抗生素的合理临床应用培训课件.ppt

1、抗生素的合理临床应抗生素的合理临床应用用磺胺类(百浪多息)20世纪世纪30年代，磺胺类药物的发现，年代，磺胺类药物的发现，开创开创了化学治疗的新纪元，了化学治疗的新纪元，使死亡率很高的细使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。菌性传染疾病得到控制。抗菌药物的辉煌发展史抗菌药物的辉煌发展史2抗生素的合理临床应用19281928年弗莱明发明年弗莱明发明青霉素青霉素，19411941年上市，年上市，标志着人类进入标志着人类进入抗生素时代抗生素时代3抗生素的合理临床应用青霉素在二战硝烟青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！有人都为之欢呼！4抗生素的合理临床应用1944年链霉素问

2、世，用于结核病治疗。年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有目前氨基苷类有10余个品种。余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；类有新发展；6070年代以来，年代以来，-内酰胺及喹诺酮类内酰胺及喹诺酮类开发和应用开发和应用，抗，抗菌药物菌药物“大爆发大爆发”。目。目前投入市场超过前投入市场超过200种。种。抗菌药物抗菌药物“大爆发大爆发”5抗生素的合理临床应用美国美国Pinner RWPinner RW报道报道 尽管强有效的抗菌药物使用于临床，在19801992年：感染性疾病总的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%败血症的死亡率增加

3、83%6抗生素的合理临床应用抗菌药物的抗菌药物的滥用及耐药问题滥用及耐药问题 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国抗菌药是国内耗量最大的药物：内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的24%24%以上以上 ，比例最大。，比例最大。住院患者住院患者7979应用了应用了1 1种或种或1 1种以上抗菌药，而种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占根据药敏实验而选择的只占1414 。7抗生素的合理临床应用 调查范围调查范围 患者使用频率患者使用频率(%)占药

4、品总经费比例（占药品总经费比例（%）WHO 30 15 30 国内国内 40 80 25 45 医院内抗菌药物使用频度及经费医院内抗菌药物使用频度及经费8抗生素的合理临床应用90年代国内抗菌药物使用经费占药品总经费比例9抗生素的合理临床应用耐药性耐药性Result of antibiotic abuse滥用滥用二重感染二重感染过敏反应过敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8万人万人直接或间接死于抗生素滥用直接或间接死于抗生素滥用。10抗生素的合理临床应用细菌耐药的现状11抗生素的合理临床应用PRSP PRSP MRSAMRSA（E E）VREVREVRSA

5、VRSA ESBLsESBLs(超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶)AmpC AmpC 酶酶(高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶)金属酶金属酶 90年代后面临的耐药性问题年代后面临的耐药性问题耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌多重耐药多重耐药G-G-杆菌杆菌G-G-杆菌杆菌 耐碳青酶烯类部分耐碳青酶烯类部分G G-杆菌杆菌 12抗生素的合理临床应用信号和警示信号和警示 “抗生素时代抗生素时代”（1941-19751941-1975）已经结束！）已经结束！我们将回到我们将回到“抗生素前时代抗生素前时代”！

6、多重耐药预示我们进入了多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代后抗生素时代”！（Post-antibiotic eraPost-antibiotic era）13抗生素的合理临床应用 抗菌药物合理应用的必然性抗菌药物合理应用的必然性“第二个新时代第二个新时代”尚未到来，可能需尚未到来，可能需20-3020-30年；年；感染性疾病面临新局面：感染性疾病面临新局面：新出现的感染；新出现的感染；已经控制的感染已经控制的感染“死灰复燃死灰复燃”；细菌耐药；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 l目前需要的是目前需要的是:优化抗生素治疗优化抗生素治疗14抗生素的

7、合理临床应用耐药性耐药性抗菌作用抗菌作用致病作用致病作用机体机体病原体病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力抗病能力体内过程体内过程防治作用与不良反应防治作用与不良反应15抗生素的合理临床应用抗生素的分类抗生素的分类-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素大环内酯类抗生素多肽类抗生素喹诺酮类抗生素四环素类抗生素氯霉素类抗生素林可霉素和克林霉素16抗生素的合理临床应用-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类其它-内酰胺类抗生素 头霉素类 碳青霉烯类 单环类 氧头孢烯类 -内酰胺酶抑制剂17抗生素的合理临床应用青霉素类抗生素青霉素类抗生素一青霉素一青霉素G：

8、用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌、嗜血杆菌属及各种致病螺旋体感染。对革兰阳性厌氧杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、消化球菌及李斯特菌属也敏感。钾盐不可静脉推注。口服易被青霉素酸破坏。18抗生素的合理临床应用二苯氧青霉素：苯氧青霉素：青霉素V 非奈西林 芬贝西林 丙匹西林 抗菌谱同青霉素，耐酸，口服吸收好。19抗生素的合理临床应用三耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林 苯唑西林 双氯西林 主要用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。20抗生素的合理临床应用四氨基青霉素氨基青霉素：氨苄西林 阿莫西林 阿莫西林+棒酸(力百汀)氨苄西林+舒巴坦(优立新)广谱，不耐酶，对革兰阴性菌耐药。21抗生素的合理临床应用五

9、抗假单胞菌青霉素：五抗假单胞菌青霉素：对假单胞菌有明显抗菌活性，对大多数革兰阴性菌、阳性菌也有良好作用 羧苄西林、替卡西林、替卡西林+棒酸(特美汀)阿洛西林（阿乐欣）、美洛西林（美朋）、哌拉西林、哌拉西林+他唑巴坦（特治星、联邦他唑仙)22抗生素的合理临床应用头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 第一代头孢菌素：对青霉素酶稳定，但可被许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶破坏，仅用于产青霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。头孢噻吩（先锋I号)头孢噻啶（先锋II号)头孢氨苄、头孢羟氨苄（先锋IV号)头孢唑啉（先锋V号)头孢拉定（泛捷复、先锋VI号）23抗生素的合理临床应用 第二代头孢菌素类：第二代头孢菌素类：

10、对革兰阳性菌的活性与第一代相似，对革兰阴性菌的作用强于第一代，肾毒性较第一代小。头孢孟多 头孢呋新（西力欣、呋乐新、明可欣）头孢克罗（希刻劳）头孢丙烯（施复捷)头孢尼西 头孢雷特 头孢替安等。24抗生素的合理临床应用 第三代头孢菌素：第三代头孢菌素：对革兰阳性菌作用逊于第一、二代头孢菌素，但对革兰阴性菌作用优于第二代，其中一些药物有较强的抗绿脓杆菌作用，肾毒性较第二代少见，头孢噻肟（凯福隆)头孢地嗪（莫敌)头孢曲松（罗氏芬、菌必治）头孢他啶（凯复定、复达欣）头孢哌酮（先锋必）、头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）头孢妥仑匹酯（美爱克）头孢布烯（先力腾）头孢特仑酯（富山龙）。第四代头孢菌素：第四代头孢菌素

11、：抗革兰阴性菌作用与第三代头孢菌素相似，但抗革兰阳性菌作用优于第三代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）。25抗生素的合理临床应用其他其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头霉素类抗生素：抗菌谱广，对革兰阴性菌作用较强，对多种-内酰胺酶稳定。头孢西丁（美福仙）头孢美唑（先锋美它醇）头孢米诺（美士灵）26抗生素的合理临床应用碳青霉烯类抗生素：碳青霉烯类抗生素：抗菌谱极广，对革兰阴性和阳性菌、需氧菌和厌氧菌、及多重耐药或产-内酰胺酶的细菌皆有良好作用。亚胺培南西司他丁（泰能）美罗培南（美平）帕尼培南倍他美隆（克倍宁）27抗生素的合理临床应用单环类抗生素：单环类抗生素：对革兰阴性菌作用强，对多种质粒介导和染色体

12、介导的-内酰胺酶稳定。主要应用于临床的是氨曲南（君刻单）。28抗生素的合理临床应用-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂：包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦氧头孢烯类抗生素氧头孢烯类抗生素：拉氧头孢、氟氧头孢。29抗生素的合理临床应用氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素特点：水溶性好，性质稳定；抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性，某些品种对结核分枝杆菌及其它分枝杆菌属有作用。由链霉素菌属的培养滤液中获得的，如链霉素、卡那霉素、妥布霉素等。由小单孢菌属的滤液中获得的，如庆大霉素、西索米星等。半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星（力确兴）衣替米星（悉能）等。30抗生素的合理临床应用大环内酯

13、类抗生素大环内酯类抗生素 抗菌谱窄，主要用于需氧革兰阳性菌与阴性球菌、厌氧菌及菌团菌、胎儿弯曲菌、衣原体和支原体等。根据内酯环的不同，分为根据内酯环的不同，分为14环、环、15环、环、16环三类。环三类。14环 红霉素、罗红霉素（罗力得）、利菌沙等。15环 阿奇霉素（希舒美）。16环 螺旋霉素、麦迪霉素、美欧卡霉素、交沙霉素、克拉霉素（克拉仙）等。31抗生素的合理临床应用多肽类抗生素多肽类抗生素抗菌谱并不广，但抗菌作用强，属杀菌剂，常用的有：多粘菌素：对绝大多数肠道内的正常菌群有强大的抗 菌作用，对所有的革兰阳性菌耐药。万古霉素（稳可信、去甲万古霉素万古霉素（稳可信、去甲万古霉素)：对各种革兰

14、阳 性菌有强大的抗菌作用，包括MRSA、MRSE和肠球菌。替考拉宁（他格适替考拉宁（他格适)：用于各种严重的革兰阳性菌感染，包括不能用于青霉素类和头孢菌素类其它抗生素者。杆菌肽杆菌肽：对革兰阳性菌特别是金葡菌和各种链球菌有强大抗菌作用，革兰阴性杆菌全部耐药。32抗生素的合理临床应用喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素 第一代：萘啶酸，第一代：萘啶酸，抗菌谱狭窄，仅对部分大肠 杆菌等革兰 阴性菌有效。第二代：吡哌酸，第二代：吡哌酸，对革兰阴性杆菌的作用也包括了部分 绿脓 杆菌。第三代：第三代：对革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌有活性，对革兰阳性 球菌也有一定抗菌活性。包括氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛

15、 美沙星、氟罗沙 星等。第四代第四代:对包括厌氧菌在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌 都显示出广泛的抗菌活性。主要有，临床常用的有 莫西沙星、吉米沙星。33抗生素的合理临床应用四环素类抗生素四环素类抗生素抗菌谱广，除常见的致病菌外，一些立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型的分支杆菌属和阿米巴原虫对四环素类敏感。主要用药包括：金霉素、土霉素、四环素、多西环素（强力霉素）、甲烯土霉素和米诺环素等。34抗生素的合理临床应用氯霉素类抗生素氯霉素类抗生素 为广谱抑菌剂，一般对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强。梅毒螺旋体、钩端螺旋体、支原体、衣原体等也敏感。对分枝杆菌、病毒、真菌和原虫无效。主要应用的有氯霉素和甲

16、砜霉素氯霉素和甲砜霉素。35抗生素的合理临床应用林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素对金葡菌（包括产酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具有极强的抗菌活性。各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌及大多数放线菌属对本类药物敏感。临床常用的有特丽仙、力派。36抗生素的合理临床应用优化抗生素治疗策略目标优化抗生素治疗策略目标 清除致病菌，恢复机体应清除致病菌，恢复机体应 有的功能，是有的功能，是抗菌治疗的首要目的抗菌治疗的首要目的防止和减少不良反应的发生防止和减少不良反应的发生减少和预防耐药减少和预防耐药节约医疗费节约医疗费用用37抗生素的合理临床应用优化抗生素治疗策

17、略优化抗生素治疗策略强调抗菌药物的应用指征强调抗菌药物的应用指征尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订类及抗菌药物特点制订强调综合治疗，提高机体抵抗力强调综合治疗，提高机体抵抗力强调个体化给药强调个体化给药38抗生素的合理临床应用一、强调抗菌药物的应用指征一、强调抗菌药物的应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、次要指征：由部分真菌、结

18、核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！主要指征：主要指征：细菌性感染细菌性感染39抗生素的合理临床应用二、尽早查明感染病原，根据病原种类及二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据根据病原菌种类及药敏结果病原菌种类及药敏结果而定。而定。无条

19、件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。的患者调整给药方案。40抗生素的合理临床应用三、按照药物的抗菌作用特点及其体三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药内过程特点选择用药药效学：药效学：抗菌作用抗菌作用独特独特，对患者安全，对患者安全，最好还能最好还能增强增强机体免疫能力机体免疫能力药动学：药动学：在感染部位药物浓度足够在感染部位药物浓度足够高高“理想理想”品种品种41抗生素的合理临床应用PK/PD 指导合理用药和防止耐药的新理论指导合理用药和防

20、止耐药的新理论方案方案时间时间浓度浓度组织组织体液体液感染感染部位部位毒理毒理抗菌抗菌作用作用 U药动学药动学药效学药效学42抗生素的合理临床应用PK/PD的主要参数的主要参数 PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMIC 43抗生素的合理临床应用PK/PD parameters 44抗生素的合理临床应用血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度与疗效及毒性关系血血 药药 浓浓 度度0时时 间间最高安全浓度最高安全浓度最小有效浓度最小有效浓度毒性作用毒性作用治疗作用治疗作用无效作用无效作用45抗生素的合理临床应用根据药物吸收的程度和速率选药根据药

21、物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。注时各种因素对其吸收的影响。根据药动学特点选择抗菌药根据药动学特点选择抗菌药-PK46抗生素的合理临床应用根据药物的分布特点选药根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎脑膜炎 青霉素青霉素G G、SDSD、第三代头孢、第三代头孢 骨骨 克林、林可、磷、氧

22、氟、环丙克林、林可、磷、氧氟、环丙 前列腺前列腺 氟喹诺酮、红、氟喹诺酮、红、SMZSMZ、TMPTMP 胆汁胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）47抗生素的合理临床应用根据药物的排泄特点选药根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。主要以原形从肾排泄的药物。如青如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；血药浓度高数十倍以上；胆道感染

23、：胆道感染：胆汁浓度较高的药物。胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。的数倍以上。48抗生素的合理临床应用根据药效学特点选择抗菌药根据药效学特点选择抗菌药-PD抗菌活性抗菌活性 主要参数：主要参数：最低抑菌浓度最低抑菌浓度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations)最低杀菌浓度最低杀菌浓度（MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations)优点：优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性49

24、抗生素的合理临床应用NPAE(抗生素后效应抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应细菌的生长仍受到持续抑制的效应。PAE成为设计给药方案新的成为设计给药方案新的参考依据之一参考依据之一 MIC、MBC的的缺点（缺憾）：缺点（缺憾）：不能不能说明杀菌活性的说明杀菌活性的持续时间持续时间，也不也不能能提供是否有提供是否有 抗生素接触后产生的持续抑制作用抗生素接触后产生的持续抑制作用50抗生素的合理临床应用抗生素抗生素PK/PD分类分类抗生素分抗

25、生素分 类类PK/PD 参数参数 药物药物时间依赖型（短PAE）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B51抗生素的合理临床应用类：类：“浓度依赖型浓度依赖型”抗生素抗生素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B B等。等。杀菌作用取决于杀菌作用取决于峰浓度峰浓度(Cmax)(Cmax)，与作用时间关系不密切。与作用时间关系

26、不密切。用药方案：用药方案：通过提高通过提高CmaxCmax来提高疗效来提高疗效。52抗生素的合理临床应用类：类：代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等肽类抗真菌药等其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关接触时间密切相关，而与，而与Cmax关系较小。关系较小。此类药物此类药物，又有较强的，又有较强的PAE用药方案：用药方案：Cmax53抗生素的合理临床应用类：类：其它其它代表药：大部分代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。

27、类等。此类药物其抗菌作用此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间与同细菌接触时间密切相关密切相关，而与，而与Cmax关系较小关系较小，并具极短的，并具极短的PAE者。者。用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过超过MIC的血药浓度的血药浓度（54抗生素的合理临床应用四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括理、病理情况制订抗菌药物

28、治疗方案，包括 抗菌药物的选用剂量抗菌药物的选用剂量 给药次数给药次数 给药途径给药途径 疗程疗程 联合用药联合用药55抗生素的合理临床应用给药剂量给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。染，由于多数

29、药物尿药浓度远高于血药浓度。56抗生素的合理临床应用最佳剂量最佳剂量 抗生素抗生素 剂量剂量 (肝肾功能正常的成年患者肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟 头孢他定碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类 哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类 左旋氧氟沙星 环丙沙星万古霉素利奈唑胺 1-2 g 每8-12h 2 g 每8h 500 mg 每每6h 或或 1 g 每每8h 1 g 每每8h 4.5 g 每6h 7 mg/kg 每天 7 mg/kg 每天 20 mg/kg 每天 750 mg 每天

30、 400 mg 每8h 15 mg/kg 每12h 600 mg 每12hATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-41657抗生素的合理临床应用给药途径给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致物在感

31、染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。58抗生素的合理临床应用给药次数给药次数 青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉内酰胺类、红霉素、克林霉素等素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次消除半衰期短者，应一日多次给药。给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次可一日给药一次(重重症感染者例外症感染者例外)。59抗生素的合理临床应用疗疗 程程抗菌药物疗程因感染不同而异抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至一般感染宜用至体温正常、症状消退体温正常、症状消退

32、后后7296小时，特殊情况，妥善处理。小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。程方能彻底治愈，并防止复发。60抗生素的合理临床应用联合应用联合应用联合用药的目的联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但低毒副作用

33、。但不合理的联合不合理的联合用药，不仅不能达到用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合所以联合用药必须有明确的指征。用药必须有明确的指征。61抗生素的合理临床应用 (1)联合用药的指征联合用药的指征病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。单一药物不能控制的严重混合感染单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药

34、者长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治如治疗结核病常用链霉素异烟肼。疗结核病常用链霉素异烟肼。62抗生素的合理临床应用抗菌药物不易渗入感染病灶部位时抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素如：青霉素 SD 治疗流行性脑脊髓膜炎治疗流行性脑脊髓膜炎 青霉素青霉素 克林霉素克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。喹诺酮类治疗骨髓炎。单一抗菌药不能有效控制的感染单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。63抗生素的合理临床应用为了防止二重感染为了防止二重感染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物

35、治疗，以减少二重感染的机会。以减少二重感染的机会。为了减少不良反应为了减少不良反应 如：两性霉素如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。64抗生素的合理临床应用(2)联合用药的注意事项联合用药的注意事项 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药联合用药仅适用于少数情况仅适用于少数情况，且一般二药联合，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合即可，无需三药或四药联合联合用

36、药应有明确的针对性，防止盲目的组合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合65抗生素的合理临床应用联合用药应有明确的针对性，防止联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合盲目的组合抗菌药物大致分为抗菌药物大致分为4大类：大类：I 类：类：繁殖期或速效杀菌剂，繁殖期或速效杀菌剂，如如-内酰胺类。内酰胺类。类：类：静止期或慢效杀菌剂，静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类如氨基糖苷类类：类：速效抑菌剂，速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、如四环素类、大环内酯类、氯霉素等氯霉素等类：类：慢效抑菌剂，慢效抑菌剂，如磺胺类。如磺胺类。66抗生素的合理临床应用 协同作用（青庆）协同作用（青庆）类引起细胞壁缺损，有

37、利于类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细类药物进入细菌菌 细胞内作用于靶位。细胞内作用于靶位。拮抗作用拮抗作用（青红或青（青红或青+氯）氯）类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。67抗生素的合理临床应用相加作用（青磺胺）相加作用（青磺胺）相加或增强作用（庆红）相加或增强作用（庆红）毒性增加（庆磺胺）毒性增加（庆磺胺）相加作用（氯相加作用（氯SD）注：注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，、抗菌谱一致的同一类

38、药物，一般不作联用，如氨基糖如氨基糖苷类药物之间。苷类药物之间。2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）亚基）68抗生素的合理临床应用耐药性耐药性抗菌作用抗菌作用致病作用致病作用机体机体病原体病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力抗病能力体内过程体内过程防治作用与不良反应防治作用与不良反应五、强调综合治疗五、强调综合治疗提高机体抵抗力提高机体抵抗力综合治疗措施综合治疗措施注意饮食和休息；注意饮食和休息；维持

39、水、电解质和酸、碱平衡；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。治疗原发病和局部病变等。69抗生素的合理临床应用六、强调个体化给药六、强调个体化给药特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇儿童孕妇特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全70抗生素的合理临床应用老人的病理生理特点o肾功能减退，半衰期延长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多71抗生素的合理临床应用老人抗菌治疗老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒

40、性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o剂量低、分次(成人的3/4)o注意全身状态，心功能、水盐平衡72抗生素的合理临床应用小儿的病理生理特点o肝药酶系统不成熟，血浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多73抗生素的合理临床应用小儿抗菌治疗小儿抗菌治疗o剂量宜低，按体表面积或体重折算o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注74抗生素的合理临床应用孕妇的病理生理o血容积大，肾血流量大，分布容积大o对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿75抗生素的合理临床应用妊娠期抗菌药物的选用甲氧苄啶（甲氧苄啶（）、甲

41、硝唑、）、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺 磺胺药、氯霉素磺胺药、氯霉素 四环素类、红霉素酯化物、氨基糖四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他青霉素类、头胞菌素类、其他 内酰胺内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）（除酯化物）妊娠早期避免应用妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免

42、应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用妊娠全程可应用76抗生素的合理临床应用 慢性肝炎或肝硬化的患者：慢性肝炎或肝硬化的患者：可用可用-内酰胺类内酰胺类、多粘菌类多粘菌类、氨基糖苷类氨基糖苷类、磷霉素磷霉素、万古霉素类万古霉素类；但；但林可霉素、红霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素等应慎用。利福平、四环素等应慎用。肝功能不良时应用抗菌药的原则肝功能不良时应用抗菌药的原则 避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环 及肝有损害的药物。及肝有损害的药物。如：氯霉素如：氯霉素肝损伤肝损伤药物浓度升高药物浓度升高选血系选血系 统毒性统毒

43、性新生儿及早产儿禁用。新生儿及早产儿禁用。77抗生素的合理临床应用肾功能减退时应用抗菌药的原则肾功能减退时应用抗菌药的原则o尽量避免使用肾毒性药物o尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种o应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤轻度肾功能损伤 2/31/2中度中度1/21/5重度重度1/51/1078抗生素的合理临床应用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉

44、、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡 肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*79抗生素的合理临床应用总结总结:抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用适应症明确合适的抗菌药物抗菌药物的使用得当：早期、适当剂量、适当疗程、给药方法正确等用药期间严密监测疗效及副作用等反应根据疗效、副作用及病情等作适当调整注意病灶的处理和综合治疗80抗生素的合理临床应用 合格

45、的痰液合格的痰液不合格的痰液不合格的痰液82抗生素的合理临床应用革兰阴性杆菌中的主要耐药菌革兰阴性杆菌中的主要耐药菌83抗生素的合理临床应用1)产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs）的肠杆菌）的肠杆菌科细菌科细菌 最常见:大肠杆菌、肺炎克雷白菌、亦可见于变形杆菌属、普罗威登菌属。发生率 0 40%，可暴发流行 判断:a 细菌属肠杆菌科 b 对一个或多个三代头孢菌素耐药 c 常伴对氨基糖苷类、喹诺酮类耐药 d 对酶抑制剂和头孢西丁部分敏感 e 对亚胺培南敏感84抗生素的合理临床应用2)产产AmpC酶的革兰阴性菌酶的革兰阴性菌 染色体介导的-内酰胺酶 常见于肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌

46、属、铜绿假单胞菌属。对第三代头孢菌素、头孢西丁、酶抑制剂均耐药。第四代头孢菌素、碳青霉烯类有效。85抗生素的合理临床应用临床医生如何区分临床医生如何区分ESBL和和AmpC酶酶临床医生如何区分临床医生如何区分临床医生如何区分临床医生如何区分ESBLESBL和和和和AmpCAmpC酶酶酶酶从常规药敏报告中判定从常规药敏报告中判定高产高产AmpC酶酶质粒介导质粒介导AmpC酶酶ESBL三代头孢三代头孢耐药耐药耐药耐药耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感头霉素头霉素耐药耐药耐药耐药敏感敏感酶抑制剂酶抑制剂复合制剂复合制剂耐药耐药耐药耐药敏感敏感马斯平马斯平敏感敏感敏感敏感耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感碳碳青青

47、霉烯类霉烯类敏感敏感敏感敏感敏感敏感从常规药敏报告中判定从常规药敏报告中判定从常规药敏报告中判定从常规药敏报告中判定高产高产高产高产AmpCAmpC酶酶酶酶质粒介导质粒介导质粒介导质粒介导AmpCAmpC酶酶酶酶ESBLESBL三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药/中敏中敏中敏中敏/敏感敏感敏感敏感头霉素头霉素头霉素头霉素耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药敏感敏感敏感敏感酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂复合制剂复合制剂复合制剂复合制剂耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药敏感敏感敏感敏感马斯平马斯平马斯平马斯平敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感耐药耐药耐药耐药

48、/中敏中敏中敏中敏/敏感敏感敏感敏感碳碳碳碳青青青青霉烯类霉烯类霉烯类霉烯类敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感86抗生素的合理临床应用3)产耐-内酰胺酶酶抑制剂(IRT)的革兰阴性菌 常见于大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌。克拉维酸、舒巴坦不能抑制 他唑巴坦仍敏感。87抗生素的合理临床应用4)产碳青霉烯酶的革兰阴性菌 多为金属酶，染色体介导。均可水解亚胺培南。碳青霉烯类抗生素应用增加。88抗生素的合理临床应用5)其它致病菌 a 嗜麦芽窄食假单胞菌 条件致病菌，产IV型-内酰胺酶 对碳青霉烯类天然耐药 对几乎所有-内酰胺酶抑制剂耐药 在耐三代头孢

49、菌素菌中，77.4%产ESBLs 对庆大霉素、阿米卡星较高耐药 对氟喹诺酮类部分敏感，但逐渐增高 治疗:复方新诺明，多西环素，特美汀89抗生素的合理临床应用b 不动杆菌 主要是获得ESBLs 第三代、四代头孢菌素均不敏感 酶抑制剂、氟喹诺酮类不敏感 碳青霉烯类敏感，92-96%。90抗生素的合理临床应用社区获得性肺炎诊治流程图社区获得性肺炎诊治流程图 初诊初诊 患者主要因发热、咳嗽、患者主要因发热、咳嗽、气短等症状就诊气短等症状就诊诊断诊断根据病史、体检和根据病史、体检和胸部胸部X线检查是否确诊线检查是否确诊CAP其他诊断，其他诊断，给予适当诊治给予适当诊治评估病情评估病情病情是否严重？是否需

50、住院治疗病情是否严重？是否需住院治疗抗菌素经验性治疗抗菌素经验性治疗（口服或静脉口服序贯给药）（口服或静脉口服序贯给药）抗菌素经验性治疗抗菌素经验性治疗（胃肠外给药）（胃肠外给药）随访随访治疗治疗48-72h后症状是否改善？后症状是否改善？维持治疗维持治疗继续原抗菌继续原抗菌药物治疗药物治疗胃肠外给药者胃肠外给药者可在适当时间可在适当时间改用口服给药改用口服给药调整治疗调整治疗根据细菌培养和药敏根据细菌培养和药敏试验结果调整抗菌药物试验结果调整抗菌药物进一步检查确定和治疗进一步检查确定和治疗所出现的并发症或影响所出现的并发症或影响疗效的因素。疗效的因素。91抗生素的合理临床应用 -抗生素治疗后