抗生素序贯疗法在儿科临床应用实用版课件.ppt

1、抗生素序贯疗法在儿科临床应用MIC90（mg/L）Tmic%间隔 MIC90（mg/L）Tmic%间隔 MIC90（mg/L）Tmic%间隔新生儿GBS感染发病可早到生后6h，表现为呼吸窘迫，临床上很难与新生儿肺透明膜病鉴别，易发生败血症及化脑。指征与实施方法：5 32 新生儿常见的致病菌五、各类抗感染药物在序贯疗法中的地位该类药物在临床应用最为广泛，但目前尚不推荐用于18岁以下的儿童。新生儿细菌感染时的抗生素序贯疗法新生儿脐炎致病菌中，葡萄球菌属占41.阿奇霉素由于其有特殊的药代动力学，只需口服3d，每天1次，疗效可维持1周以上，加上口感好，故有较好的依从性。6%），仅次于大肠埃希菌和克雷伯

2、菌。抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）：当抗菌药物与细菌接触一短暂时间后，药物浓度即逐渐下降，低于最小抑菌浓度，或药物全部排出以后仍然对细菌的生长繁殖继续有抑制作用，此种现象称之。肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌 青霉素类：口服制剂有青霉素V，只适合于链球菌属感染，但我国新生儿链球菌属感染并不多见。7%（其中腐生葡萄球菌占19.二、抗生素序贯疗法的概念 新生儿细菌感染时的抗生素序贯疗法葡萄球菌 新生儿全身性感染在国内一直以葡萄球菌为最常见的致病菌。头孢哌酮 4.抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）：当抗菌药物与细菌接触一短

3、暂时间后，药物浓度即逐渐下降，低于最小抑菌浓度，或药物全部排出以后仍然对细菌的生长繁殖继续有抑制作用，此种现象称之。ARTIs患儿如何合理使用抗生素，这对降低病死率、减少细菌耐药和抗生素不良反应以及节省有限的医疗资源等均有意义。指征与实施方法：依据口服抗生素的生物利用度（bioavailability）要达到有效的序贯疗法，必须保证有效的血药浓度，口服药必须要有较好的吸收率及生物利用度。六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法又如对住院CAP患儿，总不能无限地延长静脉滴注抗生素直至家长要求出院，实际上完全可以利用SAT缩短住院日、降低抗生素使用费用，这对我国有限的医疗资源的合理使用、对医疗体制改

4、革和医保政策的日臻完善有推动作用。SAT的两个阶段同类的抗生素如青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+克拉维酸、头孢拉定、头孢呋辛、红霉素、克林霉素、甲硝唑、环丙沙星、左氧氟沙星、多西环素等。一、药物代谢动力学的一些常用参数头孢呋新 8 4 3 2 9 新生儿细菌感染时的抗生素序贯疗法王宝新等观察46例儿科细菌性感染（支气管肺炎占37例）患儿，采用以头孢曲松为主的第3代头孢菌素/头孢布烯的SAT疗法共16例，并与对照组16例（病程始终静脉滴注第3代头孢菌素）、单纯口服头孢布烯组14例作比较。一、药物代谢动力学的一些常用参数头孢孟多 3.新生儿细菌感染时的抗生素序贯疗法 无胃肠道吸收障碍，包括呕吐和

5、腹泻；总之，患儿已无理由继续静脉滴注或肌肉注射抗生素。因此在进行序贯疗法时必须考虑PAE。观察感染的症状与体征得到改善或消失，一般静脉用药至少4872h后；第3代头孢菌素中常用有头孢克肟（世福素），抗菌谱广，抗菌活性强，对G-菌作用较强，尤其对肠杆菌科细菌有较强活性，对G+菌也有一定作用，对多种-内酰胺酶稳定且半衰期长，但对金葡菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、绿脓杆菌和不动杆菌属耐药。这一现象早在1946年即被Parker等发现，但到到70年代才由McDonald、Vogelman与Craig等提出了抗生素后效应这一理论并对此现象下了定义。孕妇感染GBS后易发生早产、胎儿发育不良、胎膜早破及晚期流产

6、；同时静脉补液较久也增加了患儿的痛苦。头孢噻肟转换为头孢泊肟酯；第3代头孢菌素中常用有头孢克肟（世福素），抗菌谱广，抗菌活性强，对G-菌作用较强，尤其对肠杆菌科细菌有较强活性，对G+菌也有一定作用，对多种-内酰胺酶稳定且半衰期长，但对金葡菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、绿脓杆菌和不动杆菌属耐药。A类药物无作用，仅对B类药物有效，此种转换在抗感染药物中常用，主要依据体外药敏结果。因此在进行序贯疗法时必须考虑PAE。新生儿常见的致病菌0%，故GBS是值得重视的新生儿致病菌。一、药物代谢动力学的一些常用参数 复方磺胺甲恶唑、多西环素等。一、药物代谢动力学的一些常用参数6 0.头孢孟多 3.喹诺酮类：第3代

7、喹诺酮类药物中环丙沙星，既有静脉制剂，又有口服制剂。观察感染的症状与体征得到改善或消失，一般静脉用药至少4872h后；阿奇霉素由于其有特殊的药代动力学，只需口服3d，每天1次，疗效可维持1周以上，加上口感好，故有较好的依从性。MIC90（mg/L）Tmic%间隔 MIC90（mg/L）Tmic%间隔 MIC90（mg/L）Tmic%间隔在保证有效治疗和等同疗效的前提下，SAT节省了医疗资源，几乎所有国内外文献资料均一致性地提示这一点。美国成人资料指出：由于采用SAT，766例患者中418例得以缩短住院日，平均每人缩短5.虽然目前国内儿科呼吸界有关SAT的系统性、前瞻性研究很少，电脑依然可以预测

8、SAT的良好前景。加酶抑制剂构成的抗菌药物如：阿莫西林+舒巴坦（来切利）为静脉制剂，阿莫西林+克拉维酸（安美汀、安奇）为口服制剂，两者序贯使用也是很好的选择。用而影响吸收的药物；0d，住院抗生素疗程从7.早日出院可减少院内感染；SAT普及首先是医生对它的认识和赞同，其次是必须加强宣传教育，使患儿及其家长接受SAT理念。七、新生儿常见细菌感染的抗生素序贯疗法第一阶段：多始于经验选药，要根据肺炎患儿病原学构成谱，如社区获得性肺炎（CAP）选用抗生素至少应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌，要考虑患儿年龄、季节、肺炎严重程度、胸片特征以及当地细菌流行病学监测资

9、料等。5%其中凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）占48.体温正常，至少24h；有报道新生儿结膜炎50%左右由沙眼衣原体引起，所以适宜用该类抗生素序贯疗法。头孢噻肟转换为头孢泊肟酯；六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。指征与实施方法：指征与实施方法：六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法A类药物无作用，仅对B类药物有效，此种转换在抗感染药物中常用，主要依据体外药敏结果。5%其中凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）占48.但这类药物对流感杆菌仅有中等活性，对肺炎链球菌、溶血性链球菌及葡萄球菌耐药率已升到20%，故常推荐与口服头孢菌素联用。新生儿常见的致病菌二、抗生素序贯疗

10、法的概念头孢呋新 8 4 3 2 9六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法 观察感染的症状与体征得到改善或消失，一般静脉用药至少4872h后；改为口服药继续治疗的标准：新生儿脐炎致病菌中，葡萄球菌属占41.阿莫西林 2 41 8 8 六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法头孢孟多 3.5 0.头孢噻肟转换为头孢泊肟酯；早日出院可减少院内感染；5 0.头孢唑林 1.新生儿常见的致病菌 无同时口服其它能引起药物相互作环丙沙星及氧氟沙星口服吸收率分别为70%80%和85%95%，甲硝唑（灭滴灵）则95%，氨苄西林+舒巴坦80%，阿莫西林+克拉维酸约60%，头孢克罗90%，以上这几种药物除了杀菌效果外

11、，还有较高的口服生物利用度，故成为较常选择的用于序贯疗法的药物，也可用于新生儿，但必须避免同时口服含钙和镁的制剂，因为钙、镁制剂会干扰喹诺酮类药物的吸收。严格掌握喹诺酮类抗菌药物的使用。五、各类抗感染药物在序贯疗法中的地位超过MIC的时间是评价时间依赖型抗生素效果的主要参数。用而影响吸收的药物；头孢克罗（希克劳、新达罗，欣可诺）也是新生儿较常用的药物。青霉素类：口服制剂有青霉素V，只适合于链球菌属感染，但我国新生儿链球菌属感染并不多见。新生儿常见的致病菌新生儿GBS感染发病可早到生后6h，表现为呼吸窘迫，临床上很难与新生儿肺透明膜病鉴别，易发生败血症及化脑。一、药物代谢动力学的一些常用参数A类

12、药物无作用，仅对B类药物有效，此种转换在抗感染药物中常用，主要依据体外药敏结果。新生儿细菌感染时的抗生素序贯疗法 喹诺酮类:包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等。上述药物中头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦尚无同一种药物的口服制剂，因此分别转换为作用相近的抗菌药物，如头孢噻肟转换为头孢呋辛酯；一、药物代谢动力学的一些常用参数头孢克肟 32 0.药效第一：不管是采用序贯疗法或是全程静脉用药，首先得考虑所选的抗生素是否有效。阿奇霉素由于其有特殊的药代动力学，只需口服3d，每天1次，疗效可维持1周以上，加上口感好，故有较好的依从性。观察感染的症状与体征得到改善或消失，一般静脉用

13、药至少4872h后；肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌国内儿科界普遍采用门诊静脉滴注抗生素，而ARTIs住院患儿100%静脉途径给药，我国抗生素用药金额已占药品总金额40%左右，在这种背景下SAT的可行性很大，当前应强调临床指征、规范SAT方法。抗生素的选择及其剂量、用药间隔、用药途径和疗程等均是合理使用抗生素的基本点，这其中包括了抗生素序贯疗法（SAT）。其特点是:有首次接触效应（first exposure effect，FEE）；其特点是:有首次接触效应（first exposure effect，FEE）；抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）：当抗菌

14、药物与细菌接触一短暂时间后，药物浓度即逐渐下降，低于最小抑菌浓度，或药物全部排出以后仍然对细菌的生长繁殖继续有抑制作用，此种现象称之。A类药物无作用，仅对B类药物有效，此种转换在抗感染药物中常用，主要依据体外药敏结果。新生儿细菌感染时的抗生素序贯疗法6 0.6 0.头孢噻肟转换为头孢泊肟酯；观察感染的症状与体征得到改善或消失，一般静脉用药至少4872h后；肺炎克雷伯菌 近年来国内报道该种细菌感染率在新生儿感染中有上升趋势，尤其是新生儿院内肺部感染，仅次于大肠埃希菌，因其广泛的耐药性已引起新生儿学界的重视。氨苄西林/舒巴坦转换为阿莫西林/克拉维酸。7%（其中腐生葡萄球菌占19.但这类药物对流感杆

15、菌仅有中等活性，对肺炎链球菌、溶血性链球菌及葡萄球菌耐药率已升到20%，故常推荐与口服头孢菌素联用。ARTIs患者使用SAT的优点 无同时口服其它能引起药物相互作绿脓杆菌与不动杆菌属 两种均为嗜水性条件致病菌，易于在潮湿的医院环境中生存，造成机械通气及长期暖箱保暖的新生儿或早产儿院内感染。SAT普及首先是医生对它的认识和赞同，其次是必须加强宣传教育，使患儿及其家长接受SAT理念。静脉一般用23天，口服根据病情可用35天或更长。七、新生儿常见细菌感染的抗生素序贯疗法新生儿GBS感染发病可早到生后6h，表现为呼吸窘迫，临床上很难与新生儿肺透明膜病鉴别，易发生败血症及化脑。改为口服药继续治疗的标准：

16、七、新生儿常见细菌感染的抗生素序贯疗法绿脓杆菌与不动杆菌属 两种均为嗜水性条件致病菌，易于在潮湿的医院环境中生存，造成机械通气及长期暖箱保暖的新生儿或早产儿院内感染。6 0.头孢呋新 8 4 3 2 9表2 -内酰胺类抗生素的体内PAE（h）有报道绿脓杆菌占院内感染致病菌第三位（12.孕妇感染GBS后易发生早产、胎儿发育不良、胎膜早破及晚期流产；大量的文献报告认为，其对新生儿致病菌有广泛的敏感性，并且没有必要过分担心其对骨关节发育等副作用，是较为理想的用于新生儿序贯疗法的抗菌药物。阿莫西林 2 41 8 8 阿奇霉素由于其有特殊的药代动力学，只需口服3d，每天1次，疗效可维持1周以上，加上口感

17、好，故有较好的依从性。新生儿常见的致病菌7%（其中腐生葡萄球菌占19.药 物 金黄色葡萄球菌 大肠埃氏菌 肺炎克雷伯杆菌六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法因此在进行序贯疗法时必须考虑PAE。复方磺胺甲恶唑、多西环素等。从安全性出发，不推荐氨基糖苷类（6岁以下禁用，6岁以上慎用。肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法七、新生儿常见细菌感染的抗生素序贯疗法该类药物在临床应用最为广泛，但目前尚不推荐用于18岁以下的儿童。青霉素类：口服制剂有青霉素V，只适合于链球菌属感染，但我国新生儿链球菌属感染并不多见。A类药物无作用，仅对B类药物有效，此种转换在抗感染药物

18、中常用，主要依据体外药敏结果。新生儿细菌感染时的抗生素序贯疗法头孢孟多 3.新生儿常见的致病菌阿奇霉素由于其有特殊的药代动力学，只需口服3d，每天1次，疗效可维持1周以上，加上口感好，故有较好的依从性。该类药物如内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄胺嘧啶/甲基异噁唑等，以内酰胺类抗生素为代表。七、新生儿常见细菌感染的抗生素序贯疗法喹诺酮类：第3代喹诺酮类药物中环丙沙星，既有静脉制剂，又有口服制剂。无胃肠道吸收障碍，包括呕吐和腹泻；临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并非所有的药物均可作为序贯疗法，可提供序贯疗法的药物必须是具有良好的生物利用度（50%），在感染部位能达到有效的药物浓度，并与静脉制剂有相

19、同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效，且患者具有很好的耐受性和依从性。下列情况不适合序贯疗法：完全禁食需要胃肠道休息的患儿；无细菌耐药的高危因素；对口服药物无过敏史。因此在进行序贯疗法时必须考虑PAE。静脉一般用23天，口服根据病情可用35天或更长。二、抗生素序贯疗法的概念 新生儿常见的致病菌一、药物代谢动力学的一些常用参数因此在进行序贯疗法时必须考虑PAE。实验室和细菌学资料表明，在细菌性ARTIs早期阶段，病灶部位细菌密度大、繁殖快，抗生素疗法的目标和最佳方案应该是使血清和呼吸道感染部位抗菌药物浓度迅速超过致病菌的最低抑菌浓度（MIC）并得以持续，有效杀灭致病菌，而在后续口服疗程中是维持

20、这种浓度，达到并维持最佳治疗目标。6 0.2%（其中腐生葡萄球菌占13.指征与实施方法：红霉素 32 8 0.SAT的两个阶段同类的抗生素如青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+克拉维酸、头孢拉定、头孢呋辛、红霉素、克林霉素、甲硝唑、环丙沙星、左氧氟沙星、多西环素等。严格掌握喹诺酮类抗菌药物的使用。观察感染的症状与体征得到改善或消失，一般静脉用药至少4872h后；一、药物代谢动力学的一些常用参数六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法 体温正常，至少24h；第3代头孢菌素中常用有头孢克肟（世福素），抗菌谱广，抗菌活性强，对G-菌作用较强，尤其对肠杆菌科细菌有较强活性，对G+菌也有一定作用，对多种-内

21、酰胺酶稳定且半衰期长，但对金葡菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、绿脓杆菌和不动杆菌属耐药。其特点是:有首次接触效应（first exposure effect，FEE）；无首次接触效应，当血药浓度低于MIC时，细菌很快生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌，但药物浓度超过MIC90时，增加药物浓度并不能有效地增强药物的抗菌活性，所以在4倍MIC时MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和程度，再增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加，故血药浓度超过MIC时，接触细菌的时间成为临床疗效的重要因素，因此这类药物临床疗效的关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间。喹诺酮类：第3代喹诺酮类药物中环丙沙星，既有静脉制剂，又有口服制剂。ARTIs患儿使用SAT的可行性