心电图基础与临床课件.ppt

1、心电图诊断（三心电图诊断（三）2021/2/61 心律失常概述心律失常概述-定义与分类定义与分类 心肌电生理心肌电生理 心律失常心律失常-激动起源异常激动起源异常 窦性心律失常窦性心律失常 过早搏动过早搏动 心动过速心动过速 扑动扑动 颤动颤动 2021/2/62心律失常概述心律失常概述 心律失常心律失常定义定义:心脏激动的心脏激动的起源起源或或/和和传导传导异常。异常。窦房结（激动起源）窦房结（激动起源）心房心房房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶纤维普肯耶纤维心室心室2021/2/63（一）激动起源异常（一）激动起源异常 1、窦性心律失常、窦性心律失常:窦性心动过速窦性心动过

2、速 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性静止窦性静止 2、异位心律失常、异位心律失常 主动性主动性:过早搏动过早搏动 心动过速心动过速 扑动扑动 颤动颤动 被动性：逸搏被动性：逸搏 逸搏心律逸搏心律（二）激动传导异常（二）激动传导异常 1、传导阻滞：、传导阻滞：窦房传导阻滞窦房传导阻滞 房内传导阻滞房内传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞 室内传导阻滞。室内传导阻滞。2、传导途径异常：预激综合征、传导途径异常：预激综合征 (三三)激动激动起源、传导均有异常起源、传导均有异常 心律失常分类心律失常分类2021/2/64心肌电生理特性心肌电生理特性（一）自律性（一）自律性:指心肌

3、在没有外来刺激的条指心肌在没有外来刺激的条件下能件下能自动地、有节律自动地、有节律地产生兴奋和发放冲地产生兴奋和发放冲动的特性。动的特性。1、自律性产生机制：自律心肌细胞在动作、自律性产生机制：自律心肌细胞在动作电位电位4位相时能自动缓慢除极。位相时能自动缓慢除极。2、心脏各部位自律性高低、心脏各部位自律性高低窦房结窦房结:60100次次/min房室交界区：房室交界区：4060次次/min希氏束以下：希氏束以下：2540次次/min2021/2/65 正常起搏点正常起搏点 潜在起搏点潜在起搏点-被动性异位心律被动性异位心律 异位起搏点异位起搏点-主动性异位心律主动性异位心律2021/2/660

4、+20+40-20-40-60-80-100mV01234绝对不应期绝对不应期有效不应期有效不应期（二）兴奋性（二）兴奋性:心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。1 绝对不应期和有效不应期绝对不应期和有效不应期2 相对不应期相对不应期-55mV-60mV-80mV相对不应期相对不应期相对不应期相对不应期3 易颤期易颤期4 超常期超常期-90mV 超常期超常期2021/2/67 绝对不应期绝对不应期:从除极相开始到复极达从除极相开始到复极达-55mV,这这一期间内，无论给予多大的刺激，心肌细胞均一期间内，无论给予多大的刺激，心肌细胞均不产生反应，也就是说，此期内兴奋

5、性等于零，不产生反应，也就是说，此期内兴奋性等于零，称为绝对不应期。称为绝对不应期。从从-55mV复极到复极到-60mV这段时间内，给予刺激这段时间内，给予刺激有足够强度可使膜发生部分除极或局部兴奋，有足够强度可使膜发生部分除极或局部兴奋，但不能爆发动作电位。但不能爆发动作电位。有效不应期有效不应期:从除极开始至复极达从除极开始至复极达-60mV不能不能产生动作电位的时期，称为有效不应期。产生动作电位的时期，称为有效不应期。2021/2/68 相对不应期相对不应期:有效不应期后从复极有效不应期后从复极-60mV到到-80mV的时期的时期,用大于正常阈值的强刺激才能产生动作电用大于正常阈值的强刺

6、激才能产生动作电位，但反应速度慢、幅度低，传导缓慢。位，但反应速度慢、幅度低，传导缓慢。故称为相对不应期。故称为相对不应期。超常期：超常期：相对不应期后从复极的相对不应期后从复极的-80mV到到-90mV的时期。用低于正常阈值的刺激，就可引起动作的时期。用低于正常阈值的刺激，就可引起动作电位爆发，表明心肌的兴奋性超过正常，称为超电位爆发，表明心肌的兴奋性超过正常，称为超常期。常期。2021/2/69心室易颤期心室易颤期:R on T 现象。现象。心房易颤期心房易颤期:2021/2/610（三）传导性（三）传导性一处心肌激动时能自动地向四周扩布一处心肌激动时能自动地向四周扩布.不同部位心肌的传导

7、速度不同部位心肌的传导速度:心房肌：心房肌：8001000mm/s房室结：房室结：20-200mm/s蒲氏纤维：蒲氏纤维：4000mm/s心室肌：心室肌：400mm/s2021/2/611正正常常传传导导途途径径窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结左、右束支左、右束支房室束房室束蒲氏纤维蒲氏纤维2021/2/612传导功能异常的几种表现传导功能异常的几种表现 传导延迟传导延迟:激动通过心肌某区域的时间延长。激动通过心肌某区域的时间延长。完全性传导阻滞：完全性传导阻滞：激动不能通过心肌某区域激动不能通过心肌某区域 隐匿性传导：激动可穿入心肌某区域隐匿性传导：激动可穿入心肌某区域,但止于该区域内，

8、但止于该区域内，不能穿出。（只能间接分析诊断）不能穿出。（只能间接分析诊断）单向阻滞：单向阻滞：激动在折返环内只能单方向传导。激动在折返环内只能单方向传导。折返激动：折返激动：激动由某处循一条路传出，又循另一条路折激动由某处循一条路传出，又循另一条路折 回原处，使该处再一次激动。回原处，使该处再一次激动。2021/2/613心律失常心律失常-激动起源异常激动起源异常2021/2/6142021/2/615（一）正常窦性心律（一）正常窦性心律 1、符合窦性心律条件符合窦性心律条件:每个每个QRS波前都有相关波前都有相关P波波 P波在波在、aVF、V4V6直立直立,aVR倒置倒置 P-R0.12s

9、 2、同一导联同一导联PP间距相差间距相差100次次/min2021/2/6182、窦性心动过缓窦性心动过缓（1）符合窦性心律条件）符合窦性心律条件,（2）心率）心率0.12s2021/2/621 4、窦性静止、窦性静止（1）符合窦性心律条件）符合窦性心律条件（2）在规则的）在规则的P-P间期中突然出现较长的间期中突然出现较长的P-P间期间期（3）长）长P-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系间期之间无倍数关系2021/2/6225、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)窦房结病变窦房结病变,起搏和传导功能受到损伤起搏和传导功

10、能受到损伤:ECG表现：表现：持续而严重的窦性心动过缓持续而严重的窦性心动过缓(HR50次次/分分);窦性停搏，窦房阻滞；窦性停搏，窦房阻滞；慢慢-快综合征；快综合征；双结病变。双结病变。临床症状：临床症状：重要器官供血不足。重要器官供血不足。2021/2/623 主动性主动性:期前收缩期前收缩 心动过速心动过速 扑动扑动 颤动颤动 被动性：逸搏被动性：逸搏 逸搏心律逸搏心律异位心律失常异位心律失常2021/2/624（一）（一）期前收缩2021/2/625起源部位起源部位:房性房性 房室交界性房室交界性 室性早搏室性早搏数目多少数目多少:偶发早搏偶发早搏:5次次/min(常规心电图常规心电图

11、 或听诊或听诊)或或0.12s;（3）P波后波后QRS波群呈室上型波群呈室上型;（4）代偿间歇不完全）代偿间歇不完全2021/2/6370.68s0.48s0.80s1.28s2021/2/638PAC 不完全代偿间歇产生机制不完全代偿间歇产生机制 PAC 逆传逆传,侵入了窦房结，窦房结提前激侵入了窦房结，窦房结提前激动，节律重整动，节律重整,然后按原周期发放激动然后按原周期发放激动2021/2/6393、房室交界性早搏、房室交界性早搏(premature junctional complex,PJC)1)提前出现的提前出现的QRS波群呈室上型波群呈室上型;2)逆行逆行P波（波（I、II、aV

12、F倒置倒置,aVR直立）可出现在直立）可出现在QRS波波 之前（之前（P-R0.12s）,也可出现在也可出现在QRS波波之后之后(R-P0.20s)，或埋藏于或埋藏于QRS波之中；波之中；3)代偿间歇多数完全。代偿间歇多数完全。2021/2/6400.92s0.60s1.24s2021/2/641早搏的鉴别诊断2021/2/642（二）阵发性心动过速（二）阵发性心动过速 是一种阵发性、快速的异位心律失常是一种阵发性、快速的异位心律失常.根据异位冲动起源部位不同可分为根据异位冲动起源部位不同可分为:房性房性 房房室交界性室交界性 室性心动过速室性心动过速,前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性

13、心前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速动过速。2021/2/6432021/2/644 1、阵发性室上性心动过速（、阵发性室上性心动过速（PSVT）临床特点临床特点:突发、突止突发、突止,节律规整，节律规整，QRS一般正常，也可增宽变形一般正常，也可增宽变形,常无器质性心脏病。常无器质性心脏病。（1）连续连续3个或个或3个以上的房性或房室交界性早搏个以上的房性或房室交界性早搏;（2）QRS呈室上型呈室上型,心律绝对整齐心律绝对整齐(同导联同导联RR间距间距相差相差0.01秒秒)；（3）频率频率160220次次/min。2021/2/645男性男性,19岁，发岁，发作性心悸作性心悸9

14、年，年，诊断为诊断为“心律失心律失常，阵发性室上常，阵发性室上型心动过速（型心动过速（PSVT）”。常规体检、生化常规体检、生化、胸片、超声心、胸片、超声心动图均无异常。动图均无异常。2021/2/646阵发性室上性心动过速常见类型阵发性室上性心动过速常见类型 常见两种类型常见两种类型:房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRT）,源于预激旁路。源于预激旁路。房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRT），源于房室结双径路。），源于房室结双径路。房性心动过速：房性心动过速：包括房性自律性和房内折返性。包括房性自律性和房内折返性。常见伴发于器质性心脏病。常见伴发于器质性心脏病。2

15、021/2/647房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT)快径路慢径路发生机制发生机制:房室结在房室结在功能上分离成功能上分离成快、慢两条径快、慢两条径路路,形成折返环，形成折返环，使冲动在环内使冲动在环内不停折返。不停折返。折返环折返环2021/2/648房室折返性心动过速房室折返性心动过速(AVRT)发生机制发生机制:由于存在解剖上的房室由于存在解剖上的房室旁路旁路,形成一个折返环，使冲形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产动在折返环中不停循环，产生生AVRT。心房心房 传导系统传导系统 房室旁路房室旁路 心室心室顺向型顺向型AVRT逆向型逆向型AVRT2021/2/6

16、49 2、室性心动过速（、室性心动过速（VT）（1）连续连续3个或个或3个以上的室性早搏个以上的室性早搏;（2）频率）频率150200次次/min；（3）心律可略有不齐；心律可略有不齐；（4）房室分离）房室分离,P波频率慢于波频率慢于QRS频率，可频率，可有心室夺获或室性融合波。有心室夺获或室性融合波。2021/2/6502021/2/6512021/2/652尖端扭转型室性心动过速(torsade de pointes,TDP)1.1.心电图特点心电图特点:一系列增宽畸形的一系列增宽畸形的QRSQRS波群波群,以每以每3-103-10个心个心搏围绕基线不断扭转其主波方向搏围绕基线不断扭转其主

17、波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤极易复发，或转为室颤 2.2.常见病因：常见病因：先天性长先天性长Q-TQ-T综合症综合症 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 低钾、低镁低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等药物所致，如奎尼丁等2021/2/6532021/2/654（三）扑动与颤动（三）扑动与颤动 是较心动过速更快的一种异位心律失常。是较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。根据发生部位及机制多由器质性心脏病所致。根据发生部位及机制的不同的不同,可分为可分为:心房扑动心房扑动 心房颤动心房颤动 心室扑动心室扑动 心室颤动心

18、室颤动 电生理基础电生理基础:心肌兴奋性增高心肌兴奋性增高,不应期不应期 缩短，传导障碍，缩短，传导障碍，行成环形激动及多发微折返行成环形激动及多发微折返2021/2/655心房扑动与心房颤动的发生基础心房扑动与心房颤动的发生基础心房扑动的房内大折返激动心房扑动的房内大折返激动心房颤动的多个微折返环激动心房颤动的多个微折返环激动2021/2/6561、心房扑动（、心房扑动（AFL）1).P波消失波消失,代之大小相等、形态相同、代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（间距一致的锯齿状波（F波）波）;2).心房率心房率250350次次/min；3).QRS波群呈室上性。心室率取决于房波群呈室上

19、性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐；室传导比例，节律可整齐或不整齐；4).T波在多数导联不能明视。波在多数导联不能明视。2021/2/6572021/2/6582021/2/659心房颤动一、形成机理二、房颤时,心房失去协调收缩，易形成附壁血栓2021/2/660 2、心房颤动（、心房颤动（AF）1)P波消失波消失,代之为大小不等、形态不同和代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（间距不一致的小颤动波（f 波）波）2)心房率为心房率为350600次次/min3)QRS波群多呈室上性波群多呈室上性,心室律绝对不整心室律绝对不整齐齐4)T波在多数导联不能明视波在多数导联不能明

20、视2021/2/6612021/2/6622021/2/6632021/2/6642021/2/665心室扑动一、形成机理:心室肌产生环形激动 二、条件：心肌明显受损,缺氧或代谢失常 异位激动落在易颤期2021/2/6663、心室扑动、心室扑动(ventricular flutter)是心室肌内形成环行激动所致是心室肌内形成环行激动所致 1)P-QRS-T波群消失波群消失,代之以大小、形代之以大小、形态和间距相对一致的态和间距相对一致的 大振幅波大振幅波;2)室性频率为室性频率为200250次次/min。2021/2/6672021/2/6684、心室颤动心室颤动(ventricular fi

21、brillation)是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤1)P-QRS-T波群消失波群消失,代之为大小不等、形态代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波不同、间距均不一致的极不规则的颤动波;2)频率为频率为200500次次/min。2021/2/669本课重点本课重点 掌握下列三种类型心律失常的心电图特点掌握下列三种类型心律失常的心电图特点1.期前收缩期前收缩2.阵发性室上速阵发性室上速,室性心动过速室性心动过速3.心房颤动心房颤动 心室颤动心室颤动2021/2/670下次内容预告 心律失常-激动传导异常 电解质紊乱与药物对ECG影响2021/2/671