口腔修复学第二章临床接诊-课件.pptx

1、口腔修复学第二章临床接诊u初诊 初诊(first visit)(first visit)是临床接诊过程的开始,患者首次向接诊医生主诉病症及主观要求,并接受系统的检查和商定治疗方案。一、初诊的目标和内容1、获得主诉。2、收集相关病史。3、完成专科检查及必要的全身检查。4、得出初步诊断。5、提出诊疗方案或转诊建议,提供必要的卫生指导与帮助。6、商定治疗计划,必要时与患者签署知情同意书。二、初诊准备及初诊顺序准备工作人员及思想的准备器械准备椅位准备 灯光准备 特别准备 人员及思想的准备主观选择个性化诊疗卫生指导认可器械准备 接待患者前准备好诊疗器械,口腔科诊疗易发生交叉感染,器械的消毒与灭菌对预防传

2、染病的传播起到关键作用。初诊时所需的器械应摆放到操作易于拿放的位置。椅位准备 椅位应调至患者既感受舒适又能方便医生检查的位置。诊室内照明光线宜柔和。尽量使用不妨碍比色的标准光源或冷光源。灯光准备特别准备 对患有艾滋病、乙肝等传染病患者,应积极准备特别的诊疗间,铺用一次性治疗巾、防护套,医护人员应戴防护面罩,穿隔离衣。诊疗完毕,上述用品应及时集中销毁。u病史采集主诉家族史现病史既往史定义口腔修复科常见的主诉有:主观感受:疼痛,肿胀,出血 功能障碍:咀嚼,发音 影响美观主诉现病史一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因症状的部位、性质和程度、发展进程和曾经接受过的检查和治疗。既往史全身系统病史口腔专科

3、病史1 1、与口腔修复治疗计划相关全身系统疾病2 2、影响口腔支持组织、固位能力的疾病或身体状态3 3、了解患者传染性疾病史4 4、心理卫生状况以及精神疾病史系统病史系统病史 以往就诊史:如心血管疾病,药物过敏史、放射治疗史,免疫系统疾病等。全身疾病在口腔的表现:如糖尿病,妊娠期,绝经期,抗惊厥药物等。传染性疾病史:如乙肝、爱滋病,梅毒等。执业助理医师相关引起药物性牙龈增生的药物有:免疫抑制剂(环孢素)钙通道阻滞剂(硝苯地平,维拉帕米)抗癫痫药物(苯妥英钠)梅毒口腔表现:一期:口唇下疳二期:黏膜斑,皮肤玫瑰疹三期:橡胶肿(梅毒瘤)执业助理医师相关 患糖尿病的病人在施行口腔手术,应尽量少用含肾上

4、腺素的麻醉剂,因肾上腺素能使血糖升高、并使伤口局部缺血,引起感染。此外,注射胰岛素的病人拔牙时间应在两小时内完成,以防禁食时间过长,出现低血糖反应。三、口腔专科病史 牙周病史(periodontal history)periodontal history)修复治疗史(restoratory history)restoratory history)牙体牙髓病治疗史(endodontic history)endodontic history)正畸治疗史(orthodontic history)orthodontic history)口腔外科治疗史(oral surgical history)ora

5、l surgical history)X-X-线拍摄史(radiographic history)radiographic history)颞下颌关节病史(TMJDS history)(TMJDS history)家族史可对疾病的诊断、治疗方案的制定提供参考。如错 畸形,遗传性乳光牙本质,颅骨锁骨发育不良等疾病均与家族遗传有着紧密的联系。第二节 临床检查一、临床一般检查有序原则:先整体后局部,先外后 内,先上后下,先左后右,先一般厚特别。主要方法:视诊,探诊,触诊,叩诊(一)口腔外部检查1 1、颌面部检查 皮肤的颜色和营养状态。颌面部左右是否对称。颌面各部分之间的比例关系,面下1/31/3的高

6、度是否协调。三庭五眼 侧面轮廓外形是直面型、凸面型或者是凹面型 口唇的外形、笑线的高低,前牙与口唇、口角的关系。笑线:完美的笑線是露出8 81010顆。所谓的“美线”,是假如从 鼻尖、到嘴巴、到下巴,全 都在同一个平面上,这就是 医学上标准的美线。(一)口腔外部检查2 2、颞下颌关节检查 大小,对称性 疼痛 弹响 外耳道前壁检查执业医师相关颞下颌关节紊乱病的主要临床表现:疼痛,弹响,杂音,下颌运动异常可复性关节盘前移位弹响出现在:开口初,闭口末关节盘穿孔的主要临床表现:杂音3 3、下颌运动检查 开口度 开口型 侧方运动4 4、咀嚼肌的检查(扪诊)执业医师相关(1 1)轻度张口受限 上下切牙切缘

7、间仅可置二横指,2 2、0 02 2、5cm5cm、(2 2)中度张口受限 上下切牙切缘间仅可置一横指,1 1、0 02 2、0cm0cm、(3 3)重度张口受限 上下切牙切缘间距不足一横指,1 1、0cm0cm以内。(4 4)完全性张口受限 完全不能张口,也称牙关紧闭。(二)口腔内检查1 1、口腔一般情况(牙列缺损)0 0度:无软垢及牙结石。l l度;少许软垢或牙结石,但未超过牙面的l/3l/3。2 2度:有牙结石,未超过冠面的1/31/3,有少量的龈下结石。3 3度:牙结石不超过冠面的2/32/3,有较多的龈下结石。2 2、缺牙区情况(对合牙)3 3、牙列检查(牙体缺损,邻接点)4 4、牙

8、周检查(卫生,牙龈,牙周探诊,牙齿松动度)5 5、牙合关系检查(正中牙合位,息止颌间隙,牙合干扰)6 6、口腔黏膜及软组织检查 牙槽骨,黏膜,系带附着情况 舌体的形态,唾液的分泌量及粘稠度7 7、原有修复体检查二、X X线检查1.1.X X线牙片 个别牙的牙根的数目、形态、长度、龋坏、治疗情况、有无根折、牙周情况等2 2、X X线曲面体层片 全口牙列的病变情况、咬合关系、相邻组织关系等3 3、颞下颌关节X X线侧位片4 4、头颅定位片5 5、颞下颌关节系列断层摄影和CTCT扫描 影像学检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要的常规检查方法,能为临床检查提供十分有用的补充信息。二、影像学检查 CBCT

9、左侧颞下颌关节冠状位以红线为切面前后移位CBCT右侧颞下颌关节冠状位以红线为切面前后移位 模型检查能够弥补口腔内一般检查之不足,便于认真观察牙的位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及详细的关系等,必要时可将上下颌模型上在 架上进行研究,制定治疗计划和修复体设计等。三、模型检查四、咀嚼功能检查 口腔修复临床较常用功能检查方法:1 1、力检测2 2、咀嚼效能的检测3 3、下颌运动轨迹检查4 4、肌电图检查 第三节 治疗计划 充分了解患者要求 介绍所采纳修复体的特别性及预期效果 介绍修复采纳的材料、方法 介绍修复所需时间及复诊次数 特别要向患者讲清所需花费的费用 预后(prognosis)(prognos

10、is)是对疾病发展估计的一种估计,受全身和局部因素的影响。全身因素年龄局部因素免疫力耐受能力健康状况心理因素受力清洁能力卫生习惯预后 第四节 修复前准备与处理一、修复前口腔的一般处理1 1、处理急性症状2 2、保持良好的口腔卫生3 3、龋病的治疗4 4、牙周病治疗5 5、拆除不良修复体二、余留牙的保留与拔除 松动牙 残根 根分叉病变三、正畸治疗四、咬合调整与选磨五、口腔黏膜病的治疗(溃疡,白斑)六、修复前外科处理 牙槽嵴修整术 唇颊系带矫正术 骨棘、骨隆突修整术 牙槽嵴重建(加高)术 前庭沟加深术 瘢痕、软组织切除修整术部位记录法 恒牙:乳牙:注:缺失牙用“”表示 E D C B A A B

11、C D E E D C B A A B C D E 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8第五节 病历记录1 1、一般项目2 2、主诉3 3、现病史4 4、既往史5 5、家族史6 6、检查7 7、诊断8 8、治疗计划和修复设计9 9、治疗过程记录病历书写要求 1 1、主诉 是患者最明显、最痛苦的主观感受,也是患者就诊的主要原因。内容:部位症状发病时间 。记录应简明扼要,要控制的2020字内。2 2、现病史 (1)(1)疾病的发生情况:包括发病的时间、病因,症状的部位、性质和程度。(2)(2)疾病的发展过程。

12、(3)(3)曾作过哪些检查和治疗,效果如何。在现病史里写的是患者的症状。疾病导致主观上的异常感受称为症状 。做记录时主诉和现病史里一定不能部位记录法去描述某颗牙,在主诉里不能够出现医学术语,在现病史里出现医学术语(阵发性、自发性疼痛),),但不能有诊断名词(牙髓炎、叩痛)。3 3、既往史 重点询问与主诉有关的疾病。平素身体健康,否认重大疾病,严重过敏史,传染病史 4 4、家族史 询问家族中有无类似疾病的发生。诊断 以患者主诉为第一诊断 治疗计划 (1 1)主诉牙(病)的治疗计划。(2 2)非主诉牙(病)的治疗指导原则。治疗过程 医嘱 医生患者签名患者,女,5757岁主诉:上颌固定义齿修复2 2

13、年,松动2 2周现病史:2 2年前右上后牙缺失,并进行固定桥修复,2 2周前自觉固 定桥有松动感,且缺失牙邻牙偶有疼痛,咬合时疼痛加重,口腔异味较大检查:6 6 缺失,7 5 7 5 锤造固定桥修复,全冠固位体边缘不密合,探有龋坏物质,叩痛(+),),牙龈出血,龈袋2-3mm2-3mm,7 7 合面磨损穿孔,叩诊时固位体边缘有唾液溢出,余牙健,咬合关系正常诊断:1 1、上颌牙列缺损,2 2、不良修复体,3 3、龋齿治疗设计:1 1、首先拆除 7 5 7 5 锤造固定桥修复 2 2、7 5 7 5 基牙还需做牙髓活力检测的和X X线检查 3 3、(1 1)如7 5 7 5 牙髓活力正常,直截了当

14、进行龋洞充填治疗后作为基牙进行固定桥修复 (2 2)如7 5 7 5 存在牙髓病变,无根尖病变,则行牙髓治疗后作为基牙进行固定桥修复(3 3)如7 5 7 5 存在牙髓病变和根尖病变,则进行完善的根管治疗后作为基牙进行固定桥修复 医生签名:实习医生签名在后面,主管医生签前面,中间斜线分开。病历管理方法 门诊病历保存时间不得少于15年 住院病历保存时间不得少于30年处方管理方法 1、每张处方限于一个患者用药。2、西药,中成药能够分别开具处方,也能够开具一个处方,中药饮片应当单独开具处方。3、开具西药,中成药处方,每种药品另起一行,每张处方不得超过5种药品。4、空白处一斜线表明处方完毕。5、开具处

15、方当日有效,特别情况下需延长处方的,应注明有效期,最长不超过3天。6、处方用量一般不得超过7天,急诊处方一般不得超过3日用量,关于某些慢性疾病处方用量能够适当延长,但医师应当注明理由。7 7、处方由调剂药品的医疗机构妥善保存。普通处方,急诊处方,儿科处方保存期限为1 1年,医疗用毒性药品,第二类精神药品处方保存期限为2 2年,麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3 3年。医生与技工的交流 美国牙科协会(ADA)明确了修复过程中医技双方应遵守的职责和应达到的质量要求:医生:必须做到正确的牙体预备、提供清楚的模型、明确的义齿设计、准确的义齿颜色选择;技工:应该依照医生的要求制作义齿,在有冲突的情况下与医生进行交流,及时对义齿做出修改。1 1、修复前口腔一般处理不包括:A A 保证良好的口腔卫生B B 拆除不良修复体C C 牙齿的选磨D D 治疗和控制龋病E E 处理急性症状2 2、下列哪项不是合关系检查的内容:A A 上下颌中线是否一致B B 上下颌磨牙是否是中性关系C C 息止颌位的检查D D 牙列检查E E 合干扰检查3、临床上对预留呀的选磨有A 诊断性调合B 临床调合C 重度伸长牙的处理D 不均匀磨耗部分的选磨E 以上都对感谢您的聆听！