急性呼吸衰竭及人工通气临床应用课件.ppt

1、急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 及人工通气临床应用及人工通气临床应用 急性呼吸衰竭及人工通气临床应用1急性呼吸衰竭及人工通气临床应用2呼吸衰竭n肺氧合衰竭1型 SPO260mmHgn泵功能衰竭2型 SPO260mmHg/PaCO250mmHg急性呼吸衰竭及人工通气临床应用3急性呼吸呼吸衰竭的临床因素呼吸因素n肺炎n吸入胃内容物急性呼吸衰竭及人工通气临床应用4关于机械通气必须了解关于机械通气必须了解1.概念概念-什么是机械通气？什么是机械通气？2.目的目的3.设备设备4.机制机制5.疗效评价疗效评价急性呼吸衰竭及人工通气临床应用5机械通气是运用呼吸机进行人工呼吸最常用、最有效的方法。目的在于改善病人的

2、通气和氧合，纠正缺氧、防治二氧化碳蓄积，是抢救治疗各种原因所致呼吸衰竭的重要措施。经过多年的发展，目前国内外广泛使用的均为多功能呼吸机，其性能更接近病人的生理状况，安全性更高，功能不断完善，具有多种可供选择的呼吸治疗功能。临床应用时，全面理解及掌握呼吸机的各种性能及其作用，掌握通气治疗的适应症，选择适合的通气方式，正确地调节通气参数，并同时加强通气治疗的监测以及人工气道的管理，是通气治疗成功的关键。急性呼吸衰竭及人工通气临床应用6几个概念几个概念概念概念潮气量（潮气量（VT）功能残气量（功能残气量（FRC）急性呼吸衰竭及人工通气临床应用7呼吸系统主要功能呼吸系统主要功能气体交换、气体交换、酸碱

3、平衡、储血功能、体酸碱平衡、储血功能、体液平衡、滤过功能、体温调节、代谢液平衡、滤过功能、体温调节、代谢功能功能机械通气（机械呼吸？）机械通气（机械呼吸？）用机械装置来模拟人的吸气和呼气，用机械装置来模拟人的吸气和呼气，达到通气的功能达到通气的功能概念概念急性呼吸衰竭及人工通气临床应用8急性呼吸衰竭及人工通气临床应用9n肺泡通气量肺泡通气量n死腔死腔n分流分流概念概念急性呼吸衰竭及人工通气临床应用10急性呼吸衰竭及人工通气临床应用11弹性阻力（顺应性）弹性阻力（顺应性）肺肺顺应性代表肺的扩张性顺应性代表肺的扩张性,有有动态动态(CdynCdyn)和和静态静态(CstatCstat)之分之分。C

4、L=CL=肺肺容量改变容量改变/肺压力改肺压力改变变(ml/cmHml/cmH2 2O)O)CLCL与压力呈负相关与压力呈负相关,与容与容量呈正相关量呈正相关.静态静态CLCL反映肺组织弹性阻反映肺组织弹性阻力力动态动态CLCL兼受气道阻力影响兼受气道阻力影响高高顺应性顺应性低低顺应性顺应性概念概念急性呼吸衰竭及人工通气临床应用12关于机械通气必须了解关于机械通气必须了解1.概念概念2.目的目的-进行机械通气要达到什么目的？进行机械通气要达到什么目的？3.设备设备4.机制机制5.疗效评价疗效评价急性呼吸衰竭及人工通气临床应用13机械通气机械通气:只要发生了呼吸衰竭的病人就只要发生了呼吸衰竭的病

5、人就需要进行机械通气。需要进行机械通气。呼吸衰竭：呼吸系统功能衰退或丧失呼吸衰竭：呼吸系统功能衰退或丧失目的目的急性呼吸衰竭及人工通气临床应用14n呼吸支持：由于麻醉或某些肺外疾病导呼吸支持：由于麻醉或某些肺外疾病导致呼吸致呼吸 肌肉麻痹，以至功能衰退或丧失肌肉麻痹，以至功能衰退或丧失 -麻醉复苏室、外科麻醉复苏室、外科ICU、神经内科等神经内科等n呼吸治疗：由于肺内或肺外疾病导致呼呼吸治疗：由于肺内或肺外疾病导致呼吸功能衰退或丧失吸功能衰退或丧失 -呼吸科、心脏科等呼吸科、心脏科等目的目的急性呼吸衰竭及人工通气临床应用15n适应症 1.各种原因所致的急性呼吸衰竭或ARDS，例如肺部感染，各类

6、休克、大量输血及手术创伤等所致ARDS，胸腺术后并发之肌无力危象等。2.高龄、手术时间长、麻醉恢复差等情况，可带插管预防性通气支持，多可在24小时内停机、拔管。3.急性心力衰竭、肺水肿所致严重气体交换障碍。4.心肺复苏后。急性呼吸衰竭及人工通气临床应用16关于机械通气必须了解关于机械通气必须了解1.概念概念2.目的目的3.设备设备-用什么装置来进行通气？用什么装置来进行通气？4.机制机制5.疗效评价疗效评价急性呼吸衰竭及人工通气临床应用17机械通气的方式机械通气的方式接口接口/口含管口含管鼻鼻/面罩面罩喉罩喉罩气管插管气管插管气管切开气管切开经经鼻鼻经口经口设备设备急性呼吸衰竭及人工通气临床应

7、用18呼吸机结构示意图呼吸机结构示意图吸气阀吸气阀呼呼气阀气阀控制器控制器 流量流量阀阀PEEP阀阀气源气源急性呼吸衰竭及人工通气临床应用19呼吸机的构成呼吸机的构成气体输送部份气体输送部份(BDU)BDU)1.1.动力:空气、氧气气源空气、氧气气源2.2.气体混合装置气体混合装置3.3.吸气、呼气阀吸气、呼气阀4.4.压力、容量传感器压力、容量传感器5.5.湿化器和雾化器湿化器和雾化器6.6.呼吸回路呼吸回路用户使用界面用户使用界面(GUI)GUI)1.1.设置部分设置部分:含通气和报警的设置含通气和报警的设置2.2.监测部分监测部分:含波形含波形3.3.报警部分报警部分:含呼吸机状态含呼吸

8、机状态急性呼吸衰竭及人工通气临床应用20呼吸机的操作界面呼吸机的操作界面设置部分:模式,呼吸参数、报警參数、呼吸暂仃通气參数和其他功能参数等设置.监测部分:是病人机械通气后的实际参数或有波形显示,某些肺功能监测.报警部分:当有的参数超过了预置的限值即报警提醒医务人员及时处理.呼吸机情况:报警原因提示、气源有无、仃电、安全阀打开和正常通气等等.监测部分监测部分急性呼吸衰竭及人工通气临床应用21无创通气与有创通气有什么区别？无创通气与有创通气有什么区别？有创通气有创通气无创通气无创通气建立机械通气建立机械通气复杂复杂简单简单病人界面病人界面人工气道人工气道鼻（面）罩鼻（面）罩人工气道并发症：人工气

9、道并发症：有有无无出血出血 感染感染 气管坏死气管坏死 喉头水肿喉头水肿 气压伤气压伤可发生可发生无无呼吸肌肉萎缩呼吸肌肉萎缩可发生可发生无无呼吸机依赖呼吸机依赖可发生可发生无无撤机撤机复杂复杂简单简单护理工作量护理工作量很大很大较小较小带机时间带机时间长长短短费用费用昂贵昂贵经济经济设备设备急性呼吸衰竭及人工通气临床应用22关于机械通气必须了解关于机械通气必须了解1.概念概念2.目的目的3.设备设备4.机制机制-如何进行通气？如何进行通气？5.疗效评价疗效评价急性呼吸衰竭及人工通气临床应用23急性呼吸衰竭及人工通气临床应用24吸气触发吸气触发吸气阀吸气阀呼呼气阀气阀气道气道压力压力吸入吸入流

10、速流速气道气道压力压力吸入吸入流速流速输送流量输送流量回入流量回入流量输送输送回入回入吸入吸入压力触发压力触发压力触发压力触发流速触发流速触发流速触发流速触发机制机制急性呼吸衰竭及人工通气临床应用25呼气切换呼气切换E ESENSSENS:在吸气过程中在吸气过程中,当流速递减至峰流速当流速递减至峰流速值的值的25%25%左右时左右时,呼气呼气阀打开阀打开,病人开始呼病人开始呼气气,无阻力感觉无阻力感觉E ESENSSENS调节范围为调节范围为5%5%至至80%.80%.吸气吸气呼气呼气ESENS峰流速峰流速100%100%25%流流速速机制机制急性呼吸衰竭及人工通气临床应用26呼吸机设置步骤呼

11、吸机设置步骤A/C,SIMV,BIPAPSPONT先設置呼吸模式先設置呼吸模式:如如A/C,SIMV,SPONTA/C,SIMV,SPONT或或BiPAPBiPAP/BIPAP./BIPAP.然后选择呼吸机工作方式如然后选择呼吸机工作方式如VCVC或或PC.PC.SIMVSIMV中需考虑中需考虑是否加用是否加用PS,PS,再按工作方式设置各有关参数再按工作方式设置各有关参数.BiPAP急性呼吸衰竭及人工通气临床应用27n通气方式的选择n机械控制通气（CMV）n机械辅助通气（AMV）n辅助/控制通气（A/C）n（同步）间歇指令通气（SIMV/IMV）n呼吸末正压（PEEP）n压力支持通气（PSV

12、）n反比通气（IRV),气管内吹气（TGI）,单肺通气（ILV），压力释放通气（APRV），双水平气道正压（BIPAP、Bi-level)，容量保障压力控制（VAPSV）急性呼吸衰竭及人工通气临床应用28呼吸机工作方式差别呼吸机工作方式差别:VCVVCV和和PCVPCV1.VCV(容量控制通气容量控制通气,定容型定容型):吸气时预设潮气量达吸气时预设潮气量达标后即切换为呼气标后即切换为呼气,容量有保证容量有保证,压力不保证压力不保证,因人、因人、病情而异病情而异,呼吸机输送流量的大小决定了吸气时间的呼吸机输送流量的大小决定了吸气时间的长短长短.2.PCV(压力控制通气压力控制通气,定压型定压型

13、):吸气时预设吸气峰压达吸气时预设吸气峰压达标后即切换为呼气标后即切换为呼气,压力有保证压力有保证,容量不保证容量不保证,因人、因人、病情而异病情而异,呼吸机输送流量的大小由预设吸气时间短呼吸机输送流量的大小由预设吸气时间短长来决定长来决定.3.现代呼吸机均有的功能现代呼吸机均有的功能:凡预设吸气压者均需设定凡预设吸气压者均需设定压压力上升时间力上升时间也就是在预设的吸气时间内也就是在预设的吸气时间内,另再调节另再调节输送流量的大小输送流量的大小.急性呼吸衰竭及人工通气临床应用29A/CA/C模式模式:呼吸机控制呼吸机控制(辅助辅助)人的呼吸人的呼吸cmH2O-吸气无力或无触发吸气无力或无触发

14、-吸吸呼呼吸吸呼呼nCMV:CMV:呼吸机控制病人呼吸呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制有关参数全由呼吸机控制.n除非病人完全无自主呼吸除非病人完全无自主呼吸,一般均需使用镇静剂一般均需使用镇静剂.nP-TP-T波形波形:呼气末压力为零呼气末压力为零(即即PEEP=0)PEEP=0)急性呼吸衰竭及人工通气临床应用30SPONT(CPAP):SPONT(CPAP):人控制呼吸机人控制呼吸机吸气吸气呼气呼气呼气末基线呼气末基线(呼气末正压呼气末正压)nSPONT(SPONT(自主呼吸自主呼吸)模式模式:是病人控制呼吸机是病人控制呼吸机,呼吸机仅提供吸呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将

15、病人的呼气末基线抬高入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高(即即PEEP)PEEP)增加气体交换面积增加气体交换面积(FRC).FRC).n在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即 CPAP.CPAP.cmH2O急性呼吸衰竭及人工通气临床应用31SIMV:SIMV:人和呼吸机合作的呼吸人和呼吸机合作的呼吸强制强制(指令指令)通气通气自主呼吸自主呼吸期达触发期达触发阈阈仅有压仅有压力支持力支持吸吸呼呼同步强制通气同步强制通气 触发窗触发窗SIMVSIMV在在触发窗期触发窗期吸气力吸气力达触发阈达触发阈即同步强制通气即同步强制通气.SIMV是人机合作模式是人机合

16、作模式急性呼吸衰竭及人工通气临床应用32PEEP即呼气结束气道压力未降至零即呼气结束气道压力未降至零cmH2O吸吸呼呼(呼气末正压呼气末正压)nPEEPPEEP的作用的作用:克服内源性克服内源性PEEPPEEP(即即AutoPEEP,PEEPi.AutoPEEP,PEEPi.设置值为设置值为PEEPiPEEPi的的80%.);80%.);是呼气结束维持肺泡开放是呼气结束维持肺泡开放的压力的压力;增加气体交换面积增加气体交换面积FRC.FRC.急性呼吸衰竭及人工通气临床应用33通气参数的调节n呼吸频率（f）及潮气量（VT）n吸入氧浓度（FiO2）n吸呼比（IE）n气道压力（Paw）n呼气末正压（

17、PEEP）急性呼吸衰竭及人工通气临床应用34VCVVCV基本参数的调节基本参数的调节(1)(1)V VT T：8 812 ml/Kg12 ml/Kg（2 2）R.R:R.R:有效同步有效同步2525次分次分.呼吸周期呼吸周期=Ti+TeTi+Te（3 3）峰流速峰流速 I IE E比：吸气时间比：吸气时间T Ti i（含平台时间）长含平台时间）长PaOPaO2 2 呼气时间呼气时间T Te e 长长PaCOPaCO2 2 正常正常I/EI/E比比:1:1.5,1;2.0:1:1.5,1;2.0 (4)4)平台时间平台时间：占呼吸周期：占呼吸周期1010（0.3-0.50.3-0.5s s）VC

18、V VCV可有平台时间可有平台时间,PCVPCV应自动关闭。应自动关闭。（5)5)触发灵敏度：压力触发触发灵敏度：压力触发PEEPPEEPPsensPsens，流速触发流速触发22升分升分（6 6）PEEP15cmHPEEP15cmH2 2O O（7)F7)FI IO O2 255%55%急性呼吸衰竭及人工通气临床应用35PCVPCV基本参数的调节基本参数的调节（1 1）吸气峰压：取决于呼出吸气峰压：取决于呼出V VT T（2 2）R.R:12 R.R:12 25 25 次次/分分 （3 3）T TI I或或I IE E比设置为常数。由压力上升斜率调节比设置为常数。由压力上升斜率调节T TI

19、I 或或 I IE E比。正常为比。正常为1:1.5-1:2.01:1.5-1:2.0（4 4）平台时间：关闭）平台时间：关闭(5)(5)压力上升时间压力上升时间:（6 6）触发灵敏度：）触发灵敏度：压力触发压力触发PEEPPEEPPsensPsens，流速触发流速触发22升分升分（7 7）PEEP15cmHPEEP15cmH2 2O O急性呼吸衰竭及人工通气临床应用36报警参数的設置报警参数的設置1.高压报警高压报警:以峰压以峰压1010cmH2OcmH2O为限为限,为了预防气压伤为了预防气压伤.2.2.低压报警低压报警:以呼气末压力以呼气末压力5 5cmH2O,cmH2O,为了预防管道脱落

20、为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏或呼吸回路有泄漏.3.3.低潮气量报警低潮气量报警:解剖死腔量为解剖死腔量为150150ml,ml,故应设置为故应设置为250 250 400 400 mlml为宜为宜.4.4.低每分钟通气量报警低每分钟通气量报警:以以4.54.5升升/分为宜分为宜,否则会发生通否则会发生通气不足气不足,导致导致CO2CO2蓄积蓄积.5.5.高呼吸频率报警高呼吸频率报警:以以3535次次/分为宜分为宜,大于大于3535宜用镇静剂宜用镇静剂.6.6.高潮气量报警高潮气量报警:以以800800ml/ml/分为宜分为宜,预防高容积伤预防高容积伤.急性呼吸衰竭及人工通气临床应用37关于

21、机械通气必须了解关于机械通气必须了解1.概念概念2.目的目的3.设备设备4.机制机制5.疗效评价疗效评价-如何评判机械通气的效果？如何评判机械通气的效果？急性呼吸衰竭及人工通气临床应用38动脉血气指标动脉血气指标n酸碱度（酸碱度（pH值）值）7.357.45npH 7.45：碱中毒碱中毒n代谢性碱中毒代谢性碱中毒n呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒疗效评价疗效评价急性呼吸衰竭及人工通气临床应用39动脉血气指标动脉血气指标n动脉氧分压（动脉氧分压（PaO2）80100mmHgnI型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：PaO2 50mmHgn无论有无无论有无PaO2降低降低n动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2）963%疗效评价疗效评价急性呼吸衰竭及人工通气临床应用40机械通气n机械通气的实施 n人工气道的管理 n呼吸机的对抗问题 n通气监测与报警 n并发症及防治 n撤机 急性呼吸衰竭及人工通气临床应用41谢谢急性呼吸衰竭及人工通气临床应用42