安胎药物临床应用进展-课件.pptx

1、50多年来，人类为降低早产而付出了不懈努力，早产的处理是当今产科临床面临的挑战。治疗早产时，通常要考虑使用宫缩抑制剂(tocolysis)。使用宫缩抑制剂治疗的前提(1)对药物无禁忌;(2)无延长妊娠的禁忌;(3)胎儿健康并可继续妊娠;(4)早产诊断明确;(5)宫颈扩张不应超过2cm;(6)孕周应在24-34周。宫缩抑制剂分6大类(1)受体兴奋剂(-activator);(2)硫酸镁(magnesium sulfate);(3)前列腺素合成酶抑制剂(prostaglandin synthetase inhibitor);(4)钙离子通道阻滞剂(calcium channel blocker);

2、(5)催产素受体拮抗剂(oxytocin antagonists);(6)一氧化氮供体(nitric oxidedonors)。一、受体兴奋剂受体分为三种：1受体主要分布在心脏、肠道；2受体分布于子宫、血管、支气管、肝脏；3受体分布在白色及棕色脂肪。机理：2受体激动剂与子宫平滑肌细胞膜受体结合，子宫肌层环腺苷酸水平增加，促使钙离子结合到肌浆内质网上，导致游离钙减少。同时激活腺苷酸环化酶，促进ATP转换为cAMP，降低肌浆蛋白轻链激酶活性，从而抑制子宫收缩。代表药物有Ritodrine、Terbutaline、Saibutamol、Hexoprenaline。受体兴奋剂Ritodrine(利托君

3、):羟苄羟麻黄碱，商品名为安宝或柔托巴(Utopar)，是唯一被美国食品与药品管理局(FDA)批准用于早产治疗的药物。Ritodrine利托君加拿大早产研究合作组的研究发 现，Ritodrine可延长妊娠时间24h以上，但并不改善围产儿结局。Ritodrine利托君Gyetvai等17项受体兴奋剂治疗早产的研究进行荟萃分析(meta-analysis)，发现 受体兴奋剂可延迟分娩24h-7d。Ritodrine利托君King等对10项Ritodrine治疗早产的研究进行荟萃分析，结果显示很少孕妇在24-48h内启动分娩，但是新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)、低体重儿发生率和围产儿死亡率未见明显下

4、降。因此美国开始重新评价受体兴奋剂,2000年9月Ritodrine逐渐在北美市场消失，转向没有得到FDA认可的宫缩抑制剂。Ritodrine的用法Ritodrine 100mg加人5%葡萄糖500ml中(200g/ml)，从50g/min(5滴/min)开始滴注，每10-15min增加50 g/min至宫缩被抑制，最大滴速不超过350g/min(35滴/min)。维持用药24-48 h，以50 g/min减量。(2)口服，10-20mg2-4h一次。24h后改为10mg8h一次。Ritodrine的副作用母体：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、呼吸困难、头痛、恶心呕吐、低钾血症、高血糖、

5、肺水肿等。胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症。l新生儿：心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、颅内出血。Ritodrine应用的禁忌症绝对禁忌症：心脏病、甲亢、未控制的糖尿病、产前出血、心动过速、严重贫血、绒毛膜羊膜炎、肺动脉高压。相对禁忌症：糖尿病、偶发心动过速、偏头痛。使用Ritodrine注意事项孕妇心率140bpm，收缩压90mmHg，胸痛，立即停药。孕妇和胎儿心率可作为反映用药量的指标，心率增快提示用药量达到治疗浓度，心率无变化则可能用药量不足。使用Ritodrine时监测和检查每15 min监测脉搏和血压;每4h监测血糖;每24 h检测电解质和肾功;严格记录出入量;输

6、液量2 500 ml/d;注意听肺啰音。Terbutaline特布他林国外孕期使用最多的2受体兴奋剂，副作用与Ritodrine相似。Terbutaline用药途径:静脉滴注，起始:5-10g/min，每10-15min增加5 g/min，最大剂量80 g/min；皮下注射:0.25 mg，每20-30min重复一次，可给予4-6次；口服:2.5-5.0mg，每4-6 h一次。Saibutamol沙丁胺醇，舒喘灵2.4-4.8 mg,q6-8h，通常首次剂量4.8 mg。Hexoprenaline海索那林静脉滴注0.05mg/min,每10-15 min逐渐增加，达到0.3 mg/min。口服

7、1-2片，2-6 h一次。二、硫酸镁机理：镁离子竞争钙离子在细胞膜上的结合位点，阻止钙离子内流，细胞内钙离子浓度下降，从而松弛子宫平滑肌。激活三磷酸腺苷酶(ATPase)分解ATP，导致ATP和子宫肌细胞肌浆蛋白轻链激酶的磷酸化减少，抑制子宫收缩。目前尚没有随机对照试验证实硫酸镁能够推迟分娩时间24 h-7d，但已注意到硫酸镁可预防早产儿脑瘫的发生。硫酸镁的用法首先给予硫酸镁负荷剂量5g,30min静脉滴入，然后25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖1000ml中以1.5-2.0 g/h维持，宫缩被抑制后继续维持4-6改为1g/h，宫缩消失后继续静滴12小时。血镁浓度达到1.5-2.5 mmol/

8、L时，可抑制宫缩。监测呼吸、心率、尿量、膝跳反射、血镁浓度。呼吸16次/分、尿量25ml/h、膝反射消失，立即停药，并给钙剂对抗，10%葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖10ml iv。硫酸镁的副作用母体：发热、潮红、头痛、恶心呕吐、肌无力、低血压、反射减弱、呼吸抑制、肺水肿、心跳停止。胎儿：NST无反应增加，胎心变异减少，基线下降，呼吸运动减少。新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动减低、腹胀。硫酸镁应用的禁忌症重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史。三、前列腺素合成酶抑制剂包括阿斯匹林(aspirin)、布洛芬(ibuprofen)、吲哚美辛(indomethacin)和舒林酸

9、(sulindac)，而用于抑制子宫收缩的药物主要是indomethacino。indomethacin吲哚美辛又称消炎痛，其抑制子宫收缩的机理是通过抑制环氧合酶2(COX-2)，阻断花生四烯酸转化为PGE2、PGE2，抑制宫缩和宫颈扩张。吲哚美辛的用法口服或直肠给药，建议首次直肠给药50-100mg，每隔4-6 h口服或直肠给药25-50mg，每天总量不超过200mg，用药时间不超过48h。限于32周前应用。吲哚美辛的副作用母体：恶心呕吐、上腹不适、胃肠道溃疡、胃出血、产后出血。胎儿：可逆性羊水减少，动脉导管收缩、狭窄，坏死性小肠结肠炎，胎儿心衰和水肿，肾血流减少。吲哚美辛的禁忌症孕妇有消化

10、道溃疡、血液系统疾病、肝病、肾功能不全、哮喘、羊水过少和胎儿有先天性心脏病。indomethacin是治疗早产的二线药物，属孕期用药：B/D。四、钙通道阻滞剂机理：抑制细胞外液钙离子的跨膜作用，细胞内钙离子浓度减少，从而抑制子宫收缩。代表药物为Nifedipine(硝苯地平，心痛定)。Tsatsaris等对13项Nifedipine与Ritodrine的对照研究进行荟萃分析，表明Nifedipine治疗早产较受体兴奋剂更有效，副作用和中途停药者减少，新生儿发生RDS、黄疸、转入NICU者减少，Nifedipine已成为治疗早产的一线药物。硝苯地平的用法首剂20mg口服，然后每隔6-8h给予10

11、-20mg。含化不推荐在早产治疗时使用，因为吸收太快(5min)，易导致血压骤降。不能与硫酸镁同用。硝苯地平的禁忌症心脏病、低血压、肾脏病。硝苯地平的副作用头痛、潮红、血压下降，心悸、胎盘血流量减少、胎心率减慢。五、催产素受体拮抗剂代表药物为Atosiban(阿托西班，依保)。机理在于Atosiban可竞争性结合催产素受体，抑制催产素受体的增加而起到受体降调作用，从而减少催产素的功效。Atosiban只降调催产素受体，不改变子宫肌层对催产素的敏感性。Atosiban的用法Atosiban多采用3阶段连续疗法：(1)6.75 mg(1支)静脉推注(首剂);(2)18mg/h(300mg/min)

12、静脉滴注，持续3h(负荷量);(3)6mg/h(100mg/min)静脉滴注，维持18h以上(维持量)。一个总疗程不超过45h，总量不超过330 mg。Atosiban的优点与受体兴奋剂比较，Atosiban出现心血管副作用胎心增快、胎心减慢和中途停药者明显减少；Atosiban母体副作用有恶心、呕吐、头痛，均比较轻微，较严重的心血管副作用、利尿和抑制泌乳等副作用至今尚未发现。六、一氧化氮(Nitric oxide,NO)为平滑肌松弛剂，NO供体(Nitric oxide donors)可用于早产的治疗。如硝酸甘油(Glycery trinitrate)。易发生血压过低心血管副作用。结束语Br

13、itish Medical Journal发表的一篇编者按曾指出，早产时采用宫缩抑制剂治疗的有3个特点：(1)没必要(frequently unnecessary),(2)常无效(often ineffective),(3)偶有害(occasionally harmful)。这一观点至今仍然有指导意义。结束语宫缩抑制剂可能暂时抑制了宫缩，但是不容易防止早产的发生，不能显著降低围产儿病率和死亡率，同时应注意对孕妇带来的副反应。使用宫缩抑制剂的最大益处可能在于能够延长妊娠时间48-72h以上，应抓紧利用这一时间，及时给予糖皮质激素促进胎儿肺成熟。临床上不推荐35周的早产常规应用宫缩抑制剂，也不推荐宫缩抑制的维持治疗。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal