抗生素的基础知识和临床应用培训课件.ppt

1、抗生素的基础知识和抗生素的基础知识和临床应用临床应用第一部分：抗菌药物基础知识2临床微生物学基础l微生物的分类 细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫抗生素的基础知识和临床应用3细菌种类概述l形态分类：球菌 杆菌 螺形菌：弧菌、螺菌l革兰染色分类：G+、G-l培养条件分类 需氧 兼性厌氧 厌氧抗生素的基础知识和临床应用4需氧或兼性厌氧菌需氧或兼性厌氧菌 类 科 属 种G+球菌球菌 微球菌科 葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌 链球菌科 链球菌属 化脓链球菌、肺炎链球菌 肠球菌属 粪肠、屎肠球菌G-球菌球菌 奈瑟菌科 奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 莫拉菌属 卡他莫拉菌G+杆菌杆

2、菌 棒状杆菌属 白喉棒状杆菌 李斯特菌属 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌 炭疽杆菌抗生素的基础知识和临床应用5需氧或兼性厌氧菌需氧或兼性厌氧菌 类 科 属 种G-杆菌杆菌 肠杆菌科 埃希菌属 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肺炎、臭鼻克雷伯菌 肠杆菌属 阴沟、产气肠杆菌 志贺菌属 痢疾杆菌 沙门菌属 伤寒、副伤寒沙门菌 枸橼酸菌属 费劳地、异型枸橼酸杆菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌 变形杆菌属 奇异变形杆菌 摩根菌属 摩根摩根菌抗生素的基础知识和临床应用6需氧或兼性厌氧菌需氧或兼性厌氧菌 类 科 属 种G-杆菌杆菌 葡萄糖非发酵菌 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 伯克菌属 洋葱伯克菌 不动杆菌属 鲍曼、醋酸钙 窄

3、食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 其他 嗜血杆菌属 流感嗜血杆菌 军团菌属 嗜肺军团菌弧菌弧菌 弧菌科 弧菌属 霍乱弧菌弯曲菌弯曲菌 空肠、结肠弯曲菌 抗生素的基础知识和临床应用7 厌氧菌厌氧菌G-无芽孢杆菌无芽孢杆菌 类杆菌属类杆菌属 卟啉单胞菌 梭杆菌属G+无芽孢杆菌无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属G-厌氧球菌厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属G+厌氧球菌厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属G+产芽孢杆菌产芽孢杆菌 梭菌属约约1/32/3与需氧菌混合感染。类杆菌属是最常见的厌氧菌，约占与需氧菌混合感染。类杆菌属是最常见的厌氧菌，约占1/4。其中以脆弱类杆菌最常见。其中以脆弱类

4、杆菌最常见。典型厌氧菌感染的临床表现如气性坏疽、放线菌病典型厌氧菌感染的临床表现如气性坏疽、放线菌病*、肺脓疡。、肺脓疡。*放线菌病放线菌病:慢性化脓性肉芽肿性损害，好发于面颈、胸腹，常破溃形成慢性化脓性肉芽肿性损害，好发于面颈、胸腹，常破溃形成窦道，脓性分泌物中可排出放线菌组成的窦道，脓性分泌物中可排出放线菌组成的“硫磺硫磺”颗粒。颗粒。伪膜性伪膜性肠炎、肠炎、破伤风破伤风抗生素的基础知识和临床应用8人体的正常菌群部位 菌 群皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔 同上眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠 肠球菌、厌氧菌大肠 肠球菌、

5、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌盆腔 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体抗生素的基础知识和临床应用9葡萄球菌属l凝固酶阳性：金黄色葡萄球菌可引起各系统化脓性感染。正常人体也可携带致病菌株，一般鼻咽部带菌率为20%50%，医务人员的带菌率可高达70%，是医院内交叉感染的重要来源。抗生素的基础知识和临床应用10葡萄球菌属l凝固酶阴性：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌 人体的正常菌群，一般情况下不致病。在某些条件下，可引起免疫功能低下的病人及年轻女性、老年人群的感染。凝固酶阴性葡萄球菌的感染中，约有75%的病例是由表皮葡萄球菌引起。腐生葡萄球菌是引

6、起年轻女性尿路感染的常见细菌。l葡萄球菌的药敏情况：青霉素敏感的葡萄球菌产内酰胺霉的葡萄球菌 MRSA、MRSE 院内金葡菌感染80%为MRSA。社区感染的金葡菌中 10%40%可为MRSA。抗生素的基础知识和临床应用11链球菌属l根据溶血现象分类 甲型（）：草绿色溶血性链球菌草绿色溶血性链球菌，多为条件致病菌 乙型（）：致病力强 丙型（）：一般情况下不致病 l根据抗原结构分类 分为AH及KV等20个族。对人有致病作用的链球菌90%属于A族，A族链球菌常引起各种类型的化脓性感染，故又称为化脓性链球菌化脓性链球菌 l根据对氧的需要分类 需氧性、兼性厌氧性和厌氧性链球菌三类。对人类致病的主要为前两

7、类；厌氧性链球菌是口腔、消化道、泌尿生殖道的正常菌群，在特定条件下可致病。丹毒、猩红热、咽炎、风湿热、肾炎丹毒、猩红热、咽炎、风湿热、肾炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎抗生素的基础知识和临床应用12肺炎链球菌l5%10%正常人上呼吸道中携带此菌。有毒株是引起人类疾病的重要病原菌。在化脓性球菌中，肺炎链球菌的致病力仅次于金黄色葡萄球菌。l 肺炎球菌原本对青霉素高度敏感，60年代中期开始发现有耐药菌株。PIPS(penicillin intermediate streptococcus pneumoniae)PRPS(penicillin resistant streptococcus

8、pneumoniae)抗生素的基础知识和临床应用13肠球菌属 人肠道的正常寄生菌，有19个菌种。与人类疾病关系密切者为粪肠球菌粪肠球菌（8090%）、屎肠球菌屎肠球菌（515%）天然耐药天然耐药+获得性耐药获得性耐药耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌(VRE)抗生素的基础知识和临床应用14卡他莫拉菌l寄生于口腔和呼吸道粘膜，常引起呼吸道感染l50%卡他莫拉菌产卡他莫拉菌产内酰胺酶内酰胺酶，一般不选用青霉素和氨苄西林。抗生素的基础知识和临床应用15大肠埃希菌最常见的G-杆菌感染，可引起肠炎、尿路感染、胆道感染、腹腔感染和新生儿脑膜炎肺炎克雷白杆菌在G-杆菌感染中占第二位，仅次于大肠杆菌是引起肺

9、炎和泌尿系感染的常见病原是最常见的多发耐药菌肠杆菌属p 自然栖息地是水及土壤，在人的呼吸道和粪便中也可发现自然栖息地是水及土壤，在人的呼吸道和粪便中也可发现p 大部分肠杆菌引起尿道感染。最近引起院内感染增多大部分肠杆菌引起尿道感染。最近引起院内感染增多p 对青霉素、第一、二、三代头孢菌素、氨曲南耐药，对第四对青霉素、第一、二、三代头孢菌素、氨曲南耐药，对第四 代头孢菌素和碳青霉烯类敏感代头孢菌素和碳青霉烯类敏感抗生素的基础知识和临床应用16抗菌药物作用机制 作用部位 抗菌药物抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉 碳青霉烯类、单环内酰胺类、内酰胺酶 抑制剂、万古霉

10、素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类抑制核酸合成抑制核酸合成 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药影响叶酸代谢影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇抗生素的基础知识和临床应用17 青霉素 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类 头霉素类头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 单环单环-内酰胺类内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂及复方制剂内酰胺酶抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯

11、类大环内酯类 抗生素抗生素 林可霉素类林可霉素类 四环素类四环素类 氯霉素类氯霉素类 利福霉素类利福霉素类 抗结核药物抗结核药物 糖肽类糖肽类抗感染药物抗感染药物 其他抗菌药其他抗菌药 喹诺酮类喹诺酮类 磺胺类磺胺类 合成抗细菌药合成抗细菌药 硝咪唑类硝咪唑类 呋喃类呋喃类 抗真菌药物抗真菌药物 抗真菌抗生素抗真菌抗生素 合成抗真菌药合成抗真菌药 抗病毒药抗病毒药 抗原虫药抗原虫药抗感染药物分类抗生素的基础知识和临床应用18粘肽三维网状结构青霉素结合蛋白细胞壁-内酰胺类抗生素抗生素的基础知识和临床应用19 天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐 口服青霉素：苯氧青霉素（口服青

12、霉素：苯氧青霉素（青霉素青霉素）耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林 广谱青霉素广谱青霉素 羟苄青霉素：羟苄西林、替卡西林羟苄青霉素：羟苄西林、替卡西林 酰脲类青霉素：哌拉西林、酰脲类青霉素：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林美洛西林、阿洛西林青霉素类青霉素类青霉素主核的化学结构是6-氨基青霉烷酸（6-APA）。其中-内酰胺环是关键结构，此环裂解则失去抗菌活性，主核6-APA可带有各种不同的侧链，而侧链决定了不同青霉素的抗菌及药理特性。NSCH3CH3ONHCOOHCOR1l

13、繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 抗生素的基础知识和临床应用20G-无芽孢杆菌无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌G+无芽孢杆菌无芽孢杆菌 放线菌属放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属G-厌氧球菌厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属天然、口服、耐霉青霉素天然、口服、耐霉青霉素 G+厌氧球菌厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属消化链球菌属 G+产芽孢杆菌产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌 破伤风梭菌破伤风梭菌 艰难梭菌G-球菌球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌G+杆菌杆菌 白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌炭疽杆菌G-杆菌杆

14、菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌G+球菌球菌 金葡菌、金葡菌、表葡菌表葡菌 溶血、肺炎、溶血、肺炎、草绿链球菌草绿链球菌 粪肠、屎肠球菌梅毒螺旋体、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体梅毒螺旋体、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体青霉素青霉素G：主要针对不产霉的：主要针对不产霉的G+菌菌青霉素青霉素V：耐酸，可口服，作用较：耐酸，可口服，作用较 青霉素差青霉素差耐霉青霉素：对青霉素酶稳定，耐霉青霉素：对青霉素酶稳定，但对

15、但对MRSA无效，抗无效，抗 菌作用较弱菌作用较弱抗生素的基础知识和临床应用21G-无芽孢杆菌无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌G+无芽孢杆菌无芽孢杆菌 放线菌属放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属G-厌氧球菌厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属 G+厌氧球菌厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属消化链球菌属 G+产芽孢杆菌产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌 破伤风梭菌破伤风梭菌 艰难梭菌G-球菌球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌G+杆菌杆菌 白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌炭疽杆菌G-杆菌杆菌 大肠埃

16、希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾杆菌痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌伤寒、副伤寒沙门菌 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌G+球菌球菌 金葡菌、金葡菌、表葡菌表葡菌 溶血、肺炎、溶血、肺炎、草绿链球菌草绿链球菌 粪肠、屎肠球菌粪肠、屎肠球菌梅毒螺旋体、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体梅毒螺旋体、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体广谱广谱青霉素：青霉素：氨基青霉素：对部分氨基青霉素：对部分G-菌有效，菌有效，阿莫西林抗菌活性较氨苄西林强。阿莫西林抗菌活性较氨

17、苄西林强。氨苄西林是肠球菌感染的首选。氨苄西林是肠球菌感染的首选。对绿脓、肠杆菌、脆弱类杆菌无效。对绿脓、肠杆菌、脆弱类杆菌无效。可被青霉素酶水解可被青霉素酶水解氨基青霉素氨基青霉素抗生素的基础知识和临床应用22厌氧菌厌氧菌:G-无芽孢杆菌无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌无芽孢杆菌 放线菌属放线菌属 G+厌氧球菌厌氧球菌 消化链球菌属消化链球菌属 G+产芽孢杆菌产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌 破伤风梭菌破伤风梭菌 艰难梭菌 G-球菌球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌G+杆菌杆菌 白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 单

18、核细胞增生李斯特菌单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌炭疽杆菌G-杆菌杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾志贺菌痢疾志贺菌 伤寒、副伤寒沙门菌伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 吲哚阳性变形杆菌吲哚阳性变形杆菌 摩根摩根菌摩根摩根菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌G+球菌球菌 金葡菌、金葡菌、表葡菌表葡菌 溶血、肺炎、溶血、肺炎、草绿链球菌草绿链球菌 粪肠、粪肠、屎肠球菌屎肠球菌梅毒螺旋体、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体梅毒螺旋体、

19、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体广谱青霉素：广谱青霉素：羧基青霉素：抗菌谱进一步扩大，羧基青霉素：抗菌谱进一步扩大，有抗绿脓活性。有抗绿脓活性。酰脲类青霉素：抗菌谱最广、作用酰脲类青霉素：抗菌谱最广、作用 最强。最强。哌拉西林抗绿脓作用最强哌拉西林抗绿脓作用最强 可以被青霉素酶水解可以被青霉素酶水解羧基、酰脲类青霉素羧基、酰脲类青霉素抗生素的基础知识和临床应用23注意事项注意事项l无论采用何种给药途径,用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史,并须先做青霉素皮肤试验。l过敏性休克一旦发生,必须就地抢救,并立即给病人注射肾上腺素,并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质

20、激素等抗休克治疗。l全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应(青霉素脑病),此反应易出现于老年和肾功能减退患者。l青霉素不用于鞘内注射。l青霉素钾盐不可快速静脉注射。l本类药物在碱性溶液中易失活。抗生素的基础知识和临床应用24l水解天然头孢菌素得其主核7-氨基头孢烷酸（7-ACA），再用化学合成方法在3位和7位接上不同的侧链，可得到许多半合成的头孢菌素 口服 静脉 代头胞氨苄、羟氨苄、拉定 头孢唑啉、拉定、噻吩 代 头胞呋辛、克洛 头孢呋辛 代 头胞克肟 头孢曲松、他定、唑肟、噻肟 代 头胞吡肟NSCOONHOR2R1-CO37头孢菌素头孢菌素繁殖期杀菌剂繁

21、殖期杀菌剂 抗抗G+菌菌 抗抗G-杆菌杆菌代代 +代代 +代代 +代代 +抗生素的基础知识和临床应用25厌氧菌：厌氧菌：G-无芽孢杆菌无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌无芽孢杆菌 放线菌属 G+厌氧球菌厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属消化链球菌属 G+产芽孢杆菌产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌 G-球菌球菌 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌G+杆菌杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌G-杆菌杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘

22、质沙雷菌 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 吲哚阳性变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌G+球菌球菌 金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌 溶血、肺炎、草绿链球菌溶血、肺炎、草绿链球菌 粪肠、屎肠球菌一代头孢：良好的抗一代头孢：良好的抗G+需氧菌需氧菌和一些社区获得的和一些社区获得的G-菌的活性。菌的活性。抗抗G+球菌作用非常强，对青霉素球菌作用非常强，对青霉素G耐耐药药的金葡有效，优于第二、三代头孢，但的金葡有效，优于第二、三代头孢，但对肠球菌、对肠球菌、MRSA无效。对无效。对G-菌产生的菌产生的内酰胺酶不稳定，作用较

23、二、三代内酰胺酶不稳定，作用较二、三代头孢菌素差。头孢菌素差。第一代头孢菌素第一代头孢菌素抗生素的基础知识和临床应用26G-无芽孢杆菌无芽孢杆菌 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌G+无芽孢杆菌无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属G-厌氧球菌厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属 G+厌氧球菌厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌G-球菌球菌 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌G+杆菌杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌G-杆菌杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克

24、雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾志贺菌痢疾志贺菌 伤寒、副伤寒沙门菌伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 吲哚阳性变形杆菌吲哚阳性变形杆菌 摩根摩根菌摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌G+球菌球菌 金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌 溶血、肺炎、草绿链球菌溶血、肺炎、草绿链球菌 粪肠、屎肠球菌第二代头孢菌素第二代头孢菌素厌氧菌：厌氧菌：G-无芽孢杆菌无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌无芽孢杆菌 放线菌属 G+厌氧球菌厌氧球菌 消化球菌属 消化

25、链球菌属消化链球菌属 G+产芽孢杆菌产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌 破伤风梭菌破伤风梭菌 艰难梭菌 第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差活性与第一代相仿或略差,抗抗G-杆菌的杆菌的活性比一代头孢强但不及三代头孢。活性比一代头孢强但不及三代头孢。没有抗绿脓和肠球菌的活性。没有抗绿脓和肠球菌的活性。抗生素的基础知识和临床应用27G-无芽孢杆菌无芽孢杆菌 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌G+无芽孢杆菌无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属G-厌氧球菌厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属 G+厌氧球菌厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌

26、属 G+产芽孢杆菌产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌G-球菌球菌 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌G+杆菌杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌G-杆菌杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌阴沟、产气肠杆菌 痢疾志贺菌痢疾志贺菌 伤寒、副伤寒沙门菌伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 吲哚阳性变形杆菌吲哚阳性变形杆菌 摩根摩根菌摩根摩根菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌鲍曼、醋酸钙不动杆菌

27、嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌G+球菌球菌 金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌 溶血、肺炎、草绿链球菌溶血、肺炎、草绿链球菌 粪肠、屎肠球菌第三代头孢菌素第三代头孢菌素厌氧菌：厌氧菌：G-无芽孢杆菌无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌无芽孢杆菌 放线菌属 G+厌氧球菌厌氧球菌 消化球菌属消化球菌属 消化链球菌属消化链球菌属 G+产芽孢杆菌产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌 破伤风梭菌破伤风梭菌 艰难梭菌 第三代头孢菌素对第三代头孢菌素对G-杆菌产生的广谱杆菌产生的广谱内酰胺酶高度稳定，对内酰胺酶高度稳定，对G-杆菌的作用杆菌的作用强于第一

28、、二代头孢。具有强于第一、二代头孢。具有抗绿脓活性。抗绿脓活性。对对G+球菌的作用不如第一代和部分球菌的作用不如第一代和部分第二代头孢。第二代头孢。抗生素的基础知识和临床应用28l第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假 单胞菌和其他非发酵菌的感染。单胞菌和其他非发酵菌的感染。l头孢曲松头孢曲松(头孢三嗪、菌必治、罗氏芬头孢三嗪、菌必治、罗氏芬)、头孢噻肟头孢噻肟(凯福隆凯福隆)对社区感染致病菌对社区感染致病菌 抗菌活性较强；对铜绿假单胞菌耐药率抗菌活性较强；对铜绿假单胞菌耐药率 高，抗菌活性差。高，抗菌活性差。l头孢他啶头孢他啶(复达欣、凯复定复达欣、凯复定)对革

29、兰阴性对革兰阴性 杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活 性差。性差。l头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮(先锋必先锋必)抗铜绿假抗铜绿假 单胞菌活性强。单胞菌活性强。l治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药 如甲硝唑合用。如甲硝唑合用。抗生素的基础知识和临床应用29第四代头孢菌素第四代头孢菌素l具有强大的抗具有强大的抗G-杆菌活性，杆菌活性，对多数对多数G+菌和厌氧菌菌和厌氧菌有抗有抗菌活性。菌活性。l对肠球菌、对肠球菌、MRSA、嗜麦、嗜麦芽假单胞菌、脆弱类杆菌、芽假单胞菌、脆弱类杆菌、艰难梭状杆菌无抗菌活性。艰难梭状杆菌无抗菌

30、活性。抗生素的基础知识和临床应用30注意事项注意事项l禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者,有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应,须立即停药。如发生过敏性休克,须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。l本类药物多数主要经肾脏排泄,中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时,头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。l氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性,应注意监测肾功能。l头孢

31、哌酮可导致低凝血酶原血症或出血,合用维生素K可预防出血;本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72 小时内应避免摄入含酒精饮料。抗生素的基础知识和临床应用31头霉素头霉素 头孢美唑(先锋美他醇)、头孢米诺(美士灵)、头孢西丁、头孢拉宗l相当于二代头孢菌素，对G-杆菌作用强，对厌氧厌氧菌菌和ESBL阳性阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。l沙雷菌属、绿脓杆菌、不动杆菌、李斯特菌不敏感。抗生素的基础知识和临床应用32碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南-西司他丁钠(泰能)、美洛培南(美平)、帕尼培南(克倍宁)亚胺培南亚胺培南l对几乎所有的对几乎所有的内酰胺酶十分稳定内酰胺酶十分稳定l对革兰阴性菌的

32、外膜有良好穿透性对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性l抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用l对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 l对沙雷、不动、假单胞菌属作用较头孢噻肟强对沙雷、不动、假单胞菌属作用较头孢噻肟强l对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素l屎肠球菌、嗜麦芽窄食假单胞菌耐药，屎肠球菌、嗜麦芽窄食假单胞菌耐药，MRSA的敏感性差的敏感性差l对肾去氢肽酶对肾去氢肽酶-1不稳定不稳定，需与西司他丁联用，需与西司他丁联用药药 物物特特 点点厄他

33、培南厄他培南半减期长，对绿脓、不动杆菌活性差半减期长，对绿脓、不动杆菌活性差帕尼培南帕尼培南抗菌活性对金葡菌优于亚胺培南，对多数抗菌活性对金葡菌优于亚胺培南，对多数GNB与亚胺培南强或相仿，抗假单胞菌略与亚胺培南强或相仿，抗假单胞菌略逊于亚胺培南，对窄嗜假单胞菌耐药；对各种细菌有逊于亚胺培南，对窄嗜假单胞菌耐药；对各种细菌有1-2h的抗生素后效应。对肾的抗生素后效应。对肾去氢肽酶去氢肽酶-1不稳定，副作用特别是中枢神经系统反应少。不稳定，副作用特别是中枢神经系统反应少。美罗培南美罗培南对大多数对大多数G+菌、菌、G-菌包括绿脓杆菌及厌氧菌活性强，菌包括绿脓杆菌及厌氧菌活性强，特别对特别对G-菌

34、作用强大菌作用强大。对肾。对肾去氢肽酶去氢肽酶-1稳定。脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。稳定。脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。中枢神经系统反应少中枢神经系统反应少。比洛培南比洛培南抗抗G菌较亚胺培南稍强，抗菌较亚胺培南稍强，抗G-菌和厌氧菌较强菌和厌氧菌较强抗生素的基础知识和临床应用33注意事项注意事项l禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。l本类药物不宜用于治疗轻症感染,更不可作为预防用药。l本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者,因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或

35、帕尼培南时,仍需严密观察抽搐等严重不良反应。l肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。抗生素的基础知识和临床应用34单环单环-内酰胺类内酰胺类氨曲南(君刻单)l抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性l对G-细菌产生的许多-内酰胺酶有耐受性。对肠杆菌科、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌及淋球菌作用好。l对G+菌及厌氧菌无效抗生素的基础知识和临床应用35-内酰胺酶类复合制剂内酰胺酶类复合制剂 抑酶作用:三唑巴坦克拉维酸 舒巴坦-内酰胺酶抑制剂复合制剂 舒巴坦 氨苄西林/阿莫西林/头孢哌酮 克拉维酸 阿莫西林 三唑巴坦 哌拉西林 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（安灭菌）、氨苄西林克拉维酸

36、（安灭菌）、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦:产产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆 菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌。菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌。替卡西林替卡西林/克拉维酸（特美汀）、美洛西林克拉维酸（特美汀）、美洛西林/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦（特治星）、头孢哌酮三唑巴坦（特治星）、头孢哌酮/舒巴坦（舒普深舒巴坦（舒普深):):主要针对产主要针对产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科 细菌、细菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和类杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染和类杆菌

37、属等厌氧菌所致的各种严重感染抗生素的基础知识和临床应用36氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 l氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷类l静止期杀菌剂、浓度依赖性静止期杀菌剂、浓度依赖性l抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧对葡萄球菌属、需氧G-杆菌杆菌均具有良好抗菌活性，对对厌氧菌无效厌氧菌无效。作用机制：作用机制：与细菌核糖体结合，干扰细菌蛋白质合成的与细菌核糖体结合，干扰细菌蛋白质合成的全过程。全过程。l在碱性环境中，其抗菌作用显著增强l与青霉素或头孢菌素合用，有协同作用l有抗菌素的后续效应后续效应（post antibiotic effect)即血清浓度降至最低抑菌浓度以下，残留物杀菌活性依然持

38、续。l细菌易产生耐药易产生耐药，且对不同品种有交叉耐药 产生机制：细菌产生钝化酶l具有不程度的肾毒性和耳毒性肾毒性和耳毒性l胃肠道吸收差，注射给药后大部分以原行经肾脏排出抗生素的基础知识和临床应用37G-无芽孢杆菌无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌G+无芽孢杆菌无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属G-厌氧球菌厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属氨基糖苷类氨基糖苷类 G+厌氧球菌厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌G-球菌球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌G+杆菌杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯

39、特菌 炭疽杆菌G-杆菌杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 产气肠杆菌产气肠杆菌 痢疾杆菌痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 普通变形杆菌普通变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 鼠疫杆菌、布氏杆菌G+球菌球菌 金葡菌金葡菌(甲氧西林敏感甲氧西林敏感)溶血、肺炎、草绿链球菌 肠球菌抗生素的基础知识和临床应用38氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素分类：分类：(1)对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用对肠杆菌科和葡萄球菌属细

40、菌有良好抗菌作用,但对铜绿假单胞菌无但对铜绿假单胞菌无作用者作用者,如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差,但对结核分枝杆菌有强大作用对结核分枝杆菌有强大作用。(2)对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性,对对葡萄球菌属亦有良好作用者葡萄球菌属亦有良好作用者,如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。(3)抗菌谱与卡那霉素相似,由于毒性较大,现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素,后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素,用于单纯性淋病的

41、治疗。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。抗生素的基础知识和临床应用39 庆大霉素庆大霉素作用作用l抗菌谱广，抗菌作用强，是治疗G-杆菌感染 的首选药l对绿脓杆菌亦有较强杀菌作用，与羧苄西林 合用抗绿脓杆菌感染有协同作用lG+球菌中对金葡菌有效，对耐青霉素或耐头 孢菌素株亦有效l耐药性产生较慢，停药后可恢复敏感性副作用副作用l前庭功能、耳蜗损害的发生率较链霉素低l肾毒性较链霉素多见l过敏反应较少见 链霉素链霉素作用作用l对结核菌和多数G-菌有较强的抗菌作用l细菌对链霉素易产生耐药性应用应用l结核病、鼠疫（首选）、

42、布氏杆菌病l与青G合用于治疗草绿色链球菌和肠球菌所 致心内膜炎副作用副作用 其耳毒性以前庭神经损害早而多见，易恢复；耳蜗神经损害发生迟，但不可逆。肾毒性停药后可恢复。过敏性休克发生率低但死亡率高 阿米卡星、妥布霉素、丁胺卡那阿米卡星、妥布霉素、丁胺卡那l卡那霉素的衍生物l抗绿脓杆菌的作用较庆大霉素强l耐钝化酶，对肠道G-杆菌和绿脓杆菌所产生的 钝化酶稳定l可用于绿脓杆菌感染和其他G-杆菌引起的感染l肾毒性、耳蜗损害，但相对少见 西索米星和奈替米星西索米星和奈替米星l对绿脓杆菌有更强的杀灭作用。l二者对细菌钝化酶稳定。l可用于绿脓杆菌、其他G-杆菌和耐药金葡菌 引起的感染。l西索米星的耳、肾毒性

43、大于庆大霉素；奈替米星的耳、肾毒性在同类中最低抗生素的基础知识和临床应用40不良反应不良反应 耳毒性耳毒性 由于此类药物在内耳淋巴液中浓度很高，且其浓度增高较慢，而血浓迅速下降时，内耳浓度仍缓慢升高，内耳淋巴液中半衰期比血中长56倍，故引起严重的耳毒性，使感觉毛细胞发生退行性和永久性改变。包括对前庭神经功能的损害如眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、平衡失调等；对耳蜗神经的损害如耳鸣、听力减退、耳聋。孕妇禁用，避免与有耳毒性的高效利尿药合用。肾毒性肾毒性 由于氨基甙类主要经肾排泄，尿药浓度高，并在肾蓄积。可损害肾小管上皮细胞，表现为蛋白尿、管形尿、严重者可致氮质血症及无尿症。忌与肾毒性药物合用。神经肌

44、肉阻断作用神经肌肉阻断作用 氨基甙类能与突触前膜上的钙结合部位结合，从而阻止乙酰胆碱释放。发生肌肉麻痹，呼吸暂停。可用钙剂或新斯的明治疗。过敏反应过敏反应 皮疹、血管神经性水肿、发热等，也可引起过敏性休克。抗生素的基础知识和临床应用41注意事项注意事项l对氨基糖苷类过敏的患者禁用。l任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用,因此用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿素氮、血肌酐),严密观察患者听力及前庭功能,注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时,须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。l氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的

45、主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差,又有明显的耳、肾毒性,因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应,本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。l肾功能减退患者应用本类药物时,需根据其肾功能减退程度减量给药,并应进行血药浓度监测调整给药方案,实现个体化给药。l新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时,则应进行血药浓度监测,根据监测结果调整给药方案。l妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。l本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类

46、合用时可能增加肾毒性。l本类药物不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死。抗生素的基础知识和临床应用42 大环内酯类l大环内酯类抗生素是具有12-16碳内酯环 共同化学结构的抗菌药。l作用于细菌细菌50S核糖体抑制细菌蛋白质合成，为快速抑菌剂快速抑菌剂p老大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、老大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素交沙霉素、柱晶白霉素p新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素抗菌谱较窄，主要作用于抗菌谱较窄，主要作用于G+菌、菌、G-球菌、厌氧球菌、球菌、厌氧球菌、军团菌、支原

47、体、衣原体军团菌、支原体、衣原体新大环内酯类对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强新大环内酯类对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强细菌对细菌对不同品种有不同品种有不完全交叉耐药性不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障;血药浓度低，在组织中浓度较高，在前列腺中浓度高血药浓度低，在组织中浓度较高，在前列腺中浓度高毒性低，主要为毒性低，主要为胃肠道反应胃肠道反应和和肝功能损害肝功能损害，静脉给药易引起血栓性静脉炎，静脉给药易引起血栓性静脉炎主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 细胞内浓度细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细

48、胞内繁殖的病原，如军团菌细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原，如军团菌 对细菌生物被膜病有抑制作用对细菌生物被膜病有抑制作用 免疫调节作用，对免疫调节作用，对DPB有特殊疗效有特殊疗效抗生素的基础知识和临床应用43 阿奇霉素阿奇霉素l对对G菌的抗菌活性明显增强菌的抗菌活性明显增强l对流感杆菌和淋球菌的抗菌活性达红对流感杆菌和淋球菌的抗菌活性达红 霉素的霉素的4倍以上倍以上l对肺炎支原体的作用为大环内酯类抗对肺炎支原体的作用为大环内酯类抗 生素中最强者生素中最强者l半衰期长达半衰期长达3548小时小时l目前国内肺炎球菌对阿奇霉素耐药严重目前国内肺炎球菌对阿奇霉素耐药严重 克拉霉素克拉霉素l对对

49、G菌的抗菌活性为大环内酯类抗生素中菌的抗菌活性为大环内酯类抗生素中 作用最强者作用最强者l对军团菌、肺炎衣原体、溶脲脲原体的作用对军团菌、肺炎衣原体、溶脲脲原体的作用 在大环内酯类中最强在大环内酯类中最强抗生素的基础知识和临床应用44注意事项注意事项l禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。l红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。l肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。l肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。l妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。l乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完

50、全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.11%0.15%，缓慢静脉滴注。抗生素的基础知识和临床应用45G-无芽孢杆菌无芽孢杆菌 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌G+无芽孢杆菌无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属丙酸杆菌属 真杆菌属真杆菌属G-厌氧球菌厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 G+厌氧球菌厌氧球菌 消化球菌属消化球菌属 消化链球菌属消化链球菌属 G+产芽孢杆菌产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌G-球菌球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌G+杆菌杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌G-杆菌