学术思想及临床经验浅探-课件.pptx

1、学术思想及临床经验浅探 擅长医治内科疑难杂症,如肿瘤、消渴、心痛、咳嗽、喘证、肺胀、淋证、急慢性肝病、脾胃病、肾虚证等疾病,疗效显著。尤其在治疗冠心病、肿瘤及中药支持肿瘤病人配合完成西医放、化疗方面效果明显。先后主持开展了维君康蜜丸治疗肾虚证的临床研究、脑脉康治疗脑动脉硬化症临床及实验研究、慢性肺源性心脏病急性发作期的临床及实验研究等课题,其科研成果获省、市科技进步奖。l 从2004年12月开始,医院批准我跟师全国名老中医专家冯志荣主任医师,进行为期三年的学习。现就跟师三年所得点滴体会汇报如下。一、医德高尚 在跟师学习过程中,冯老总是不厌其烦,言传身教,解难释疑,使我不仅提高了临证技能和理论水

2、平,而且冯老的崇高医德更令我倍受教育,他常教导我们要牢记大医精诚中的古训:“医人不得恃已所长,专心经略财物”,“不得以彼富贵,处以珍贵之药,令彼难求,自炫功能”。并时常告诫我们:对病人要富有同情心,要急病人所急,想病人所想,力争让病人花最少的钱、用最短的时间,把病治好。他不仅施以言传,更以高尚的医德,教育和鞭策我们。冯老虽已70余岁高龄,每次坐门诊总是认真诊治每一位患者,并耐心解答患者的询问。虽每次门诊都因各种原因而加号,冯老却从不厌烦,宁可耽搁吃饭、休息,也要把病人看完,让患者满意而归,冯老还经常收到大量的咨询信件、电话,他都细细地一一解答。师承授受是中国历史上文化传承的重要方式,也是中医药

3、学发展演进的重要方式。中医医德作为一种伴生于中医药学术的道德文化,同样具有明显的师道传承特征。也正由于这个原因,其才能前后承继不衰和不断发扬光大。二、崇尚中医、善于扬弃,主张吐故纳新,中西医互补 冯老崇尚歧黄之道,精研中医经典著作,但他认为,在浩瀚的中医书籍中也存在一些不实际的、不实用的内容,从而给后人学习与研究带来许多弊端。他强调,中医需要继承批判,也需要扬弃,抛弃那些不实际不实用的糟粕,发扬、创新中医的整体观和辩证论治等精华。同时他也认为西医的许多检查、诊断、治疗疾病的方法也值得我们学习。随着医学科学的迅猛发展,现代化、客观化的检测手段不断提高,中西医学相互渗透,冯老善于汲取新的信息和知识

4、,借助于此,从而加深对“病”和“证”的认识,他深刻地指出,有诸内者,未必尽形诸外,隐匿的、疑似的迹象无法完全依靠宏观辨证洞悉一切,因此,对中医学的研究,尤其是临床研究和科研工作,尚应借鉴微观检测方法,积极运用现代科学技术、仪器设备及理化实验手段,如此做,一方面弥补了直观、宏观之不足,同时可不断充实四诊内涵,有助于提高疾病的诊断,也可为临床及科研提供客观指标,关于整理研究、继承发扬祖国医学开拓更广阔的领域。例如,他在诊治慢性胃炎时,借助胃镜直观及病理组织活检的微观所见,了解胃粘膜病变情况,参入于中医辨证之中,使中医望诊获得延伸和发展;在研究病毒性心肌炎后遗症,观察心律不齐(结代脉)病例时,借助小

5、时心电监护,作治疗前后的对比,以更精确地了解心律的变化,评估药物的疗效。如此,从临床和科研角度看,增强了客观化、科学性及临床疗效的可信性。三、重视“异病同治、同病异治”在临床中的应用 辩证论治是中医学理论体系的两大主要特点之一,是中医认识疾病、治疗疾病的基本法则。异病同治、同病异治是中医辩证论治的主要内涵之一。同病异治指同一种疾病,由于发病的时间不同,或所处的疾病的时期不同,或病人一辈子病时正气的状态不同,故表现的证不同,因而治疗就不同,反映了证的时相性特征。异病同治是指不同的疾病,在其发展过程中,出现了相同的病机,因而可采纳同一种方法治疗,反映了证的空间性特征。冯老特别重视异病同治、同病异治

6、在临床中的实践运用。他强调临床运用好异病同治、同病异治的关键在于,要准确地抓住病人就诊时所表现出来的证候。因此冯老在就诊时总是一丝不苟地询问、搜集病人的各种资料,认真地四诊合参,严谨地辩证分析。冯老还认为临床上具体运用同病异治的方法时,因为病同证不同,治法不同,但临床时也要考虑同一种病自身发展变化的特有规律对证的演变的相互影响,因而用药时异中也有某些相同之处;同样在异病同治时,病异而证同,治法相同但因病不同,其病对证的演变影响不同,处方用药也应同中有异。l例如:l 病例1某男,63岁,2月前作胃癌切除术后目前仍在化疗。平素头昏,耳鸣,皮肤干燥,手足略发麻,口干。近2日来,病员皮肤瘙痒,抓之现红

7、色抓痕,舌苔薄白,舌尖红,脉细略数。方用四物汤加味:生地15g、白芍15g、川芎10g、当归15g、赤芍10g、黄柏15g、丹皮15g、蜈蚣(火燎)2条、全虫(酒洗)10g、僵蚕10g、蝉蜕15g、首乌10g、地肤子15g、枣仁15g、夜交藤30g、甘草10g。冯老认为,风瘙痒之病总离不开风。风有外风和内风之别。外风有风热、风寒、风湿之异。内风有血热生风、血虚生风、肝风内动及血瘀生风之分。本案病员年过六旬,又当癌症术后化疗期间,血虚阴伤,而致血虚生风。风旺则燥,风动则痒,故上述诸症丛生。冯老紧扣病机,采纳养血祛风之法治之而获全效。正所谓:“治风先治血,血行风自灭。”病人服药六剂而愈。l 病例2

8、某男,44岁,头晕、耳鸣、手足麻木半年。10天前突然出现口眼斜,言语不利。在某医院神经科诊断为面瘫(面神经麻痹),经西药治疗无明显效果。舌苔薄白,舌质淡,脉浮细。冯老认为本病属中医中风之中经络,以四物汤加味主之,生地15g、川芎15g、当归15g、白芍15g、龟板(先煎)10g、牡蛎30g、僵蚕15g、全虫(酒洗)15g、蜈蚣(火燎)2条、甘草10g,以四物汤养血治本,以龟板、牡蛎平肝潜阳,僵蚕、全虫、蜈蚣等药息风通络,共奏养血祛风通络之功。辩证要点是先有头昏、耳鸣、手足麻木半年,后出现口眼斜,言语不利。头昏、耳鸣、手足麻木,舌苔薄白,舌质淡,脉细乃血虚之象,久之血不养肝,虚风内动,而至中风。

9、所谓:“治风先治血,血行风自灭”。服药四剂后,口眼斜好转。复诊患者头晕、耳鸣、手麻减轻,原方加天麻粉10g,连服十剂面瘫痊愈。l 以上两例病案中,病不同但就诊时病机相同,均属血虚生风,故冯老在处方时均采纳了四物汤补血为基本方,但毕竟病不相同,其用药也有不尽相同之处。四、主张辨证与辨病相结合 关于辨病与辩证的认识,中医界长期以来看法未能完全统一,一部分医家认为认为中医是“治证”,西医是“治病”。2002年往常出版的中医院校统编教材也只强调了辩证论治的重要性,没有十分明确地提出辩证和辨病相结合的内容。冯老依照他数十年的学习心得和临床经验认为:中医既要重视辩证,也应重视辨病,把辩证和辨病结合起来,才

10、是全面地、完整地认识治疗疾病的方法。冯老认为在中医学理论体系构建之初,差不多体现了辩证与辨病相结合,如汉代医圣张仲景所著的伤寒杂病论实际上就是即辩证又辨病的经典书籍。比如书中治疗风湿病的麻黄杏仁薏苡甘草汤证、防己汤证,治疗肠痈的大黄牡丹皮汤证和薏苡附子败酱散证等等。他认为辩病是对疾病的全过程的认识,是从整体角度去认识疾病。辩证则是对疾病发展过程中某一时期的具体病机的认识,证要受到病的制约,不考虑疾病的发展变化全过程的规律,要准确辩证是困难的。但若只是辨病又不辨清楚证,在临床上是难以实施治疗的。如前贤赵锡武所说:有病始有证,而证必附于病。若舍病谈证,则皮之不存,毛将安附焉！五、善调气血 冯老治病

11、善调气血,他在临床实践中十分重视人体气血的充盈,认为气是人体生命活动的动力,应该以充足旺盛为佳,同时由于气的推动、温煦、防御、固摄、气化等生理功能的特点耗损较大,病理上易出现不足的状态,而气的产生除先天肾精所化外,更多的依赖后天脾胃所化生。正如李杲脾胃论所言:“水谷入胃,变化精微,行于经、入于脉,水精四布,五经并行,就表现为营气、卫气因此脾胃之气既伤,而元气也不能充,而诸病之所由生也”可见气成为维护人体健康发挥各种生理功能的关键。而脾胃之气又是人体全身之气的源泉。脾胃的运化转输又推动人身精气的升降出人。冯老临床善于以健脾益气之法促进人体脏腑组织功能的恢复。l例:吴某,男,60岁。病员一月前曾在

12、市某医院作降结肠直肠癌切除手术。就诊时神疲乏力,面色不华,不思饮食,手术伤口附近有时疼痛,痛有定处,腰膝酸软,大便稀溏,小便清长。舌苔薄白,舌质淡,脉弱。用加减四君子汤加味主之:党参30g,黄芪30g,白术15g,茯苓15g,苡仁25g,陈皮15g,山药15g,枸杞15g,菟丝子15g,山慈菇15g,莪术10g,甘草10g。服两剂后病员精神明显好转,食欲增加,大便成形,余症亦减轻。后复诊两次,服原方略加减,六剂而愈。本病属虚劳中脾气虚合并肾气亏之症。脾主运化,乃气血生化之源,脾在体合肌肉,主四肢,脾气虚则运化失司,生化无权,故神疲乏力,面色不华,不思饮食,大便稀溏,诸症丛生,肾司二便,在体为骨

13、,腰为肾之府,肾气亏则小便清长,腰膝酸软。病员手术后不久,伤口附近疼痛,痛有定处,考虑有瘀血阻络之征。冯老紧扣病机,用太平惠民和剂局方中加减四君子汤化裁以益脾气,加山药、枸杞、菟丝子以补肾亏,再加山慈菇、莪术化瘀散结,终获良效。人体之血循经络运行不息,环流全身,周而复始,为全身各脏腑组织器官提供必须的营养以维护人体的正常功能。血液运行一刻也不能停滞,血液的正常运行,主要与气的推动与固摄作用,脉道的通利,以及寒热等内外环境因素紧密相关,凡能影响血液的正常运行,引起血液运行不畅,或至血液离经脉而瘀滞的内外因素,均可导致瘀血的形成。活血化瘀法自然是调治气血的主要方法之一。冯老强调肝脏的储藏、调节血液

14、及疏泄功能在活血化瘀治疗中的重要意义,其一,肝主藏血,即肝有储藏血液和调节血量的生理功能。其二,肝主疏泄,是条畅气机,推动血液运行的重要环节。因此冯老治疗血瘀之证,每加用疏肝行气之品,以助活血祛瘀之力。l例:王某,女,49岁,2年前因吃火锅后右胁胀痛、灼热,胁痛向右肩放射,在市某医院经B超、血常规等检查后诊断为“急性胆囊炎”,经打针、服西药(用药不详)后胁痛缓解,但此后多次因食辛辣、油腻食品,或情绪兴奋复发。2日前患者因情绪兴奋后又右胁疼痛,多为刺痛,嗳气,口苦,不发热,尿黄。舌苔薄黄稍腻,舌质红,舌边有瘀点,脉弦。B超检查示:胆束壁粗糙增厚。冯老诊断为:胁痛(肝郁气滞,经脉瘀阻),治以疏肝理

15、气,活血通络。拟柴胡舒肝散加减主之:柴胡15g,白芍15g,枳壳10g,香附10g,炒川楝10g,青皮10g,川芎15g,丹参30g,元胡15g,黄芩20g,金钱草30g,甘草10g。两剂,病员4日后复诊,右胁疼痛明显减轻,嗳气消失,口苦,小便正常,舌苔微黄,舌边有瘀点,脉弦。原方两剂善后。冯老认为心主血脉,心气充盈,血液才能在脉内正常运行,阳气虚,外伤、瘀血内阻及血热等均可引起脉络异常,血不循经,溢出脉外而形成出血证。冯老在临床上辩证论治,阳气虚所至者,治以温阳益气摄血;血瘀所至者,治以活血止血;血热所至者,治以清热凉血止血。例1,张,女,32岁,病员因吃火锅后,尿赤,尿频,尿热涩痛,口干渴

16、,心烦,大便干结。舌苔黄腻,舌质红,脉弦滑。小便常规化验:WBC,RBC。冯老诊断为:血淋(湿热下注,热邪伤络,迫血妄行)。治以清热通淋,凉血止血。拟导赤散加味主之:生地30g,川木通10g,竹叶10g,赤芍25g,黄芩15g,栀子15g,丹皮15g,茅根30g,金钱草30g,车前草15g,芒硝10g,火麻仁15g,甘草10g。服用四剂后,尿赤、尿频、尿热涩痛消失。复查尿常规已恢复正常,再服两剂以巩固疗效。l例2,李,女,37岁。病员胃脘疼痛3年,冬春尤甚,近一周来,胃脘疼痛夜间发作,返酸,嗳气,欲呕,饮食减少,喜热饮,神倦懒言,面色不华,大便色黑,舌苔黄,舌质淡,脉细。经检查大便常规,隐血。

17、用黄土汤加减主之:党参30g,白术15g,熟地15g,制附片10g,黄芩10g,灶心土(包)30g(自加),阿胶颗粒6包,仙鹤草30g,甘草10g。服用六剂后,大便颜色变黄,胃脘疼痛减轻,仍嗳气、返酸、不思饮食,舌脉同上。原方去仙鹤草,加神曲15g。再服六剂,诸症悉除。本例之便血症因脾阳不足所致。脾统血,脾阳不足,不能统摄,则血下出而为便血。返酸,嗳气,欲呕,饮食减少,喜热饮,神倦懒言,面色不华,大便色黑,舌苔黄,舌质淡,脉细等症,皆为脾胃虚寒及阴血不足之象。故冯老用黄土汤,治以温阳健脾,养血止血。方中灶心土温中收涩止血,为主药;白术、制附片温阳健脾,以复统摄之权,为辅药;但辛温之术、附易耗血

18、动血,且出血多则阴血必亏,故佐以熟地、阿胶滋阴养血止血,更配苦寒之黄芩,与熟地、阿胶共同制约术、附过于温燥之性,熟地、阿胶得术、附又不虑其滋腻呆补;使甘草和药调中。诸药合用,刚柔并济,温阳止血而不伤阴,滋阴养血而不碍脾,而成为配伍得宜的温脾止血剂。药证相符,顿获良效。六、重视脾胃后天的辨证论治l 中医学认为:“人以水谷为本”,“人之始生本乎精血之原,人之既生由乎水谷之养。非精血无以立形体之基础,非水谷无以成形体之壮实”。胃主受纳,脾主运化,脾胃为气血生化之源,因此脾胃被称之为“后天之本”。在对脾胃的生理、病理的认识上,冯老颇推崇吴鞠通“中焦如衡,非平不安”之说。盖胃属腑而为阳,脾属脏而为阴;脾

19、气宜升,胃气喜降;脾性喜燥,胃性喜润;二者相反相成,才能较好完成饮食的受纳、消化、吸收功能。因此其升降、润燥、寒温等均须平衡协调,这就如称物之“衡”。平则不病,不平则病。在对脾胃的治疗上,冯老推崇叶氏医案中“脾宜升则健,胃宜降则和”。冯老认为注意脾胃功能的调摄,往往能收到十分可喜的疗效。特别是对重病、久病及病后的调理,在临床辨证治疗过程中特别注意顾护胃气,认为,病人胃气能复则病易康复,胃气难复则病不易康复。冯老还十分重视利用脾胃与其它脏腑的相互联系来进行辩证治疗。例如,心与脾胃:在生理上,心主血而脾生血,心主行血而脾主统血。脾主运化为气血之源。心血供养心脾以维持其正常的运化功能。在病理上,苦脾

20、主生血,主统血的功能失常均可导致血虚而心失所养。又如脾胃与肝:生理上,肝主疏泄而脾主运化,脾主生血统血而肝主藏血。病理上,肝失疏泄,则易致脾失健运,反之脾失健运,也可影响肝失疏泄。此外脾主生血、统血功能异常形成血虚或出血均可导致肝血不足。l病例1:香砂六君子汤治疗胃痛案l杨,男,40岁。病员2年前因食辛辣食品,胃脘疼痛,服药后缓解,但此后因饮食不节多次胃痛,3天前因食生冷食品后胃脘疼痛复发,目前病员胃脘疼痛,嗳气,不思饮食,神疲,乏力,口淡,二便调。舌苔白薄,舌质淡,脉沉无力。l党参30g 木香10g 白术15g 茯苓15g 陈皮15 法夏15g l砂仁(后下)10g 羌活鱼10g 丹参15g

21、 元胡15g 甘草10g l服用四剂后,病员胃脘疼痛、嗳气消失、饮食增加、精神好转。l讨论与心得:l本病辩证属脾胃气虚,胃络气滞。治以健脾益胃,行气止痛而获效。先贤张璐云:“气虚者,补之以甘。参、术、苓、草甘温益胃,有健运之功,具冲和之德,故为君子。若合之二陈,则补中微有消导之意。”“不管寒热补泻,先培中土,使药气四达,则周身之机运流通,水谷之精微敷布,何患其药之不效哉？”是以冯老以六君培中土,加砂仁温中,加木香、羌活鱼、丹参、元胡行气通络止痛。共奏健脾益胃,行气止痛之功,切中病机,药到病除。l病例2:归脾汤治不寐心悸案l郭,女,68岁。近一年来,不寐,不易入睡,头时昏,神疲乏力,偶有心悸,胃

22、脘胀,不思饮食,舌苔薄白,舌质淡,脉细。l党参30g 黄芪30g 当归15g 白术15g 木香15g 神曲15g 元肉15g l大枣15g 枣仁15g 茯神15g 远志15g 炙甘草15gl病员服用两剂后,睡眠明显好转,精神转佳,食欲增加,后转方四剂以巩固疗效。l讨论与心得:l本例老年患者,气血耗伤,故出现头昏心悸,神疲乏力等气血两虚症状。中气不足,脾运无力,故出现不思饮食,胃脘胀满。胃不和,则卧不安,此其一;血不足,则不能安养心神,而至心悸失眠,此其二。冯老用归脾汤加味,益气补血,健脾养心。方中以党参、黄芪、白术、炙甘草、大枣甘温补益气;当归甘辛温养肝而生心血;茯神、枣仁、元肉甘平养心安神;远志交通心肾而定志宁心;木香、神曲理气醒脾,消食和胃,既可防补血药滋腻之弊,又可助脾胃运化之功,以防益气补血药滋腻滞气,有碍脾胃运化功能。本方为养心与益脾并进之方,亦即养血与益气相融之剂。药中病机,故获良效。l病例3:半夏泻心汤治呕吐案l马,女,47岁。病员近期因工作压力较大,加之家庭矛盾多,致使其忧思恼怒,食后呕吐,胸胁不适,胃脘痞胀,神疲乏力,舌苔黄薄微腻,脉弦细数。l法夏15g 黄芩10g 黄连10g 干姜6g 党参30g 青皮30g 麦芽20g l郁金15g 甘草10gl服用两剂后,病员食后已不呕吐,胸胁不适、胃脘痞胀减轻,舌苔薄黄,舌质红,脉弦细。后转四剂,病愈。感谢您的聆听！