全科心电图分析与临床(印刷)课件.ppt

1、与临床诊断关系与临床诊断关系 复旦大学附属中山医院心电图室 李景霞第一节第一节 心电图与临床心电图与临床 摘录于中华医学会心电生理和起搏分会，摘录于中华医学会心电生理和起搏分会，中国医药生物技术协会心电学技术分会中国医药生物技术协会心电学技术分会2008年年1月月10日草拟的日草拟的心电图报告格式和诊断名词、心电图报告格式和诊断名词、术语规范化建议术语规范化建议（草案）（草案）第I类：单凭心电图特征就能明确的“心电图诊断名词”。如各类心律失常等。第II类：心电图缺乏特异性，不能明确为某一特定疾病，则采用真正的“描述性诊断名词”。如ST段抬高、压低，T波高尖、低平等。第III类：必须结合临床与心

2、电图特征方能给予诊断的心电图名词。如Brugada综合征、急性心肌梗死等。根据心电图特征对疾病诊断的准确程度不同，根据心电图特征对疾病诊断的准确程度不同，将心电图诊断名词分为将心电图诊断名词分为3 3类类一、阅读顺序（一）看激动起源 正常、异常（寻P波）（二）看节律允齐 有规律、无序（三）看频率快慢 快速、缓慢（四）看房室传导关系 有关、无关（P-R）（五）看室内传导关系 QRS形态及时间（六）看ST-T改变 ST抬高压低、T各种形态（七）看QRS除极与复极的总时间 QT间期第二节第二节 心电图阅读心电图阅读二、简单判断心电图导联安放准确性、综二、简单判断心电图导联安放准确性、综合电位的方向合

3、电位的方向（一）根据I导联各波的极性确认电极安放的准确性 正常心电图正常心电图左右手接错左右手接错 I导联P波及T波由直立转为倒置，为原来I导联的倒影。II与III导联、aVR与aVL导联互换。胸前导联图形未变。右位心右位心（二（二)QRS 综合电位的方位判断综合电位的方位判断1、左右、前后、上下的定位左右看I导联：R波为左，Q波与S波为右前后看V2导联：R波为前，Q波与S波为后上下看aVF导联：R波为下，Q波与S波为上（除（除aVR导联）导联）电轴右偏：I 导联rS1（90-180）III导联R/S1(-90 -180)IIII2 2、电轴的估算及意义、电轴的估算及意义意义：右心室肥大（结合

4、病史）意义：右心室肥大（结合病史）体型瘦长体型瘦长 垂位心脏垂位心脏电轴左偏：I 导联qR或R型，II III导联R/S12mm；avR5mm R/q1 3.电轴:右偏 90度，重者 110度。4.ST-T：右胸导联T波双相，倒置，S-T段压低（二）心室肥大（二）心室肥大 1 右心室肥大右心室肥大 以以V V1 1QRSQRS形态改变为主，电压仅作参考形态改变为主，电压仅作参考 诊断诊断1、心房颤动、心房颤动2、右心室肥大右心室肥大3、T波改变（波改变（V4-V6导联导联T波倒置波倒置1.5-3mm）特点：1、P波消失 2、QRS电轴右偏 3、V1导联呈QR型，V5-V6呈rS型 4、V1-V

5、6导联T波倒置特点：1、P波增高 2、QRS电轴右偏 3、V1导联呈Rs型，V5-V6呈rs型 诊断诊断1、窦性心律、窦性心律2、右心房肥大、右心房肥大3、右心室肥大、右心室肥大（二）心室肥大（二）心室肥大 2 左心室肥大左心室肥大 1.电压：RV5（or)V625mm,V115mm，RV5+SV140mm,（女35mm）RI15mm,RavL12mm RavF20mm，RI+SIII25mm2.电轴：不偏或左偏-30度3.QRS时限：0.10-0.11s，但不大于0.12s4.ST-T改变：以R波为主的导联T波低平，双相、倒置、ST段压低诊断：诊断：1、窦性心律、窦性心律2、左心室肥大（、左

6、心室肥大（RV5=37mm，SV1+RV5=55mm）诊断诊断1 1、窦性心律、窦性心律2 2、左心室肥大伴、左心室肥大伴ST-TST-T改变改变（RV5=32mmRV5=32mm，R R波为主导联波为主导联STST段呈段呈水平型压低水平型压低1-3mm1-3mm，伴，伴T T波倒置波倒置1.5-8mm1.5-8mm）（二）心室肥大（二）心室肥大 3 双心室肥大双心室肥大 1.正常心电图：二侧心室的综合向量互相抵消 2.表现左室肥大：右室肥大被掩盖 3.双室肥大图型：V1呈Rs，或R型；V5R25mm 双心室肥大双心室肥大（一）ST段改变 1 1、等电位线、等电位线2、心率快，T-P段不明显以

7、P-R段为基准。3、基线不稳，T-P段不明显时可以2个QRS波群起点的连线为等电位线，ST段的测量点为J点后60ms或80ms计（根据心率调整）。二、ST-T改变1、以T-P段为基准。（一）（一）STST段改变段改变 2 2、STST段抬高段抬高(1)正常人群：肢体导联 1mm V1-V3 3mm V4-V6 同导联R波的1/10。b、III导联的T波可以低平、双相、倒置，aVF导联可以低平，但不能倒置。c、V1-V2导联的T波如为直立，V3-V6导联T波必须直立；V1-V2导联T波如倒置，V3导联T波可低平，V4-V6导联的T波必须直立。（1）T波的形态不符合正常T波特点的均视为T波改变。（

8、2）T波改变最常见的原因植物神经紊乱、心肌梗死各期、心肌病、电解质紊乱、药物等。（3）T波改变一般只做描述性诊断，不作定性解释，但可提示诊断。（二）（二）T T波改变波改变 2 2、异常异常T T波波高血钾高血钾ST-T改变（改变（.)提示心尖肥厚型心肌病提示心尖肥厚型心肌病RV4R V5 三、三、心肌梗死心肌梗死 （一）（一）心肌梗死定位 根据ST段抬高及病理性Q波所在的导联定位（一）心肌梗死定位部位导联前间隔V1、V2前壁V3、V4侧壁V5、V6后壁V7、V8、V9V1、V2可有对应改变广泛前壁V1-V6下壁II、III、aVF1、常见心肌梗死的部位（一）心肌梗死定位定位 2、右心室心肌梗

9、塞：V1-V4R以ST段抬高为标准。在下壁心肌梗死时V1导联出现ST段抬高应加做右胸导联 注意：下壁心肌梗死应加做右胸及后壁导联3、心房梗死：在心室梗死的基础上，出现P-R段的抬高或降低；P波宽大畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。介入治疗干预后心肌梗死的心电图可表现为不典型，甚至为正常，心电图诊断应视心电图的实际表现书写（二）心肌梗死分期分期1、急性期：发病一个月内。期间可见心电图多种变化，如见ST段已下降，伴T波深倒置，可诊断为急性心肌梗急性心肌梗死演变期死演变期。2、亚急性期：发病一个月后至三个月内。3、陈旧性期：发病三个月后。4、提示室壁瘤形成：发病三个月后梗死部位的ST段仍抬高者，应提

10、示室壁瘤形成，但不要直接下诊断。超急性期：多为描述后提示诊断 （二）心肌梗死分期分期 超急性期心肌梗死 T波两肢对称，基底部变宽急性下壁及前侧壁心肌梗死急性下壁及前侧壁心肌梗死 II III aVF V3-V6 导联呈QR或QS，ST段抬高心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死 胸导联ST均压低（亚急性）前间隔、前壁心肌梗死（亚急性）前间隔、前壁心肌梗死 V1-V5导联呈QS，ST段抬高，伴T波倒置前侧壁心肌梗死 I aVL V3-V6导联呈QR及QS型 陈旧性下后壁心肌梗死陈旧性下后壁心肌梗死 II III aVF V6-V9导联呈Qr型，T波倒置异常异常Q Q波波1脑血管意外或感染性疾病可出现一

11、过性的病理性Q波2横位心：III可出现Q波，但II导无Q波，可用吸屏试验作鉴3心肌病4心室预激 5肺栓塞注意：诊断心梗时，一定要结合临床病史（三）心肌梗死鉴别诊断：肺栓塞肺栓塞心肌病 室间隔肥厚 V5、V6 Q波 R/4，0.04s,V1 R/S=1心室预激 II III aVF 出现向下的预激波 四、心律失常（一）激动起源异常 主动 各种早搏、心动过速、颤动扑动 被动 各种逸搏及逸搏节律（二）激动传导异常 1、生理性传导异常 干扰与脱节 2、病理性传导异常 窦房传导异常 房室传导异常 心室内传导异常 3、捷径传导 心室预激（一）窦性心律及窦性心律失常 正常窦性心律特点 1.P II导联直立，

12、avR导联倒置 2.PR间期0.12s，0.20s 3.PP互差0.16秒 4.频率60100次/分 窦性心动过缓 100bpm 窦性心律不齐 P-P互差0.16s 正常不同频率的窦性心律不同频率的窦性心律都属于正常范围的心率变化窦性暂停 出现长PP间期，且不是短PP间期倍数窦房传导阻滞窦房传导阻滞 II度I型：1 P-R固定 2 P-P逐渐缩短，至出现PP长问期 3 长P-P非短PP整倍数 4 周而复始 窦房传导阻滞窦房传导阻滞 II度II型 1 PR固定 2 PP固定，出现PP长间期 3 长PP是短PP整倍数（二）早搏 早搏的心电图特点早搏的心电图特点 配对周期：早搏与其前正常心搏的周期。

13、折返性早搏的配对周期基本相等，互差30s为持续室速为持续室速（三）异位性心动过速 3、非阵发性心动过速、非阵发性心动过速 加速性自主心律加速性自主心律 发生机理系自律性增高，多并发于心脏疾患心电图特点l无突发突止现象 l 室上性的 频率为 70130次分,l 室性的频率为60100次分l易产生干扰竞争现象 心室夺获3、非阵发性心动过速非阵发性心动过速 非阵发性房室连接处心动过速 箭头所指为窦性心律夺获心室II窦性心律60BPM异位心动过速110bpm加速性室性自主心律加速性室性自主心律*心室融合波心室融合波窦性心律不齐，频率71bpm异位心动过速，频率88bpm 根据临床及发生机理几种危害生命

14、的室速 无休止的无休止的VTVT 多见于严重左心功能不全多见于严重左心功能不全正常正常QTQT间期的尖端扭转型室速间期的尖端扭转型室速 存在房室阻滞存在房室阻滞 长长QTQT间期引起的室速间期引起的室速 双向性心动过速双向性心动过速 洋地黄中毒洋地黄中毒正常正常QRS正常正常QRS（四）扑动与颤动 1、心房扑动心房扑动心电图特点 1 P波消失，代之以大小，间距，形态一致的锯齿型“F”，F波之间无等电位线 2 频率250350次分 3 FR多呈 2:1-4:1下传 4 QRS呈室上性 心房扑动心房扑动2:1房室传导房室传导心房扑动呈心房扑动呈4:1房室传导房室传导心房扑动心房扑动F F与与R R

15、的关系的关系AFAF伴伴4:14:1房室传导房室传导 F-F F-F相等，相等，R-RR-R相等，相等，F-RF-R相等相等AFAF伴不规则房室传导伴不规则房室传导 F-F F-F相等，相等，R-RR-R不等不等，F-RF-R不等不等AFAF伴伴IIIIII AVB F-FAVB F-F相等，相等，R-RR-R相等，相等，F-RF-R不等不等心电图特点1 P波消失，代之大小间距形态不一的锯齿形“f”波2 RR间期绝对不等3 QRS呈室上型（四）扑动与颤动 2、心房颤动心房颤动心房颤动伴心房颤动伴R-R长周期长周期1.70s房颤伴室性早搏房颤伴室性早搏 相同配对，不同代偿间期相同配对，不同代偿间

16、期（四）扑动与颤动 3 3、心室扑动颤动、心室扑动颤动心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动室扑室扑室颤室颤房颤房颤（五）房室传导阻滞（五）房室传导阻滞心电图特点I度阻滞：P-R延长，无心室漏搏II度阻滞：有1次心室漏搏 I型：P-R间期逐渐延长 II型：P-R间期固定且正常高度阻滞：连续2次及以上心室漏搏，但必须排除房室干扰的因素III度阻滞：房室节律完全无关，房率2倍的室率，或室率0.20秒II。I 型AVB 文氏现象：（1）典型a.心房率固定b.PR间期逐搏延长，直至心室漏搏P-R间期恢复正常c.R-R间期逐搏缩短（P-R增量呈递减）d.长R-R间距短R-R间距的两倍e.RP与PR呈反比关系f

17、.周而复始（五）房室传导阻滞（五）房室传导阻滞 2、II。房室阻滞R-P与 P-R呈反比关系AA-VVP5P4P3P2P1R有效不应期相对不应期（五）房室传导阻滞（五）房室传导阻滞 2、II。房室阻滞（2）不典型文氏（90%）关键点：短R-R相等，但脱漏QRS后有长周期顿挫型顿挫型3 3：2 2文氏现象文氏现象 逸搏弥补长周期逸搏弥补长周期*II。II型AVB（五）房室传导阻滞（五）房室传导阻滞 2、II。房室阻滞 P-R间期固定，伴间歇性1次QRS波群脱漏 可能是I型，也可能是II型，只有在改变2:1的传导模式后才作分型诊断。但可根模式据P-R间期推测分型。lI 型AVBII 型AVBI 型

18、AVB.26.18 房室传导比在3:1以上者称之，但必须遵循：1、合适的心房率：130bpm；2、排除干扰、隐匿等因素引起的P波未下传3、逸搏频率2 2 倍倍P-PP-P周期周期房率房率96bpm 2:1传导频率传导频率48bpm 逸搏逸搏36bpm（逸搏频率（逸搏频率 2:1传导频率高度AVB：逸搏频率 2:12:1传导频率）传导频率）*心电图特点（窦性）：（1）P-P固定，R-R固定，P波频率 R 波频率（2）P-R无关（3）R波可为室上性，亦可为室性（五）房室传导阻滞（五）房室传导阻滞 4 4、III。房室阻滞 心房率2倍的逸搏频率 逸搏频率 45bpm 注意与阻滞+干扰的鉴别 长程心电

19、图诊断价值大 IIIIII。房室传导阻滞，室性逸搏心律房室传导阻滞，室性逸搏心律III。房室传导阻滞，室性逸搏心律心房率心房率94bpm逸搏频率逸搏频率41bpm（房率（房率2倍室率）倍室率）IIIIII。房室传导阻滞，交界性逸搏心律房室传导阻滞，交界性逸搏心律心房率心房率75bpm逸搏频率逸搏频率40bpm（房率（房率2倍室率倍室率,但室率但室率 45bpm）心房率心房率=120BPM 心房颤动伴心房颤动伴IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 R-R R-R间期绝对允齐间期绝对允齐1、是束支及分支阻滞的总称，包括不定性的室内阻滞2、阻滞程度分型I。阻滞：可表现I。AVB或为不全性阻滞II

20、。阻滞：I型：QRS由正常滞演变成完全阻滞 II型：间歇出现1次室内阻滞高度：间歇性室内阻滞III。：完全性室内阻滞（六）室内阻滞（六）室内阻滞 （六）室内阻滞（六）室内阻滞 1、左束支阻滞心电图特点：（1）QRS形态：V1 V2呈QS型或rS型，I V5 V6呈R型，R粗钝，有切迹，无S波（2）QRS时限：0.12s（3）电轴：有左偏趋势（4）ST-T：继发改变，与QRS主波方相反，主要见于 V5 V6。完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞 V5-6 心电图特点（1）QRS形态：V1呈R型，或rsR型，R粗钝，有切迹，I II avL V5 V6S波粗钝，

21、avR R波增宽（2）QRS时限：0.12s为完全性，0.12s为不完全性（3）电轴：有右偏趋势，但不一定（4）ST-T：V1V2有继发改变，T波倒置（六）室内阻滞（六）室内阻滞 2、右束支阻滞右束支阻滞右束支阻滞右束支阻滞合并前间隔心肌梗死右束支阻滞合并前间隔心肌梗死心电图特点（1）QRS形态：I aVL呈qR型，aVLRIR，同时aVRR；II III aVF呈rS型，IIISIIS（2）电 轴：左偏，-45-90。（3）QRS时限：正常（六）室内阻滞（六）室内阻滞 3、左前分支、左前分支阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞 引起逸搏的原因有：1.各种缓慢的窦性心律失常；2.除I。外的所有房室传导

22、阻滞；3.早搏或各种心动过速、颤动、扑动后。（七）逸搏（七）逸搏 被动心律被动心律 逸搏的心电图特点逸搏的心电图特点 节律缓慢而相对稳定 根据节律起源可分为房性、交接性、室性 窦性心动过缓伴不齐时出现的逸搏窦性心动过缓伴不齐时出现的逸搏房性早搏后出现的逸搏窦性心律窦性心律IIII。IIII型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞房性逸搏房性逸搏（八）捷径传导 心室预激 1、心电图诊断不写综合征 2、是引起折返性心动过速的电生理基础 3、常常伴有心房颤动 4、全旁道下传时与室性心律无法鉴别 1、QRS波属于心室融合波（全旁道下传属于纯心室波），易与舒张晚期室早相混2、QRS起始部有缓慢除极的“”波，其方向与旁道位置有关3、P-R间期与QRS波群的宽度呈反比，P-R短QRS宽，P-R长QRS窄。（八）捷径传导 心室预激心电图表现A A 型预激型预激 胸前导联胸前导联“”波均波均向上向上B B型预激型预激“”“”波波V V1 1向下，向下，V V5 5向上向上（八）捷径传导（八）捷径传导 心室预激诊断注意点心室预激诊断注意点 1、心室预激和右束支阻滞同时存在 QRS起始为预激，终末为右束支阻滞 2 2、心房颤动合并预激误认为室速、心房颤动合并预激误认为室速 注意宽注意宽QRSQRS绝对不齐绝对不齐