咳嗽诊治指南解析及临床应用课件.ppt

1、咳嗽诊治指南解析及临床应咳嗽诊治指南解析及临床应用用第一页，共86页。咳嗽诊治指南解析及临床应用咳嗽诊治指南解析及临床应用咳嗽诊治目目 录录咳嗽咳嗽-最常见的呼吸道病症最常见的呼吸道病症我国我国?咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南?的制定的制定我国我国?咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南?最新版的解最新版的解读读指南的临床应用指南的临床应用 2021/1/122第二页，共86页。目 录咳嗽-最常见的呼吸道病症2 0 2 1/1/1 2 2 第二页，共咳嗽咳嗽-最常见的呼吸道病症最常见的呼吸道病症一种重要的防御机制一种重要的防御机制,也是最常见的呼吸道病症，也是最常见的呼吸道病症，去

2、除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物去除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的8080以上以上 美国美国19911991年有年有24002400万咳嗽患者去内科门诊就医万咳嗽患者去内科门诊就医2021/1/123第三页，共86页。咳嗽-最常见的呼吸道病症一种重要的防御机制,也是最常见的 咳嗽咳嗽-最常见的呼吸道病症最常见的呼吸道病症2，临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，此类患，临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所忽略者最易被临床

3、医生所忽略 很多患者长期被误诊为很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎或慢性支气管炎或“支气管炎支气管炎大量使用抗菌药物治疗无效大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进展各种检查因诊断不清反复进展各种检查不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担2021/1/124第四页，共86页。咳嗽-最常见的呼吸道病症2，临床上，咳嗽病因繁多且涉 有关咳嗽的传统认识有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病支气管炎疗效差：多种抗生素治疗无效费用高：无效的治疗，无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师2021/1/125第五页，共86页。有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病支气管炎

4、2 1998 1998年美国年美国ACCPACCP制定咳嗽诊治共识制定咳嗽诊治共识20012001年日本制定咳嗽诊治指南年日本制定咳嗽诊治指南20032003年日本修订咳嗽诊治指南年日本修订咳嗽诊治指南20042004年欧洲制定咳嗽诊治指南年欧洲制定咳嗽诊治指南20052005年我国年我国(草案草案)2006)2006年美国修订年美国修订 年我国年我国 修订版修订版 咳嗽诊治指南的制定咳嗽诊治指南的制定2021/1/126第六页，共86页。1 9 9 8 年美国A C C P 制定咳嗽诊治共识 咳嗽诊治指南的与会专家：Irwins美国胸科医师学会主席Fujimura M日本咳嗽研究会主席等中美

5、咳嗽诊治指南研讨会中美咳嗽诊治指南研讨会2005,广州广州2021/1/127第七页，共86页。与会专家：I r w i n s 美国胸科医师学会主席F u j i mu r广州会议2021/1/128第八页，共86页。广州会议2 0 2 1/1/1 2 8 第八页，共8 6 页。参加指南修订的单位卫生部中日友好医院呼吸科 林江涛 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌、赖克方、钟南山第三军医大学新桥医院呼吸科 王长征 江苏省人民医院呼吸科 殷凯生南京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科 王秋萍首都医科大学附属同仁医院 张罗上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 周新同济大学附属同济医院呼吸科 邱忠民 中国医学科学院北

6、京协和医院呼吸科 许文兵中山大学第一附属医院消化内科 陈旻湖沈阳军区总医院呼吸科 陈萍浙江大学第二附属医院呼吸科 沈华浩 2021/1/129第九页，共86页。参加指南修订的单位卫生部中日友好医院呼吸科 苏州会议2021/1/1210第十页，共86页。苏州会议2 0 2 1/1/1 2 1 0 第十页，共8 6 页。三、我国三、我国?咳嗽的诊断与治疗咳嗽的诊断与治疗 指南指南?最新版的解读最新版的解读 2021/1/1211第十一页，共86页。三、我国?咳嗽的诊断与治疗2 0 2 1/1/1 2 1 1 第十一页，共 我国新老指南的比较一、咳嗽的分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与

7、治疗四、常见慢性咳嗽病因的诊治五、其它慢性咳嗽病因的诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序七、常用止咳药物 附件一、咳嗽的定义、分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、亚急性咳嗽的诊断与治疗五、常见慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治七、慢性咳嗽病因诊断程序八、慢性咳嗽的经历治疗九、镇咳与祛痰治疗 附件20052021/1/1212第十二页，共86页。我国新老指南的比较一、咳嗽的分类和原因一、咳嗽的定义、附件调整高渗盐水诱导痰检测方法食管24 h pH值监测方法咳嗽激发试验方法咳嗽程度与疗效的评估2021/1/1213第十三页，共86页。附件调整高渗盐水诱导痰检测方法2 0 2

8、1/1/诊断术语的改变诊断术语的改变咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘(CVA)咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(PNDS)（Post nasal drip syndrome)上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(UACS)(Upper airway cough syndrome)感冒后咳嗽感冒后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核支气管内膜结核支气管结核支气管结核2021/1/1214第十四页，共86页。诊断术语的改变咳嗽变异型哮喘(C V A)咳嗽变异一、咳嗽的分类 按时间分类：按时间分类：急性急性 33周周 亚急性亚急性 3-83-8周周 慢性慢性 88周周 按性质分类按

9、性质分类中国咳嗽指南20052021/1/1215第十五页，共86页。一、咳嗽的分类 按时间分类：急性 3 周中国咳嗽指南2一、咳嗽的分类 按时间分类：按时间分类：急性急性 388周周 按性质分类按性质分类:干咳干咳,湿咳湿咳中国咳嗽指南2021/1/1216第十六页，共86页。一、咳嗽的分类 按时间分类：急性 3 周中国咳嗽指南2二、病史与辅助检查二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查2、相关辅助检查：1诱导痰检查2影像学检查3肺功能检查4纤维支气管镜检查524h食管pH值监测6咳嗽敏感性检查7其它中国咳嗽指南2005,2021/1/1217第十七页，共86页。二、病史与辅助检查1、询问病

10、史与体格检查中国咳嗽指南2 0 0 5 24h 24h食管食管pHpH值监测值监测不能检测非酸性反流。非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。2021/1/1218第十八页，共86页。2 4 h 食管p H 值监测不能检测非酸性反流。2 0 2 1三、急性咳嗽的诊断与治疗三、急性咳嗽的诊断与治疗急性气管-支气管炎的诊断与治疗 新增加 中国咳嗽指南2021/1/1219第十九页，共86页。三、急性咳嗽的诊断与治疗 中国咳嗽指南2 0 2 1/1/急性气管急性气管-支气管炎支气管炎定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉

11、尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现：呈自限性，全身病症可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。2021/1/1220第二十页，共86页。急性气管-支气管炎定义：由于生物性或非生物性因 急性气管急性气管-支气管炎支气管炎诊断：诊断主要根据临床表现。治疗：以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。2021/1/1221第二十一页，共86页。急性气管-支气管炎诊断：诊断主要根据临床表现。三、急性咳嗽的诊断与治疗三、急性咳

12、嗽的诊断与治疗普通感冒的诊断普通感冒的诊断 临床表现为鼻部相关病症，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴临床表现为鼻部相关病症，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的治疗原那么：普通感冒的治疗原那么：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。1 1减充减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱血剂：盐酸伪麻黄麻碱30-60mg/30-60mg/次，次，tidtid等。等。2 2退退热药物：解热镇痛药类。热药物：解热镇痛药类。3 3抗过敏药：第一代抗组胺药，抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏如马来酸氯

13、苯那敏2 24mg/4mg/次，次，tidtid等。等。4 4镇咳药物：镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。药等。中国咳嗽指南2021/1/1222第二十二页，共86页。三、急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒的诊断中国咳嗽指南2 0 2四、亚急性咳嗽的诊断与治疗四、亚急性咳嗽的诊断与治疗感冒后咳嗽感染后咳嗽2021/1/1223第二十三页，共86页。四、亚急性咳嗽的诊断与治疗感冒后咳嗽2 0 2 1/1/1 2 2 3 第 感染后咳嗽诊断感染后咳嗽诊断1从感冒病症消失后起持续性咳嗽。2胸部X线照片无明显异常。3用力肺活量

14、、一秒率正常。4无慢性呼吸系统疾患的既往史。5排除其它原因引起的慢性咳嗽。2021/1/1224第二十四页，共86页。感染后咳嗽诊断1 从感冒病症消失后起持续性咳嗽。2 感染后咳嗽治疗感染后咳嗽治疗感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽病症明显的患者可以短期应用镇咳对部分咳嗽病症明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。药、

15、抗组胺药加减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。异丙托溴铵可能对部分患者有效。中国咳嗽指南2021/1/1225第二十五页，共86页。感染后咳嗽治疗感染后咳嗽常为自限性，多能自行四、常见慢性咳嗽病因的诊治四、常见慢性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南中国咳嗽指南20052005一咳嗽变异型哮喘CVA二鼻后滴流综合征PNDs三嗜酸细胞性支气管炎EB四胃食管反流性咳嗽GERC2021/1/1226第二十六页，共86页。四、常见慢性咳嗽病因的诊治 鼻后滴流综合征PNDs)定义：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。2021/1/1227

16、第二十七页，共86页。鼻后滴流综合征P N D s)定义：P N D s 是指由于鼻部疾病引 定义的变化定义的变化PNDs 鼻炎/鼻窦炎(R/S)上气道咳嗽综合征(UACS)2006年美国咳嗽诊治指南2021/1/1228第二十八页，共86页。定义的变化P N D s 2 0 2 1/1/1 2上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征UACSUACS UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACSUACSPNDSUACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。中国咳嗽指南2021/1/1229第二十九页，共86页。上气道咳嗽综合征

17、U A C S U A C S 是引起慢性咳嗽的常 五、常见慢性咳嗽病因的诊治五、常见慢性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南中国咳嗽指南一上气道咳嗽综合征UACS，又称PNDS二)咳嗽变异性哮喘CVA三嗜酸细胞性支气管炎EB四胃食管反流性咳嗽GERC2021/1/1230第三十页，共86页。五、常见慢性咳嗽病因的诊治 UACS UACS的临床表现的临床表现 1病症：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛面部、牙痛、头痛、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性

18、刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。中国咳嗽指南2021/1/1231第三十一页，共86页。U A C S 的临床表现 1 病症：除咳嗽、咳 UACS UACS的临床表现的临床表现 体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。中国咳嗽指南2021/1/1232第三十二页，共86页。

19、U A C S 的临床表现 体征：变应性鼻炎的鼻黏 UACS UACS诊断诊断1以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；2鼻部、咽喉根底疾病史；3针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。中国咳嗽指南2021/1/1233第三十三页，共86页。U A C S 诊断1 以咳嗽为主要临床表现 UCAS UCAS的治疗的治疗非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎普通感冒2021/1/1234第三十四页，共86页。U C A S 的治疗非变应性鼻炎首选2 0 2 1/1 UACS/PNDs UACS/PNDs的治疗的治疗根据导致PNDs的根底疾病而定。变应性鼻炎 鼻腔吸入糖皮质激素 口服或吸入第二代抗组胺药

20、 可选用酮替芬等其它抗过敏药 短期口服激素首选首选2021/1/1235第三十五页，共86页。U A C S/P N D s 的治疗根据导致P N D s 的根底疾病 慢性鼻窦炎初治方案慢性鼻窦炎初治方案 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的 抗菌药物3周。第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3月 促纤毛运动药物 必要时创始引流中国咳嗽指南20052021/1/1236第三十六页，共86页。慢性鼻窦炎初治方案 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌 鼻窦炎初治方案鼻窦炎初治方案 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物 急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。长期低剂量大环内

21、酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3月 促纤毛运动药物 必要时鼻内镜手术治疗 中国咳嗽指南中国咳嗽指南2021/1/1237第三十七页，共86页。鼻窦炎初治方案 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌五、常见慢性咳嗽病因的诊治五、常见慢性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南中国咳嗽指南一上气道咳嗽综合征UACS，又称PNDS二)咳嗽变异性哮喘CVA三嗜酸细胞性支气管炎EB四胃食管反流性咳嗽GERC2021/1/1238第三十八页，共86页。五、常见慢性咳嗽病因的诊治 CVA CVA诊断诊断慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支

22、气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南中国咳嗽指南20052021/1/1239第三十九页，共86页。C V A 诊断慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽中 CVA CVA诊断标准修订诊断标准修订 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南2021/1/1240第四十页，共86页。C V A 诊断标准修订 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳 CVA CVA的治疗的治疗CVA治疗原那么与支气管哮喘治疗一样。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2冲动剂支气管扩张剂即可，或者两者的复方制剂

23、，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。2021/1/1241第四十一页，共86页。C V A 的治疗C V A 治疗原那么与支气管哮喘治疗一五、常见慢性咳嗽的病因五、常见慢性咳嗽的病因 中国咳嗽中国咳嗽指南指南一咳嗽变异性哮喘CVA二上气道咳嗽综合征UACS，又称PNDS三嗜酸细胞性支气管炎EB四胃食管反流性咳嗽GERC2021/1/1242第四十二页，共86页。五、常见慢性咳嗽的病因 EB EB定义与临床表现定义与临床表现1.定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。2.临床表现：主要病症为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床病症，一般为干咳，偶尔咳少

24、许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。中国咳嗽指南20052021/1/1243第四十三页，共86页。E B 定义与临床表现1.定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为 EB EB定义与临床表现定义与临床表现一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反响性阴性，是慢性咳嗽的重要原因,主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反响良好。主要病症为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床病症，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。中国咳嗽指南2021/1/1244第四十四页，共86页。E

25、B 定义与临床表现一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮 EB EB的诊断的诊断1慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；2X线胸片正常；3肺通气功能正常，气道高反响性阴性；4痰细胞学检查嗜酸细胞比例3%；5排除其它嗜酸细胞增多性疾病；6口服或吸入糖皮质激素有效。刺激性干咳或咳少量黏痰中国咳嗽指南20052021/1/1245第四十五页，共86页。E B 的诊断1 慢性咳嗽，多为刺激性干咳 EB EB的诊断的诊断 1慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；2X线胸片正常；3肺通气功能正常，气道高反响性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；4痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%5排除其它嗜酸细胞增

26、多性疾病；6口服或吸入糖皮质激素有效。中国咳嗽指南2021/1/1246第四十六页，共86页。E B 的诊断 1 慢性咳嗽，表现为多为刺激性 EB EB的治疗的治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可结合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。2021/1/1247第四十七页，共86页。E B 的治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸2021/1/1248第四十八页，共86页。嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反响嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反响嗜酸五、常见慢性咳嗽病因的诊治五、常见慢

27、性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南中国咳嗽指南一咳嗽变异性哮喘CVA二上气道咳嗽综合征UACS，又称PNDS三嗜酸细胞性支气管炎EB四胃食管反流性咳嗽GERC2021/1/1249第四十九页，共86页。五、常见慢性咳嗽病因的诊治 定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽中国咳嗽指南中国咳嗽指南2021/1/1250第五十页，共86页。定义：胃食管反流性咳嗽中国咳嗽指南2 0 2 1/1/GERD的最新全球定义食管病症食管病症食管外病症食管外病症病症病症综合征综合征伴食管损伤

28、的伴食管损伤的综合征综合征已证实已证实相关相关可能可能相关相关典型反流病症典型反流病症烧心、反流烧心、反流反流性胸痛反流性胸痛综合征综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄BEBE食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎Vakil N et al.Am J Gastroenterol,200620062006年年Montreal Montreal 关于关于GERDGERD共识会议共识会议2021/1/1251第

29、五十一页，共86页。G E R D 的最新全球定义食管病症食管外病症病症伴食管损伤的已证 发病机制发病机制发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关 中国咳嗽指南2021/1/1252第五十二页，共86页。发病机制发病机制涉及微量误吸、食管-支气 GERC GERC临床表现临床表现 典型反流病症表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流病症，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。

30、中国咳嗽指南中国咳嗽指南2021/1/1253第五十三页，共86页。G E R C 临床表现 典型反流病症表现为胸骨后 GERC GERC诊断标准诊断标准q慢性咳嗽时间8周以上q食管24pH值监测Demeester积分，和或SAP75%q通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病q抗反流治疗有效中国咳嗽指南2021/1/1254第五十四页，共86页。G E R C 诊断标准慢性咳嗽时间8 周以上中国咳嗽少部分合并或以非酸反流如胆汁反流为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。GERC GERC诊断标准诊断标准中国咳嗽指南2021/1

31、/1255第五十五页，共86页。少部分合并或以非酸反流如胆汁反流为主的患者，其食道p H 监 临床诊断线索临床诊断线索患者有进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER病症，如反酸、嗳气、胸骨后 烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。2021/1/1256第五十六页，共86页。临床诊断线索患者有进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽 GERC GERC诊断性治疗诊断性治疗服用标准剂量质子泵抑制剂如奥美拉唑20mg，一日两次，治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。中国

32、咳嗽指南2021/1/1257第五十七页，共86页。G E R C 诊断性治疗服用标准剂量质子泵抑制剂如 GERC GERC治疗治疗1调整生活方式。2制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳.3促胃动力药：如多潘立酮等。2021/1/1258第五十八页，共86页。G E R C 治疗1 调整生活方式。2 0 2 GERC GERC治疗治疗4如有胃十二指肠根底疾病慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡伴有幽门螺杆菌感染患者均应进展相应的治疗?。5内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。2021/1/1259第五

33、十九页，共86页。G E R C 治疗4 如有胃十二指肠根底疾病慢 手术指征手术指征1、治疗前食道pH监测说明患者存在明显的反流，并且反流与咳嗽相关。2、至少经过3个月的治疗，咳嗽病症没有改善；3、治疗后食道pH监测等检查，反流未能获得控制；4、咳嗽严重影响患者的生活质量。2021/1/1260第六十页，共86页。手术指征1、治疗前 手术治疗效果一览表手术治疗效果一览表出处出处例数例数咳嗽症状缓解比例咳嗽症状缓解比例随访时间随访时间Johnson50 76%缓解 3年Allen154 82%缓解，51%消失 6个月Irwin 12Ekstrom11日间、夜间咳嗽评分下降47%、80%，45%消

34、失 1年Chen83 41%缓解，13%消失 15年Novitsky2186%缓解，62%消失 1年Patti3973%消失 28个月2021/1/1261第六十一页，共86页。手术治疗效果一览表出处例数咳嗽症状缓解比例随访时间J五、其它慢性咳嗽病因的诊治五、其它慢性咳嗽病因的诊治 慢性支气管炎支气管扩张变应性咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核ACEI 性咳嗽心理性咳嗽2005变应性咳嗽慢性支气管炎支气管扩张支气管结核ACEI性咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽2021/1/1262第六十二页，共86页。五、其它慢性咳嗽病因的诊治 慢性支气管炎2 0 0 5 变应性咳嗽2 慢性支气管炎慢性支气管炎在社区流行病

35、学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。中国咳嗽指南2021/1/1263第六十三页，共86页。慢性支气管炎在社区流行病学调查中慢性支气管 慢性咽喉炎与慢性咳嗽慢性咽喉炎与慢性咳嗽很多慢性咳嗽病因伴随慢性咽喉炎改变很多慢性咳嗽病因被误诊为慢性咽喉炎慢性咽喉炎的诊断标准？2021/1/1264第六十四页，共86页。慢性咽喉炎与慢性咳嗽很多慢性咳嗽病因伴随慢性咽喉炎AC CVA EBGERCPNDs总例数2735301729咽炎改变1422271

36、125比例%51.9%62.9%90.0%64.7%86.2%5种单一慢性咳嗽病因患者共计138例，其中的患者合并有慢性咽炎的改变，详细各病因中的情况如下：慢性咳嗽与慢性咽炎样改变慢性咳嗽与慢性咽炎样改变2021/1/1265第六十五页，共86页。A C C V A E B G E R C P N D s 总例数2 7 3 5 3 六、慢性咳嗽病因诊断程序六、慢性咳嗽病因诊断程序 诊断原那么：1重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。2根据病史选择有关检查，由简单到复杂。3先检查常见病，后少见病。4如条件不具备时，根据临床特征进展诊断性治疗，并根据治疗反响确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检

37、查。2021/1/1266第六十六页，共86页。六、慢性咳嗽病因诊断程序 诊断原那么：2 0 2 1/12005版指南版指南2021/1/1267第六十七页，共86页。2 0 0 5 版指南2 0 2 1/1/1 2 6 7 第六十七页，共8 6 页。七、经历治疗七、经历治疗基层、社区医院的技术设备有限患者经济条件有限或不愿意检查2021/1/1268第六十八页，共86页。七、经历治疗2 0 2 1/1/1 2 6 8 第六十八页 慢性咳嗽治疗形式慢性咳嗽治疗形式全面检查，最后治疗选择检查，程序治疗不作检查，经历治疗2021/1/1269第六十九页，共86页。慢性咳嗽治疗形式全面检查，最后治疗

38、2 0 2 1/1/1 经历治疗原那么经历治疗原那么针对慢性咳嗽的常见病因进展治疗。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进展经历治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经历治疗时应防止滥用抗生素。2021/1/1270第七十页，共86页。经历治疗原那么针对慢性咳嗽的常见病因进展治疗。2 0 经历治疗原那么经历治疗原那么UACS或PNDS、CVA、EB的经历性治疗常为12周，GERC至少24周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经历治疗有效者，继续按相应病因进展治疗。经历性治疗无效者，应及时到有条件的医院进展相关检查明确病因。2021/1/1271第七十一页，共86页

39、。经历治疗原那么U A C S 或P N D S、C V A、E B 八、常用镇咳与祛痰药物八、常用镇咳与祛痰药物周围性镇咳药 抑制周围(气管、支气管和肺组织等咳 嗽感受器中枢性镇咳药 抑制中枢延脑咳嗽感受器 2021/1/1272第七十二页，共86页。八、常用镇咳与祛痰药物周围性镇咳药 2 0 2 1/1/镇咳药分类镇咳药分类依赖性镇咳药 吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十清楚显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药 中枢性：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等 周围性：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁2021/1/1273第七十三页，共86页。镇咳药分类依

40、赖性镇咳药 2 0 2 11.愈创木酚甘油醚Gguaifenesin 2.氨溴索Ambroxol与溴已新3.稀化粘素Myrtolmyrtol 4.乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine 5.羧甲司坦Carbocistein 6其它 祛痰药物祛痰药物 2021/1/1274第七十四页，共86页。1.愈创木酚甘油醚G g u a i f e n e s i n 祛痰药物愈创木酚甘油醚愈创木酚甘油醚guaifenesinguaifenesin美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，并降低黏滞度，并有一定的舒张支气管的作用，到达增强黏液排出的效果，。常与抗组胺药

41、、镇咳药、减充血剂配伍使用。2021/1/1275第七十五页，共86页。愈创木酚甘油醚g u a i f e n e s i n 美国F D A 惟一批准的?咳嗽诊治指南?的临床应用2021/1/1276第七十六页，共86页。2 0 2 1/1/1 2 7 6 第七十六页，共8 6 页。?咳嗽的诊断和治疗指南咳嗽的诊断和治疗指南?的意义的意义有助于各级医师:抑制以往的习惯思维局限开阔咳嗽诊治思路对不同类型的咳嗽进展科学的诊断和有效的治疗2021/1/1277第七十七页，共86页。?咳嗽的诊断和治疗指南?的意义有助于各级医师:2 0 2 1/1无效针对性治疗通气功能+激发试验，诱导痰检查员sw明

42、确诊断选择性检查有 效鼻窦片鼻咽镜食管pH值支纤镜PNDsGER针对性治疗可疑诊断CTSPT,IgEA C其 它有 效CVA其它E B无 效明显病变停用ACEI是否X线胸片是否服用ACEI无明显病变PNDs 慢性咳嗽病因诊断流程图慢性咳嗽病因诊断流程图 注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关病症，可进展病因诊断性治疗。假如试验治疗无效，那么应及时到有条件的医院进展检查

43、，以免延误病情。2021/1/1278第七十八页，共86页。询问病史体格检查无效针对性治疗通气功能+激发试验，诱导痰检查慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查,如有病变,可按其形态、性质选择进一步检查胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，那么戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因，那么进下一步诊断程序 2021/1/1279第七十九页，共86页。慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤病史和查体，通过病史询问缩小诊慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤

44、肺通气功能肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘别哮喘通气功能正常、激发试验阴性，进展诱导痰检通气功能正常、激发试验阴性，进展诱导痰检查，以诊断查，以诊断EBEB。存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDsPNDs治治疗疗结合使用第一代结合使用第一代H1H1受体阻断剂和鼻减充血剂。受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗治疗1 12 2周病症无改善者，可摄鼻窦周病症无改善者，可摄鼻窦CTCT或鼻或鼻咽镜咽镜2021/1/1280第八十页，共86页。慢性咳嗽病因诊断流程图详细

45、步骤肺通气功能+支气管激发试验，诊慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤上述检查无异常，或患者伴有反流相关病症，可考虑进展24 h食管pH值监测无条件进展pH值监测,高度疑心者可进展经历性治疗疑心变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测2021/1/1281第八十一页，共86页。慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤上述检查无异常，或患者伴有反流慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑：高分辨率高分辨率CT 纤支镜和心脏检查纤支镜和心脏检查除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病202

46、1/1/1282第八十二页，共86页。慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤上述检查仍未确诊，或试验治疗仍慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立部分患者可同时存在多种病因假如患者治疗后，咳嗽病症部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因2021/1/1283第八十三页，共86页。慢性咳嗽病因诊断流程图详细步骤经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案CVA吸入糖皮质激素治疗PNDS普通感冒,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,全年性鼻炎首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸麻黄碱）变应性鼻炎首选第二代抗组胺药（氯雷他定、阿斯咪唑）鼻腔吸入糖皮质激素;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激慢性鼻窦炎抗生素 3W;第一代抗组胺剂+减充血剂 3W;鼻用减充血剂 1W;鼻吸入糖皮质激素 3个月EB吸入糖皮质激素GERC生活方式调整、抑酸药、促动力药2021/1/1284第八十四页，共86页。掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案C V A 吸入糖皮质激素治疗P谢谢大家2021/1/1285第八十五页，共86页。谢谢大家2 0 2 1/1/1 2 8 5 第八十五页，共8 6 页。第八十六页，共86页。谢谢！第八十六页，共8 6 页。