠、头孢雷特、头孢磺啶钠、头孢沙定、头孢拉宗钠抗菌药物临床应用专业知识讲座46分类分类非限制性使用抗感染药物非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染药物特殊使用抗感染药物其它其它内酰内酰胺类胺类亚胺培南亚胺培南/西拉司丁钠西拉司丁钠氨曲南、

39、氨曲南、美洛培南美洛培南、帕、帕尼培南尼培南/倍他米隆倍他米隆氨基氨基糖苷糖苷类类庆大霉素、阿米卡星、链霉庆大霉素、阿米卡星、链霉素、新霉素局部制剂、小诺素、新霉素局部制剂、小诺米星（小诺霉素）、新霉素、米星（小诺霉素）、新霉素、卡那霉素卡那霉素奈替米星奈替米星、核糖霉素、西索、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大观霉素、米星、阿司米星、大观霉素、利维霉素、地贝卡星、妥布利维霉素、地贝卡星、妥布霉素、卡那霉素霉素、卡那霉素B B依替米星依替米星、巴龙霉素、巴龙霉素、异帕米星异帕米星酰胺酰胺醇类醇类氯霉素局部制剂氯霉素局部制剂甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕榈氯霉素、氯霉素榈氯霉素、

40、氯霉素大环大环内脂内脂类类红霉素、琥乙红霉素、乙酰红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素、螺旋霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、麦迪霉素罗红霉素、麦迪霉素阿奇霉素阿奇霉素、泰利霉素、地红、泰利霉素、地红霉素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、罗他霉素、竹桃霉素、霉素、罗他霉素、竹桃霉素、依托红霉素、交沙霉素、克依托红霉素、交沙霉素、克拉霉素、吉他霉素拉霉素、吉他霉素四环四环素类素类强力霉素（多西环素）、土强力霉素（多西环素）、土霉素、金霉素、四环素霉素、金霉素、四环素米诺霉素、美他环素、地米诺霉素、美他环素、地美环素、胍甲环素美环素、胍甲环素抗菌药物临床应用专业知识讲座47分

41、类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染药物喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、吡哌酸依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、芦氟沙星、司氟沙星、莫昔沙星、帕珠沙星加替沙星、司帕沙星磺胺类磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑片、柳氮磺吡啶、磺胺脒、磺胺米隆、磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶锌复方磺胺甲噁唑针、磺胺二甲嘧啶、磺胺二甲异嘧啶、磺胺异啞唑、磺胺苯吡唑、磺胺间甲氧嘧啶、磺胺对甲氧嘧啶、磺胺多辛、酞磺醋胺、琥磺胺噻唑、酞磺胺噻唑、磺胺林甲氧苄啶类甲氧苄啶糖肽类万古霉素去甲万古霉素、替考拉宁唑酮烷类利奈唑胺抗菌药物临床应用专业知识讲座48分类非限制性使用抗感染药物限制性

42、使用抗感染药物特殊使用抗感染药物抗结核药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、链霉素利福定、利福霉素钠、利福布丁、乙（丙）硫异烟肼、异烟腙、氨硫脲、安痨息、紫霉素、卷曲霉素抗麻风药及抗麻风病反应药氨苯砜、苯丙砜醋氨苯砜、氯法齐明、硫胺布新沙立度胺硝咪唑类甲硝唑替硝唑奥硝唑呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮抗菌药物临床应用专业知识讲座49分类非限制性使用抗感染药物非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染药物特殊使用抗感染药物抗真菌药制霉菌素、复方土槿皮酊、益康唑、克霉唑、灭癣酚、西卡宁、咪康唑、灰黄霉素、托萘酯、阿莫罗芬、环吡酮胺、特比奈芬霜剂、

43、萘替芬、酮康唑片氟胞嘧啶、氟康唑、美帕曲星、伊曲康唑胶囊（口服液）、特比奈芬片、伊曲康唑、克念菌素两性霉素B（脂质体）、伊曲康唑针、硫化硒其它类林可霉素、磷霉素、克林霉素多粘菌素、新生霉素、夫西地酸钠、乌洛托品、孟德立胺多粘菌素B、多粘菌素E、杆菌肽抗菌药物临床应用专业知识讲座50第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项抗菌药物临床应用专业知识讲座51本类药物可分为本类药物可分为:(1)(1)主要作用于革兰阳性细菌的药物主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素如青霉素 (G)(G)、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素 V(

44、V(苯氧甲基青霉素苯氧甲基青霉素)。(2)(2)耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林，如甲氧西林(现仅用于药现仅用于药 敏试验敏试验)、苯唑西林、氯唑西林等。、苯唑西林、氯唑西林等。青霉素类抗生素青霉素类抗生素(3)(3)广谱青霉素广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括:对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄 西林、阿莫西林西林、阿莫西林;对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌 活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。抗菌药物临床应用专

45、业知识讲座52一、适应证一、适应证 1.1.青霉素青霉素:适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感对青霉素敏感(不产青霉素酶不产青霉素酶)金葡菌等金葡菌等革兰革兰 阳性球菌阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。丹毒等。也可用于也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热

46、、炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。抗菌药物临床应用专业知识讲座53 2.2.耐青霉素酶青霉素类耐青霉素酶青霉素类:本类药物抗菌谱与青霉本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定;因因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药

47、葡萄球菌对本类药物耐药。但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌产青霉素酶的葡萄球菌(甲氧西甲氧西林耐药者除外林耐药者除外)感染感染，如败血症、脑膜炎、呼吸，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等道感染、软组织感染等;也可用于溶血性链球菌也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。抗菌药物临床应用专业知识讲座543.3.广谱青霉素类广谱青霉素类:氨苄西林与阿莫西林的抗

48、菌氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌(如流感如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌)亦具抗亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。抗菌药物临床应用专业知识讲座55哌拉西林、阿洛西林和美

49、洛西林哌拉西林、阿洛西林和美洛西林 对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用亦有良好抗菌作用;适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。皮肤软组织感染等。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。抗菌药物临床应用专业知识讲座56二、注意事项二、注意事项1.1.无

50、论采用何种给药途径，用青霉素类药物前无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。试验。2.2.过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给患者注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升即给患者注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。抗菌药物临床应用专业知识讲座573.3.全身应用大剂量青霉素可引起腱反全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉