抗生素序贯疗法在儿科临床应用课件.ppt

1、抗生素序贯疗法在儿科临床应用急性呼吸道感染（acute respiratory tract infections，ARTIs）迄今仍是儿童最主要的感染性疾病，是5岁以下儿童病死的首位原因，也是儿童抗生素使用频率最高、数量最大和品种最多的疾病。2%（其中腐生葡萄球菌占13.二、抗生素序贯疗法的概念氨苄西林/舒巴坦转换为阿莫西林/克拉维酸。如用最小成本分析法则显示人均总成本SAT组较静注组减少152元。从安全性出发，不推荐氨基糖苷类（6岁以下禁用，6岁以上慎用。头孢克洛 64 16 2 31头孢克洛 64 16 2 31阿莫西林/克拉维酸 2 41 2 41 0.吸收障碍，如呕吐及腹泻；一、药物代

2、谢动力学的一些常用参数 对换用的口服抗生素无过敏反应等禁忌症。gtt或im/po，以下相同）、头孢噻肟/头孢克肟、头孢曲松/头孢布烯、头孢曲松/头孢氨苄、氨苄青霉素+舒巴坦/羟氨苄青霉素+克拉维酸、头孢他啶/环丙沙星或左氧氟沙星、红霉素/阿奇霉素等。因此在进行序贯疗法时必须考虑PAE。A类药物无作用，仅对B类药物有效，此种转换在抗感染药物中常用，主要依据体外药敏结果。六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法七、新生儿常见细菌感染的抗生素序贯疗法绿脓杆菌与不动杆菌属 两种均为嗜水性条件致病菌，易于在潮湿的医院环境中生存，造成机械通气及长期暖箱保暖的新生儿或早产儿院内感染。五、各类抗感染药物在序贯疗

3、法中的地位SAT的两个阶段同类的抗生素如青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+克拉维酸、头孢拉定、头孢呋辛、红霉素、克林霉素、甲硝唑、环丙沙星、左氧氟沙星、多西环素等。新生儿细菌感染时的抗生素序贯疗法4 5 0.ARTIs患儿如何合理使用抗生素，这对降低病死率、减少细菌耐药和抗生素不良反应以及节省有限的医疗资源等均有意义。ARTIs患者使用SAT的优点 下列情况不适合序贯疗法：完全禁食需要胃肠道休息的患儿；如果没有相同的口服制剂，而换成有同样抗菌效果（或致病菌仍不清楚，可选择同样抗菌谱）的另一种口服药物，称为转换疗法。新生儿脐炎致病菌中，葡萄球菌属占41.白细胞总数和分类恢复正常；孕妇感染GBS后

4、易发生早产、胎儿发育不良、胎膜早破及晚期流产；喹诺酮类:包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等。有关 新生儿序贯疗法的文献报道较少，下述几点是参照文献及新生儿特点提出的建议和看法。青霉素类：口服制剂有青霉素V，只适合于链球菌属感染，但我国新生儿链球菌属感染并不多见。喹诺酮类:包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等。ARTIs患者使用SAT的优点 新生儿细菌感染时的抗生素序贯疗法静脉一般用23天，口服根据病情可用35天或更长。全身应用包括静脉推注（滴注）、肌注和口服。六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法大量的文献报告认为，其对新生儿致病菌有广泛的敏感性，并且没有必要过分担心其对

5、骨关节发育等副作用，是较为理想的用于新生儿序贯疗法的抗菌药物。同时静脉补液较久也增加了患儿的痛苦。4 口服药物选择中，较多用头孢菌素类及新一代大环内酯类抗生素，这些抗生素均有良好的生物利用度，患者依从性也好。头孢哌酮 4.口服能耐受，无胃肠道功能紊乱或现阶段，各类抗生素的PAE研究主要局限于体外，根据实验组细菌菌落形成单位（cfu）增加一个对数数量级（lg）所需时间（T）与对照组cfu增加1 lg所需时间（C）的差值来表示，则PAE（h）TC。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性。25 100静脉一般用23天，口服根据病情可用35天或更长。5%其中凝固

6、酶阴性葡萄球菌（CNS）占48.因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性。一、药物代谢动力学的一些常用参数头孢克罗（希克劳、新达罗，欣可诺）也是新生儿较常用的药物。超过MIC的时间是评价时间依赖型抗生素效果的主要参数。SAT组总有效率与对照组相同，均达93.序贯疗法的依据：引起新生儿脑膜炎的大肠杆菌几乎80%带有K1抗原且多与该菌在脑脊液的持续时间及该病的预后直接相关。第2代头孢菌素中：头孢呋辛酯（西力欣）是较为常用的口服制剂，不但有第1代头孢的抗菌特点，对G+菌比第1代稍弱，而对G-菌有抗菌作用，对-内酰胺酶稳定，故对G+、G-菌均有效，口服吸收后代谢变

7、为头孢呋辛而发挥药效，且易于进入脑脊液；另一方面，对重症肺炎，尤其是对院内获得性肺炎（HAP）以及ICU中的呼吸机相关性肺炎（VAP），Kollef和Ibrahim等提出了降阶梯疗法（deescalation therapy），即在致病菌不明的条件下，初始经验选药应该选择足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌，因为这些患者的高病死率与初始抗菌治疗不当直接相关；减轻患者痛苦及家庭负担；Al-Eidam等研究了严重下呼吸道感染患儿89例，其中对照组44例、SAT组45例，结果显示SAT组住院期从8.转换疗法（switch therapy）：也属于序贯疗法的范畴，其定义为作用相近的不同药物之间的转

8、换。下列情况不适合序贯疗法：完全禁食需要胃肠道休息的患儿；氨苄西林/舒巴坦转换为阿莫西林/克拉维酸。第一阶段：多始于经验选药，要根据肺炎患儿病原学构成谱，如社区获得性肺炎（CAP）选用抗生素至少应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌，要考虑患儿年龄、季节、肺炎严重程度、胸片特征以及当地细菌流行病学监测资料等。七、新生儿常见细菌感染的抗生素序贯疗法新生儿GBS感染发病可早到生后6h，表现为呼吸窘迫，临床上很难与新生儿肺透明膜病鉴别，易发生败血症及化脑。新生儿GBS感染发病可早到生后6h，表现为呼吸窘迫，临床上很难与新生儿肺透明膜病鉴别，易发生败血症及化脑。要

9、提倡抗生素合理使用，实施和推广SAT可能是一个十分现实的选择。或第2代头孢菌素，或氨苄青霉素+内酰胺酶抑制剂或喹诺酮类。七、新生儿常见细菌感染的抗生素序贯疗法 新生儿常见的致病菌 药效第一：不管是采用序贯疗法或是全程静脉用药，首先得考虑所选的抗生素是否有效。一、药物代谢动力学的一些常用参数25 94新生儿败血症致病菌中，葡萄球菌属占52.国内儿科界普遍采用门诊静脉滴注抗生素，而ARTIs住院患儿100%静脉途径给药，我国抗生素用药金额已占药品总金额40%左右，在这种背景下SAT的可行性很大，当前应强调临床指征、规范SAT方法。急性呼吸道感染（acute respiratory tract in

10、fections，ARTIs）迄今仍是儿童最主要的感染性疾病，是5岁以下儿童病死的首位原因，也是儿童抗生素使用频率最高、数量最大和品种最多的疾病。新生儿败血症致病菌中，葡萄球菌属占52.七、新生儿常见细菌感染的抗生素序贯疗法 改为口服药继续治疗的标准：实验室和细菌学资料表明，在细菌性ARTIs早期阶段，病灶部位细菌密度大、繁殖快，抗生素疗法的目标和最佳方案应该是使血清和呼吸道感染部位抗菌药物浓度迅速超过致病菌的最低抑菌浓度（MIC）并得以持续，有效杀灭致病菌，而在后续口服疗程中是维持这种浓度，达到并维持最佳治疗目标。B组溶血性链球菌（GBS）在西方国家孕妇阴道及直肠内5%30%定植有GBS，几

11、乎所生婴儿中50%在出生时被垂直传播，生后1周以内新生儿化脑致病菌中GBS和大肠埃希菌占70%。五、各类抗感染药物在序贯疗法中的地位抗生素的选择及其剂量、用药间隔、用药途径和疗程等均是合理使用抗生素的基本点，这其中包括了抗生素序贯疗法（SAT）。5 32有报道绿脓杆菌占院内感染致病菌第三位（12.红霉素 32 8 0.六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法七、新生儿常见细菌感染的抗生素序贯疗法另一方面，对重症肺炎，尤其是对院内获得性肺炎（HAP）以及ICU中的呼吸机相关性肺炎（VAP），Kollef和Ibrahim等提出了降阶梯疗法（deescalation therapy），即在致病菌不明的

12、条件下，初始经验选药应该选择足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌，因为这些患者的高病死率与初始抗菌治疗不当直接相关；六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法儿科细菌感染发生率远较成人为高，使抗生素的应用日益增加，造成患儿家长负担过重。4 因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性。抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）：当抗菌药物与细菌接触一短暂时间后，药物浓度即逐渐下降，低于最小抑菌浓度，或药物全部排出以后仍然对细菌的生长繁殖继续有抑制作用，此种现象称之。头孢孟多 3.七、新生儿常见细菌感染的抗生素序贯疗法 患儿未发热（腋温

13、37.浓度依赖型抗生素:对口服药物无过敏史。六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法二、抗生素序贯疗法的概念7 0.头孢克罗（希克劳、新达罗，欣可诺）也是新生儿较常用的药物。上述药物中头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦尚无同一种药物的口服制剂，因此分别转换为作用相近的抗菌药物，如头孢噻肟转换为头孢呋辛酯；要提倡抗生素合理使用，实施和推广SAT可能是一个十分现实的选择。指征与实施方法：总之，患儿已无理由继续静脉滴注或肌肉注射抗生素。六、儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法二、抗生素序贯疗法的概念7%（其中腐生葡萄球菌占19.有较强抗生素后效应（post-antibiotic effect

14、，PAE）。同时静脉补液较久也增加了患儿的痛苦。七、新生儿常见细菌感染的抗生素序贯疗法静脉用药23d病情好转后，即使继续住院改口服药物以观察病情，也可使患者早日起床活动，心情愉快，提高生活质量。头孢菌素类：第1代头孢菌素中有头孢氨苄和头孢拉定为口服制剂，如果G+菌感染且没有并发化脓性脑膜炎时可以选用。事实上，除深部组织感染如细菌性脑膜炎、骨髓炎及深部脓肿外，口服足量抗生素能进入大部分组织，达到一定浓度，控制炎症。二、抗生素序贯疗法的概念 改为口服药继续治疗的标准：用而影响吸收的药物；SAT普及首先是医生对它的认识和赞同，其次是必须加强宣传教育，使患儿及其家长接受SAT理念。7%（其中腐生葡萄球菌占19.一、药物代谢动力学的一些常用参数 白细胞总数和分类恢复正常；6