小讲课血管活性药物临床应用课件.ppt

1、 v第一部份：血管调控的机理第一部份：血管调控的机理2021/1/122Company Logo血管功能调控：受体调控血管功能调控：受体调控1 1肾上腺素能肾上腺素能受体受体-肾上腺素能肾上腺素能受体（受体（1，2）-肾上腺素能肾上腺素能受体（受体（1，1）多巴胺受体多巴胺受体（DA 1,DA 2）2021/1/123Company Logo血管功能调控：受体调控血管功能调控：受体调控2 2其他受体其他受体 胆碱能受体胆碱能受体 血管紧张素受体血管紧张素受体 腺苷受体腺苷受体 内皮素受体内皮素受体 2021/1/124Company Logo交感神经解剖及神经递质受体交感神经解剖及神经递质受体

2、 初级中枢部初级中枢部：T1-L3，约，约15个节段个节段 交感干：交感干：22-25对交感神经节，形成于椎对交感神经节，形成于椎 管外，椎体两旁。管外，椎体两旁。不是一一对应关系。不是一一对应关系。在交感神经节内换元，节前纤维短，部分传在交感神经节内换元，节前纤维短，部分传入上下交感神经节。多数换节后神经纤维后直接入上下交感神经节。多数换节后神经纤维后直接支配内脏，或加入前根（一般躯体运动）支配皮支配内脏，或加入前根（一般躯体运动）支配皮肤骨骼肌。节后长。肤骨骼肌。节后长。2021/1/125交感神经解剖及神经递质受体交感神经解剖及神经递质受体 2021/1/126交感神经解剖及神经递质受体

3、交感神经解剖及神经递质受体 颈部也有交感神经，但非内脏神经，故一般颈部也有交感神经，但非内脏神经，故一般不称为我们传统意义的交感神经。不称为我们传统意义的交感神经。颈部神经节有颈部神经节有3个个 颈上：颈上：C1-4(最大）最大）颈中：颈中：C5-6 颈下：颈下：C7-8(参与构成星状神经节）参与构成星状神经节）2021/1/127交感神经解剖及神经递质受体交感神经解剖及神经递质受体 星状神经节中枢部主要是星状神经节中枢部主要是C7-T1脊神经发出脊神经发出，形成交感神经节为颈下神经节，形成交感神经节为颈下神经节,其节后纤维广其节后纤维广泛分布泛分布C3T12节段的皮肤区域，虽非内脏，节段的皮

4、肤区域，虽非内脏，但在功能上也属于交感神经。颈部交感神经阻滞但在功能上也属于交感神经。颈部交感神经阻滞会出现霍纳综合征。会出现霍纳综合征。2021/1/128交感神经解剖及神经递质受体交感神经解剖及神经递质受体 在交感神经节内换元，递质为乙酰胆碱（烟在交感神经节内换元，递质为乙酰胆碱（烟碱受体（碱受体（N1）。）。极少部分节后纤维为乙酰胆碱（极少部分节后纤维为乙酰胆碱（N？）。）。绝大部分为肾上腺素能。绝大部分为肾上腺素能。2021/1/129交感神经解剖及神经递质受体交感神经解剖及神经递质受体 绝大部分为肾上腺素能绝大部分为肾上腺素能 1受体：主要存在于血管、瞳孔开大肌、胃肠受体：主要存在于

5、血管、瞳孔开大肌、胃肠及膀胱括约肌等处，并为哌唑嗪阻断。及膀胱括约肌等处，并为哌唑嗪阻断。2受体：凡主要存在于受体：凡主要存在于去甲肾上腺素去甲肾上腺素能能神经末神经末梢梢突触前膜突触前膜，也存在于血管等处的突触后膜。能，也存在于血管等处的突触后膜。能被可乐定激动，并为育亨宾阻断。被可乐定激动，并为育亨宾阻断。2021/1/1210交感神经解剖及神经递质受体交感神经解剖及神经递质受体 绝大部分为肾上腺素能绝大部分为肾上腺素能 2受体受体（特别说明）（特别说明）通过蓝斑产生镇静通过蓝斑产生镇静-催眠、抗焦虑作用，引发并维持催眠、抗焦虑作用，引发并维持自然非动眼睡眠自然非动眼睡眠(NREM)。通过

6、激动通过激动2肾上腺素能受体和下行延髓肾上腺素能受体和下行延髓-脊髓去甲肾脊髓去甲肾上腺素能通路的起源抑制交感神经。上腺素能通路的起源抑制交感神经。通过脊髓及脊髓上、甚至外周的通过脊髓及脊髓上、甚至外周的2AAR及及2CAR参与镇痛作用，减弱伤害性刺激。参与镇痛作用，减弱伤害性刺激。2021/1/1211交感神经解剖及神经递质受体交感神经解剖及神经递质受体 绝大部分为肾上腺素能绝大部分为肾上腺素能 1肾上腺素受体：主要分布于心脏组织中；肾上腺素受体：主要分布于心脏组织中；2肾上腺素受体：主要分布于支气管、血管平肾上腺素受体：主要分布于支气管、血管平滑肌细胞上。滑肌细胞上。2021/1/1212

7、副交感神经解剖及神经递质受体副交感神经解剖及神经递质受体 初级中枢部：脑干副交感核和骶髓初级中枢部：脑干副交感核和骶髓24节段节段灰质内的骶中间外侧核。灰质内的骶中间外侧核。脑干发出节前纤维走行在第脑干发出节前纤维走行在第3、7、9、10（起自迷走神经背核，承担起自迷走神经背核，承担3/4副交感神经的任务副交感神经的任务，支配几乎所有内脏，支配几乎所有内脏）对脑神经内。）对脑神经内。副交感神经节离脏器较近，这意味着节前纤副交感神经节离脏器较近，这意味着节前纤维长，节后纤维短。维长，节后纤维短。2021/1/1213副交感神经解剖及神经递质受体副交感神经解剖及神经递质受体 副交感神经节内递质为乙

8、酰胆碱（副交感神经节内递质为乙酰胆碱（N1）。）。节后纤维与脏器末梢递质为乙酰胆碱（毒蕈节后纤维与脏器末梢递质为乙酰胆碱（毒蕈碱碱M）主要是）主要是M1、M2和和M3亚型。亚型。2021/1/1214副交感神经解剖及神经递质受体副交感神经解剖及神经递质受体vM1胆碱受体胆碱受体 主要分布在主要分布在胃壁胃壁细胞、细胞、神经节神经节和和中枢神经系统。中枢神经系统。vM2胆碱受体胆碱受体 主要分布于心脏、脑、主要分布于心脏、脑、自主神经自主神经节节和平滑肌。和平滑肌。vM3胆碱受体胆碱受体 主要分布于主要分布于外分泌腺外分泌腺、平滑肌平滑肌、血管内皮、脑和自主神经节。血管内皮、脑和自主神经节。20

9、21/1/1215多巴受体多巴受体 多巴胺多巴胺(DA)是内源性儿茶酚胺类物质是内源性儿茶酚胺类物质,它对它对脑、心血管、肾、肾上腺等重要器官机能具有调脑、心血管、肾、肾上腺等重要器官机能具有调节作用。节作用。DA1受体分布在内脏血管平滑肌细胞及肾小受体分布在内脏血管平滑肌细胞及肾小管上皮细胞。管上皮细胞。DA2受体分布在躯体性血管平滑肌细胞、肾受体分布在躯体性血管平滑肌细胞、肾上腺皮质细胞、肾上腺髓质细胞及交感神经末梢上腺皮质细胞、肾上腺髓质细胞及交感神经末梢。2021/1/1216多巴受体多巴受体 作用作用a1受体和受体和1受体以及外周靶细胞上的多巴胺受受体以及外周靶细胞上的多巴胺受体。药

10、理作用有：体。药理作用有：(1)中等剂量（中等剂量（5-10ug/kg/min）通过通过DA2受体受体激动心脏激动心脏 1受体使心肌收缩力加强，心率加快；受体使心肌收缩力加强，心率加快；(2)大剂量大剂量(10 ug/kg/min)通过通过DA2受体作用受体作用于血管的于血管的a1受体，增加收缩压和脉压；受体，增加收缩压和脉压；(3)小剂量小剂量(2-5 ug/kg/min)通过通过DA1受体激动受体激动肾脏多巴胺受体，使肾血管舒张，肾血流量和肾小球滤肾脏多巴胺受体，使肾血管舒张，肾血流量和肾小球滤过率增加；抑制肾小管重吸收钠，排钠利尿。过率增加；抑制肾小管重吸收钠，排钠利尿。2021/1/1

11、217血管加压素（抗利尿激素，血管加压素（抗利尿激素，ADH）的）的V1受体受体 血管升压素（又称抗利尿激素血管升压素（又称抗利尿激素ADH）是由）是由下丘下丘脑脑的的视上核视上核和室旁核的神经细胞分泌的和室旁核的神经细胞分泌的9肽激素肽激素，经下丘脑，经下丘脑垂体束到达神经垂体后叶后释放出垂体束到达神经垂体后叶后释放出来。来。小剂量提高远曲小管和集合管对水的通透性，小剂量提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。此外，该激素还能增强激素。此外，该激素还能增强内髓内髓部集合管对尿部集合管对尿素的通透性。素的通透性

12、。2021/1/1218血管加压素（抗利尿激素，血管加压素（抗利尿激素，ADH）的）的V1受体受体 大剂量表现为一种非肾上腺素能样的周围血管大剂量表现为一种非肾上腺素能样的周围血管收缩作用，通过直接刺激平滑肌收缩作用，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥受体而发挥作用。心脏骤停时作用。心脏骤停时ADH 40U可替代肾上腺素可替代肾上腺素。平滑肌的收缩包括皮肤苍白、恶心、小肠痉挛平滑肌的收缩包括皮肤苍白、恶心、小肠痉挛、排便感和支气管痉挛，对女性还可引起子宫收、排便感和支气管痉挛，对女性还可引起子宫收缩。对食道静脉曲张破裂出血有良好的治疗效果缩。对食道静脉曲张破裂出血有良好的治疗效果。2021/1/

13、1219硝基家族：硝基家族：NONO调控调控减少神经末梢去减少神经末梢去甲肾上腺素的释甲肾上腺素的释放放一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)是近年来被确定是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,通过以下途径引通过以下途径引 起血管扩张起血管扩张激活鸟苷酸环化激活鸟苷酸环化酶促进酶促进 cGMP的的形成，后者可降形成，后者可降低胞低胞 浆内钙离子浆内钙离子水平。许多血管水平。许多血管 扩张剂（如硝普扩张剂（如硝普钠、硝酸甘钠、硝酸甘 油等油等）都是通过）都是通过NO而而发挥作发挥作 用用2021/1/1220Company Logo v 第二部分：第二

14、部分：常用血管活性药简介常用血管活性药简介2021/1/1221Company Logo常用血管活性药物介绍常用血管活性药物介绍 多巴胺多巴胺Dopamine,Dopa）多巴酚丁胺多巴酚丁胺Dobutamine,Dobu纳洛酮纳洛酮 （Naloxone）异丙肾上腺素异丙肾上腺素Isoproterenol 去甲肾上腺素去甲肾上腺素vNorepinephrineNE肾上腺素肾上腺素 EpinephrineEpi硝普钠硝普钠 Sodium Nitroprusside酚妥拉明酚妥拉明苄胺唑啉、立其丁苄胺唑啉、立其丁)抗胆碱类药抗胆碱类药 2021/1/1222Company Logo多巴胺（多巴胺（D

15、opamine,DopaDopamine,Dopa）最常用的血管活性药以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，1 1、1 1受体，受体，促进内源性去甲肾上腺素释放促进内源性去甲肾上腺素释放2021/1/1223Company Logo多巴胺（多巴胺（Dopamine,DopaDopamine,Dopa）低剂量低剂量（12g/kgmin）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，血压血压 心率无明显变化心率无明显变化中剂量中剂量（210g/kgmin）心率升高、心肌收缩力升高、心排量心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显升高、体循

16、环阻力增加不明显大剂量大剂量 10g/kgmin以上以上 使全身动、静脉血管收缩。使全身动、静脉血管收缩。2020g/kgg/kgmin min 时作用类似去钾肾上腺素时作用类似去钾肾上腺素2021/1/1224Company Logo多巴胺（多巴胺（Dopamine,DopaDopamine,Dopa）适合于适合于尿少、血压低、心排量低的患者。尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足但需排除血容量不足2021/1/1225Company Logo多巴胺（多巴胺（Dopamine,DopaDopamine,Dopa）剂量剂量55g/kgg/kgminmin时，对肺高压和体循环阻力大的患

17、者要慎重，时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂量达到如多巴胺剂量达到2020g/kgg/kgminmin，患者血压仍难以维持，应加用去，患者血压仍难以维持，应加用去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应 休克患者多巴胺初始剂量为休克患者多巴胺初始剂量为510510g/kgg/kgminmin，逐渐增至血压、尿量，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（及其他组织灌注指标改善。剂量过大（20402040g/kgg/kgminmin）可导致

18、）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。丧失反应。2021/1/1226Company Logo多巴胺应用中注意多巴胺应用中注意1采用有效的最低采用有效的最低剂量，最大剂量剂量，最大剂量30东莨菪碱东莨菪碱山莨菪碱山莨菪碱抗休克选药次序为山莨菪碱、阿托品及东莨菪碱。抗休克选药次序为山莨菪碱、阿托品及东莨菪碱。若休克合若休克合 并肺水肿，则以东莨菪碱为好。并肺水肿，则以东莨菪碱为好。v对中枢作用以抑制为主，又明显镇静催眠作用，兴奋呼吸中枢比阿托品强。本类药物主要用于感染性 休克。东莨菪碱东莨菪碱可用于各种类型的

19、休克，也可与其他抗休克药联合用药，尤 其适用于感染性休克。纳洛酮纳洛酮2021/1/1265Company Logo v第四部分：第四部分：微量注射泵与血管活性药物的应用微量注射泵与血管活性药物的应用2021/1/1266Company Logo微泵微泵微泵微泵能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，在临床中应在临床中应 用广泛，尤其在血管活性药物的使用用广泛，尤其在血管活性药物的使用中，因其直观、简便、易推广及易教学等优点而中，因其直观、简便、易推广及易教学等优点而发挥了重要作用。发挥了重要作用。血管活性药物在危重病人血管活性药物在危重病人的救治中

20、的作用举足轻重，的救治中的作用举足轻重，其应用要求做到精确、安全、有效。其应用要求做到精确、安全、有效。2021/1/1267Company Logo药物的稀释药物的稀释v虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在千差万别，但通常微泵用药的剂量多在0.0110ug/(kgmin)之间，一般用之间，一般用50mL 注射器稀释至注射器稀释至50mL2021/1/1268Company Logo基本公式基本公式v 注射器内加入药物剂量注射器内加入药物剂量(mg)=3(mg)患者体患者体重重(kg)v 计算出的血管活性药物一般均稀计算出的

21、血管活性药物一般均稀 释至释至50 mL，v 微泵速度微泵速度1mL/h即为即为1ug/(kgmin)。v 3为系数，可根据不同的配药浓度，v 对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。2021/1/1269Company Logo举例举例v患者体重患者体重50 kg，应用多巴胺应用多巴胺4 g/(kgmin)微泵维持微泵维持 药物剂量药物剂量 多巴胺多巴胺(每支每支 20 mg/2 mL)剂量剂量=50 kg 3(mg)=150mg(即即 15 mL)配药容量配药容量 15 mL(药物液量药物液量)+35 mL(稀释液稀释液)=50 mL微泵速度微泵速度 微泵微泵4 mL/h 维持维持202

22、1/1/1270Company Logo v由于异丙肾上腺素、肾上腺素等药物通常由于异丙肾上腺素、肾上腺素等药物通常使用的剂使用的剂 量较小，因而常将系数量较小，因而常将系数3 缩小缩小10 倍或倍或100 倍倍 v即药物剂量即药物剂量(mg)=患者体重患者体重(kg)0.3(mg)或或 0.03(mg)v微泵速度微泵速度1 mL/h 即为即为 0.1 g/(kgmin)或或 0.01 g/(kgmin)。2021/1/1271Company Logo血管活性药物输注中的注意事项血管活性药物输注中的注意事项 1因时常使用高浓因时常使用高浓度药物，最好从度药物，最好从中心静脉给药。中心静脉给药。

23、2输注过程中尽量避输注过程中尽量避免经同一通免经同一通 路推路推注其他药物，以防注其他药物，以防积存在积存在 通路中的通路中的高浓度药物被快速高浓度药物被快速推推 入静脉，引起入静脉，引起血流动力学激烈波血流动力学激烈波动动3应用血管活性药物应用血管活性药物注意从低浓度、低注意从低浓度、低速度开始。用药期速度开始。用药期间严密监测血压、间严密监测血压、心率及心律的变化。心率及心律的变化。根据血压、心率和根据血压、心率和心律情心律情 况调整注况调整注射速度，确保药物射速度，确保药物应用的有效剂量应用的有效剂量4多巴胺常用于抗休多巴胺常用于抗休克。休克时组织有克。休克时组织有效循环灌注不足，效循环

24、灌注不足，血管通透性增加，血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时药液渗漏，应及时更换输液部位，并更换输液部位，并采用硫酸镁冷敷采用硫酸镁冷敷。2021/1/1272Company Logo临床应用中应注意的问题临床应用中应注意的问题 5有些患者对血管活性药有些患者对血管活性药物特别敏感和依物特别敏感和依 赖，赖，极微量速度的改变或极极微量速度的改变或极短时的中断短时的中断 即可引起即可引起血压、心率的大幅度波血压、心率的大幅度波动，出动，出 现一过性的不现一过性的不适，甚至危及生命。因适，甚至危及生命。因此，在换管及使用中应此，在换管及

25、使用中应及时、快速更换药物。及时、快速更换药物。6如有两种微泵用药通过如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时三通从同一种静脉同时输入时。微泵速度过慢输入时。微泵速度过慢 1 mL/h 1 mL/h 时时,极易引起静极易引起静脉回血及阻塞，可酌情脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释将药液稀释1 12 2 倍，同倍，同时将推入速度增时将推入速度增 加到加到1 12 2 倍倍7在应用血管活性药物在应用血管活性药物时，停用过早或减时，停用过早或减 量量速度过快，易引起停速度过快，易引起停药反应，导致不药反应，导致不 良后良后果。因此，在血管活果。因此，在血管活性药物应用性药物应用 中，应严中，应严格遵守循

26、序渐进原则，格遵守循序渐进原则，逐渐减量逐渐减量2021/1/1273Company Logo v第五部分：第五部分：血管活性药临床进展血管活性药临床进展2021/1/1274Company Logo血管活性药物应用进展血管活性药物应用进展v理想的血管活性药物理想的血管活性药物 v迅速提高血压，改善心脏和脑灌注迅速提高血压，改善心脏和脑灌注v改善肾脏和肠道血流灌注改善肾脏和肠道血流灌注 v纠正组织缺氧纠正组织缺氧 v防止内脏器官衰竭防止内脏器官衰竭目前尚无如此理想的药物2021/1/1275Company Logo血管活性药物应用进展血管活性药物应用进展v 血管活性药物和肾功能血管活性药物和肾

27、功能 2021/1/1276Company Logo血管活性药物治疗中的肾脏保护新观点血管活性药物治疗中的肾脏保护新观点v感染性休克的肾脏保护性药物：感染性休克的肾脏保护性药物：v美国国立卫生研究院(NIH)21世纪肾衰世纪肾衰治疗策略治疗策略 多巴酚丁胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素不再推荐小剂量多巴胺不再推荐小剂量多巴胺2021/1/1277Company Logo去甲肾上腺素对感染性休克的治疗去甲肾上腺素对感染性休克的治疗v改善异常的血管扩张改善异常的血管扩张v改善心肌抑制改善心肌抑制v增加或不影响心输出量增加或不影响心输出量v增加冠脉血流增加冠脉血流 提高肾脏灌注压提高肾脏灌注压v

28、改善肾脏灌注改善肾脏灌注v改善肠系膜血管低灌注状态改善肠系膜血管低灌注状态 2021/1/1278Company Logo新型血管活性药物新型血管活性药物多培沙明多培沙明(Dopexamine,Dopex)v药理药理 2受体受体:强激动剂强激动剂 DA-1/2受体受体:弱激动剂弱激动剂 1受体受体:弱激动剂弱激动剂 受体受体:无作用无作用 强心强心,扩血管扩血管,舒张内脏血管的作用舒张内脏血管的作用2021/1/1279Company Logo评论评论-Dopexaminev提高提高 CI,DO 2,VO2 z v降低降低 SVRI v增加心脏增加心脏 VO2v提高提高 pHi 和粘膜组织和粘膜组织 PO2 v预防肝脏损害预防肝脏损害 2021/1/1280Company Logo2021/1/1281Company Logo